Utvidet utredning forslås gjennomført i spesialisthelsetjenesten når basal utredning ikke har vært tilstrekkelig for å stille diagnose ved mistanke om demens

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

Bruk av kliniske prediksjonsregler ved henvisning til CT/MR

Utfall

Identifisering av potensielt reversible intracerebrale årsaker til demens

Forskningsspørsmål

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av å anvende kliniske prediksjonsregler ved strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) for å identifisere potensielt reversible årsaker til demens?

Kliniske prediksjonsregler anvendes for å identifisere pasienter som i utgangspunktet vurderes å ha særlig risiko for å ha reversibel cerebral demens (slik som tumor, subduralt hematom, normaltrykkshydrocephalus), som nødvendiggjør strukturell bildeundersøkelse. Begrensning av CT/MR-undersøkelse til kun å gjelde for personer som vurderes å være i spesiell risiko for reversibel demens fremfor å henvise alle pasienter med mistanke om demens, er et alternativ som ikke bare er ressursbesparende, men som kan bidra til mindre belastning for mange pasienter ved at de unngår unødvendige undersøkelser.

Kunnskapsgrunnlag

Kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for utvikling av anbefalinger om bruk av strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) i utredning av demens er basert på en kunnskapsoppsummering av Health Quality Ontario (HQO), Canada fra 2014 Rapporten har en evidensbasert tilnærming og anvender GRADE-metodikk for vurdering av kunnskapsgrunnlaget.

HQO-rapporten inkluderer en systematisk oversikt som har studert den diagnostiske nøyaktigheten av seks sett av kliniske prediksjonsregler ved strukturell bildeundersøkelse, for å identifisere potensielt reversible årsaker til demens (Gifford et al. 2000) og som omfatter elleve enkeltstudier (n = 2724). I tillegg er en ytterligere primærstudie (Sitoh et al. 2006) inkludert, som retrospektivt har studert den diagnostiske nøyaktigheten av å bruke de samme sett av prediksjonsregler på en forsøksgruppe bestående av 210 polikliniske pasienter ved en hukommelsesklinikk. De seks ulike settene av kliniske predikasjonsreglene anvender kliniske og demografiske variabler, varierende fra kun 3 opp til 11 variabler.

Evidenskvalitet

Svært lav på grunn av studiedesign (12 prospektive, 6 retrospektive, 12 case-control studier), pasientseleksjonsbias i 61% av studiene, inkorporasjonsbias i 61% av ikke-autopsi studiene (resultat av bildeundersøkelse inngår i referansestandard), usikkerhet om overførbarhet da kun studier frem til år 2000 er inkluderte.

Resultater

Den rapporterte forekomsten av potensielt reversible årsaker til demens varierte fra 0 % til 10,4 % i de ulike primærstudiene. Diagnostisk nøyaktighet for å identifisere potensiell reversibel patologi varierte i stor grad mellom studiene. Sensitivitet ble rapportert fra så lavt som 12,5 % og opp til 100 % og spesifisitet fra 37,2 % til 85,7 %. På grunn av høy heterogenitet i resultater i enkeltstudiene ble det ikke gjennomført meta-analyser.

Forfatterne estimerte antall tilfeller av potensiell reversibel demens som vil bli oversett ved å anvende de ulike prediksjonsreglene i en hypotetisk kohort på 1000 pasienter med demens. Reglene til Dietch og Canadian Consensus Conference on the Assessment of Dementia (CCC) kom best ut i denne analysen, men er også de to regelsettene som har høyest antall variabler (henholdsvis 11 og 10).

Med en forekomst av potensiell reversibel demens på 1 % ville Dietch-reglene ha oversett 1 (av 1000) pasienter med potensiell reversibel demens mens CCC-reglene ville ha oversett 2 (av 1000) pasienter. Med en forekomst av potensiell reversibel demens på henholdsvis 5 %, 10 % og 15 % ville antall oversette tilfeller øke til 6, 13 og 19 pasienter med reglene til Dietch, og tilsvarende til 8, 17 og 25 tilfeller med CCC-reglene.

Prediksjonsreglene til Dietch og CCC gir altså det laveste antallet falske negative pasienter, men krever også at en høyere andel av pasientene må gjennomgå CT- eller MR-undersøkels (Dietch 63 %, CCC 58 %) sammenlignet med de øvrige prediksjonsreglene (AAN 37 %, Larson Low-Risk 36 %, Larson High-risk 24 %, Bradshaw 21 %).

Konklusjon

Forskningsdokumentasjonen indikerer at bruk av kliniske prediksjonsregler ikke er en tilstrekkelig nøyaktig metode til å predikere potensielt reversible intracerebrale abnormaliteter ved CT- eller MR-undersøkelse.

Se resultattabell (PDF)

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

Strukturell bildeundersøkelse (CT/MR)

Komparator

Ingen

Utfall

Forekomst av potensiell reversibel intracerebral demens

Forskningsspørsmål

Hva er forekomsten av potensiell reversibel intracerebral demens og hva er forekomsten av potensiell reversibel intracerebral demens som faktisk reverserer, helt eller delvis?

Kunnskapsgrunnlag

Kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for utvikling av anbefalinger om bruk av strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) i utredning av demens er basert på en kunnskapsoppsummering av Health Quality Ontario (HQO), Canada fra. Rapporten har en evidensbasert tilnærming og anvender GRADE-metodikk for vurdering av kunnskapsgrunnlaget.

HQO-rapporten inkluderer en meta-analyse (Clarfield 2003) hvor det er undersøkt forekomsten av demens med potensiell reversibel etiologi. Meta-analysen omfatter 39 studier fra 17 ulike nasjoner publiserte mellom 1987 og 2001. Den inkluderer totalt 7042 pasienter hvorav 5620 pasienter oppfylte kriteriene for demens. Gjennomsnittsalder på pasientene var 74,4 år, 58 % var kvinner. Majoriteten av pasientene ble rekrutterte poliklinisk (54 % av inkluderte studier) eller i «community-based settings» (31 %) mens resterende var inneliggende sykehuspasienter, ingen pasienter var fra sykehjem.

Evidenskvalitet

Svært lav på grunn av risiko for bias samt inkonsistens i rapporterte resultater. Analysen omfatter observasjonsstudier; kun 33 av 39 studier (85%) rapporterer forekomst av potensiell reversibel demens; kun 23 studier (58%) har fulgt pasientene longitudinelt og undersøkt hvorvidt demenstilstanden faktisk reverserte (helt eller delvis). Forekomst av reversibel demens i inkluderte studier varierer fra 0 til 18%.

Resultater

De hyppigst rapporterte årsakene til demens var Alzheimers sykdom (56,3 %) og vaskulær demens (20,3 %). Demens med potensiell reversibel etiologi utgjorde totalt 9 % av tilfellene, og inkluderte depresjon, metabolske tilstander, infeksjoner, intracerebrale etiologier, legemiddeleffekter med mer. Intracerebrale etiologier med krav til bildeundersøkelse (CT/MR) utgjorde 2,2 % (tumor 0,9 %, normaltrykkshydrocephalus 1,0 % og subduralt hematom 0,3 %). Forekomst av demens som faktisk reverserte var 0,6 % (95% KI 0,33-0,87), hvorav 0,3 % utgjorde full remisjon og 0,3 % delvis. Det fremkommer ikke hvilke typer demens som faktisk reverserte. Prognostiske faktorer for full eller delvis remisjon beskrives å være: alder (yngre), varighet av symptomer (kort) og alvorlighetsgrad av symptomer (mild).

Konklusjon

Med unntak av demens relatert til vaskulær etiologi, er forekomsten av potensiell reversibel demens under 10 %, hvorav demens med reversibel intracerebral etiologi utgjør omkring 2 %. Forekomsten av potensiell reversibel demens som faktisk reverserer, er lavere enn 1%. Svært lav kvalitet på dokumentasjonen bidrar til at estimatene er usikre.

Se resultattabell (PDF)

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

EEG-undersøkelse

Utfall

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på en review-artikkel (Jelic & Kowalski, 2009) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av EEG (hvile) ved demenssykdom (Alzheimers demens, frontotemporal demens, demens med lewylegemer, vaskulær demens og Creutzfeldt-Jakobs sykdom) samt mild kognitiv svikt. Den omfatter totalt 46 studier hvorav 34 (74 %) var kasus-kontroll studier og 12 studier (26 %) var prospektive studier.

Senere er det tilkommet enkeltstudier som indikerer at EEG kan være et egnet diagnostisk hjelpemiddel i utredning av demens med lewylegemer, og spesielt for å differensiere mellom demens med lewylegemer og Alzheimers demens (Engedal et al., 2015; Lee et al., 2015; Colloby et al., 2016)

Evidenskvalitet

Svært lav kvalitet, blant annet på grunn av høy forekomst av kasus-kontroll-studier, små pasientgrupper i enkeltstudiene, samt høy forekomst av pasienter med moderat-alvorlig grad av demens.

Resultater

Forfatterne av oversiktsartikkelen (Jelic & Kowalski, 2009) finner at det ikke er noen konsensus på spesifikke mål og hvilke grenseverdier som skal anvendes i tolkning av resultater av EEG brukt i diagnostisering av mild kognitiv svikt og demenssykdommer. Forfatterne finner høy diagnostisk nøyaktighet av EEG i majoriteten av enkeltstudiene, men dette tilskriver de den svært lave evidenskvaliteten, blant annet knyttet til metodisk tilnærming (kasus-kontroll studier), samt utvelgelsen av pasienter med moderat-alvorlig grad av demens.

De tre aktuelle enkeltstudiene (Engedal et al., 2015; Lee et al., 2015; Colloby et al., 2016) studerer nøyaktigheten av EEG for å differensiere mellom pasienter med Alzheimers demens og demens med lewylegemer/demens ved Parkinsons sykdom, og rapporterer sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 85 /87, 79/76 og 76/77 prosent.

Arbeidsgruppens vurdering/konklusjon

Den tilgjengelige forskningsdokumentasjonen er av svært lav kvalitet, men kan muligens indikere at EEG-undersøkelse kan benyttes som et utredningsverktøy ved mistanke om demens med lewylegemer og/eller demens ved Parkinsons sykdom, hvilket også er i henhold til kliniske erfaringer i arbeidsgruppen.

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

Spinalvæskeundersøkelse

Utfall

Forskningsspørsmål 1

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å identifisere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom?

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske Cochrane-oversiktsartikler (Ritchie et al., 2014; Ritchie et al., 2017) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å avdekke hvilke personer med mild kognitiv svikt som i løpet av en gitt tidsperiode vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom. Ritchie et al. (2014) undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid beta 42 (abeta 42), mens Ritchie et al. (2017), undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av tau biomarkører (t-tau og p-tau) samt t-tau eller p-tau/abeta ratio.

Evidenskvalitet

Vurdert i henhold til GRADE er kvaliteten på de inkluderte studiene i begge artiklene av svært lav/lav kvalitet, primært på grunn av usikkerhet/risiko for systematiske feil, ulik anvendelse av terskelnivåer samt stor variasjon i resultatene som rapporteres.

Oppsummering av oversiktsartikkel om den diagnostiske nøyaktigheten av abeta 42 (Ritchie et al. 2014)

a) Konvertering fra MCI til Alzheimers demens

Evidensgrunnlaget omfatter fjorten studier med totalt 1349 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 436 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 36 % og 100 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 29 % og 91%. HSROC-analyse viste at ved en gitt spesifisitet på 64 % (median) kan det forventes en sensitivitet på 81 % (95 % CI 72 % til 87 %). Dette tilsvarer LR+ 2,22 (95 % KI 2,0 til 2,47) og LR- 0,31 (95 % KI 0,21 til 0,48). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i diagnostisk nøyaktighet mellom studier som anvendte predefinerte cut-off verdier (n=6) og studier som bestemte cuf-off verdier ved oppfølging (n=8).

b) Konvertering fra MCI til demens (alle typer)

Evidensgrunnlaget omfatter fire studier med totalt 464 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 188 personer utviklet demens (Alzheimers demens og andre demenssykdommer). Grenseverdiene som ble anvendt i studiene varierte mellom 209 mg/ml og 512 mg/ml. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 56 % og 75 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 47 % og 76 %. HSROC-analyse viste at ved en gitt spesifisitet på 75 % (median) kan det forventes en sensitivitet på 63 % (95 % KI 22 % til 91 %). Dette tilsvarer LR+ 2,51 (95 % KI 1,3 til 4,86) og LR- 0,50 (95 % KI 0,16 til 1,51).

Tre studier (n=385) evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten av abeta 42 for konvertering fra MCI til andre typer demens enn Alzheimers demens. Sensitivitet varierte mellom 8 % og 63 % mens spesifisitet varierte mellom 35 % og 67 % i de tre inkluderte studiene.

Konklusjon abeta 42

Forfatterne konkluderer med at den diagnostiske nytten av abeta 42 er liten som enkeltstående undersøkelse for å predikere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil konvertere til Alzheimers demens eller andre demenssykdommer.

Oppsummering av oversiktsartikkel om den diagnostiske nøyaktigheten av tau biomarkører samt ratio t-tau eller p-tau/abeta 42 (Ritchie et al. 2017)

a) Konvertering fra MCI til Alzheimers demens

Diagnostisk nøyaktighet t-tau: Evidensgrunnlaget omfatter syv studier med totalt 709 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 291 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 51 % og 90 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 48 % og 88 %. HSROC-analyse viste at ved median spesifisitet 72 % kan det forventes en sensitivitet på 75 % (95 % CI 67 % til 85 %). Dette tilsvarer LR+ 2,72 (95 % KI 2,43 til 3,04) og LR- 0,32 (95 % KI 0,22 til 0,47).

Diagnostisk nøyaktighet p-tau: Evidensgrunnlaget omfatter seks studier med totalt 492 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 164 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 40 % og 100 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 22 % og 86 %. HSROC-analyse viste at ved median spesifisitet 47,5 % kan det forventes en sensitivitet på 81 % (95 % CI 64 % til 91 %). Dette tilsvarer LR+ 1,55 (95 % KI 1,31 til 1,84) og LR- 0,39 (95 % KI 0,19 til 0,82).

Diagnostisk nøyaktighet p-tau/abeta-ratio: Evidensgrunnlaget omfatter fem studier med totalt 433 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 140 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 80 % og 96 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 33 % og 95 %. Det ble ikke gjennomført meta-analyse på grunn av få og små studier.

Kun en studie rapporterte den diagnostiske nøyaktigheten av CSF t-tau/abeta ratio.

b) Konvertering fra MCI til demens (alle typer)

Ingen relevante studier ble funnet.

Konklusjon tau biomarkører

Forfatterne konkluderer med at tau-biomarkører trolig har begrenset klinisk nytte som enkeltstående undersøkelse for å predikere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom. Resultatene indikerer at en negativ test hos personer med mild kognitiv svikt med høy sannsynlighet predikerer at personen ikke vil utvikle Alzheimers demens, mens et positivt testresultat ikke er en tilstrekkelig nøyaktig indikator til å predikere om en person med mild kognitiv svikt vil utvikle Alzheimers demens eller ikke.

Forskningsspørsmål 2

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å differensiere mellom ulike demenssykdommer?

Det er søkt, men ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av spinavæskeundersøkelse for å differensiere mellom ulike demenssykdommer.

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

SPECT-undersøkelse

Utfall

Forskningsspørsmål

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT ved utredning av:
•   Alzheimers demens
•   Vaskulær demens
•   Demens med lewylegemer
•   Frontotemporal demens

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske oversiktsartikler (Archer et al., 2013; Yeo et al., 2013) . Yeo et al. (2013) undersøker den diagnostiske nytten av SPECT for å differensiere Alzheimers demens fra andre vanlige demenssykdomer samt fra normale kontrollpersoner. I en Cochrane systematisk oversiktsartikkel av Archer et al. (2013) [13], undersøkes den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere frontotemporal demens. Det er søkt, men ikke funnet relevante oversiktsartikler som studerer den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT ved vaskulær demens og heller ikke ved demens med lewylegemer.

Evidenskvalitet

Primært kasus-kontroll-studier, ulike kriterier for å måle hypoperfusjon i studiene og høy grad av heterogenitet i resultatene som rapporteres, tilsier at evidensen er av svært lav kvalitet i henhold til GRADE. Det gjelder både for evidensen på SPECT i utredning av Alzheimers demens og frontotemporal demens. Det savnes prospektive kohortstuder av god kvalitet.

Resultater

Diagnostisk nøyaktighet av SPECT ved Alzheimers demens

I den systematiske oversiktsartikkelen til Yeo et al. (2013) undersøkes den diagnostiske nytten av de to vanligste markørene 99mTC-hexamethylpropyleneamine (99Tc-HMPAO) og 99mTc-ECD for å differensiere Alzheimers demens fra andre demenssykdommer, inklusive frontotemporal demens, vaskulær demens og demens med lewylegemer samt fra normale kontrollpersoner. Det ble gjort et litteratursøk for perioden januar 1985 til juni 2012. Av totalt 755 studier ble 49 studier inkluderte i oversikten, totalt 3362 forsøkspersoner.

Oppsummert viser resultatene fra den systematiske oversikten:

Alzheimers demens versus frontotemporal demens: Sensitiviteten (det vil si den andelen med sykdommen som SPECT identifiserte korrekt) varierte mellom 45–95 % og spesifisiteten (det vil si den andelen uten sykdom som SPECT identifiserte korrekt) mellom 67–100 % da CBF-SPECT ble anvendt for å bekrefte Alzheimers demens hos personer med klinisk diagnostisert Alzheimers demens eller frontotemporal demens (basert på 13 studier).
Alzheimers demens versus vaskulær demens: Sensitiviteten varierte mellom 55–92 % og spesifisiteten mellom 38–88 % da CBF-SPECT ble anvendt for å bekrefte Alzheimers demens hos personer med klinisk diagnostisert Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 18 studier).
Alzheimers demens versus demens med lewylegemer: Sensitiviteten varierte mellom 64–83 % och spesifisiteten mellom 65–90 % når CBF-SPECT anvendes for diagnostikk av Alzheimers demens hos personer med Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 5 studier).Alzheimers demens versus normal kontroll: Sensitiviteten varierte mellom 43–100 prosent og spesifisiteten mellom 65–100 prosent når CBF-SPECT anvendes for diagnostikk av Alzheimers demens hos personer med Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 18 studier).

Diagnostisk nøyaktighet av SPECT ved frontotemporal demens

I en Cochrane systematisk oversiktsartikkel av Archer et al. (2013) undersøkes den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere frontotemporal demens hos pasienter henvist til sekundær og tertiær helsetjeneste med mistanke om demens, samt for å kunne differensiere frontotemporal demens fra andre demenssykdommer. Det ble gjort litteratursøk i relevante databaser frem til juni 2013. Oversikten omfatter elleve studier med totalt 1117 pasienter.

Oppsummert viser resultatene fra den systematiske oversikten:

Frontotemporal demens versus ingen frontotemporal demens, ved CBF-SPECT med single headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 36–40 % og spesifisiteten mellom 92–95 % når undersøkelsen anvendes for diagnostikk av frontotemporal demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 2 studier).
Frontotemporal demens versus ingen frontotemporal demens, ved CBF-SPECT med multiple headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 73–100 % og spesifisiteten mellom 80–100 % når undersøkelsen anvendes for diagnostikk av frontotemporal demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 3 studier).
Frontotemporal demens versus Alzheimers demens, ved CBF-SPECT med single headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 40–97 % og spesifisiteten mellom 61–97 % når undersøkelsen anvendes for differensialdiagnostikk av frontotemporal demens versus Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 3 studier).
Frontotemporal demens versus Alzheimers demens, ved CBF-SPPECT med multiple headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 52–100 % og spesifisiteten mellom 41–100 % når undersøkelsen anvendes for differensialdiagnostikk av frontotemporal demens vs Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 8 studier).

Arbeidsgruppens vurdering og konklusjon

Den aktuelle forskningsdokumentasjonen viser at den diagnostiske treffsikkerheten varierer i vesentlig grad når SPECT anvendes for å diagnostisere Alzheimers demens, og det samme gjelder for frontotemporal demens. Det savnes relevant forskningsdokumentasjon som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere andre demenssykdommer. Samlet oppfattes den kliniske nytten av SPECT-undersøkelsen å være usikker for utredning/diagnostikk ved mistanke om demens, og foreslås derfor ikke anvendt.

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

Amyloid-PET-undersøkelse

Utfall

Forskningsspørsmål 1

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å identifisere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle demenssykdom?

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk Cochrane-oversiktsartikkel (Zhang et al., 2014) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET (11C-Pittsburgh compound B-undersøkelse,11C-PiB-PET) for å avdekke hvilke personer med mild kognitiv svikt som i løpet av en gitt tidsperiode vil utvikle demenssykdom. Artikkelen omfatter ni studier (n=274).

Resultater

Av totalt 274 personer med mild kognitiv svikt, utviklet 112 personer Alzheimers demens gjennom oppfølgingsperioden. Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene varierte fra 19-33 måneder. Sensitiviteten varierte mellom 83 % og 100 % i de ulike studiene, mens spesifisiteten varierte mellom 46 % og 88 %. Fordi studiene varierte med hensyn til hvordan amyloidmålingene ble utført samt heterogenitet i resultatene ble det ikke gjort meta-analyser i artikkelen. Imidlertid ble total sensitivitet estimert til 96 % (95 % KI 87-99 %) ved median spesifisitet på 58 %.

Gitt en konverteringsrate fra mild kognitiv svikt til Alzheimers demens på 34 % innebærer dette at av 100 amyloid-undersøkelser vil en person med negativt måleresultat utvikle Alzheimers demens mens 28 personer med et positivt måleresultat ikke vil utvikle Alzheimers demens i løpet av oppfølgingsperioden.

Evidenskvalitet

Svært lav kvalitet, på grunn av usikkerhet/risiko for systematiske feil, variasjon i hvordan amyloid-målingene ble utført og anvendelse av terskelnivåer samt stor variasjon i resultatene som rapporteres.

Forskningsspørsmål 2

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å differensiere mellom ulike demenssykdommer?

Det er søkt, men ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å differensiere mellom ulike demenssykdommer.

Arbeidsgruppens konklusjon

Samlet vurderes at det tilgjengelige forskningsgrunnlaget er utilstrekkelig for å anbefale amyloid-PET som del av utredningen ved mistanke om demenssykdom.

Populasjon

Personer med mistanke om demens med lewylegemer

Intervensjon

DATscan

Utfall

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk Cochrane-oversiktsartikkel (McCleery et al., 2015) som har som målsetninger:

Undersøke den diagnostiske nøyaktigheten av DATscan for å diagnostisere demens med lewylegemer hos personer med mistanke om demens
Undersøke den diagnostiske nøyaktigheten av DATscan for å diagnostisere demens med lewylegemer hos personer med mistanke om demens med lewylegemer på basis av klinisk undersøkelse.

Det ble søkt etter relevante primærstudier hvor bildediagnostikk av dopamintransportsystemet (DAT) med SPECT eller PET for diagnostikk av demens med lewylegemer er studert. Kun en primærstudie ble inkludert. I denne er det studert diagnostisk nøyaktighet av DAT-SPECT med biomarkøren 123I-FP-CIT hos 22 pasienter med klinisk diagnostisert demenssykdom av moderat grad, enten Alzheimers demens eller demens med lewylegemer. Referansestandard var nevropatologisk diagnose ved autopsi.

Evidenskvalitet

Kun en inkludert kasus-kontroll studie med få forsøkspersoner bidrar til at evidenskvaliten vurderes som svært lav i henhold til GRADE.

Resultater - oppsummert, basert på en enkelt primærstudie

Demens med lewylegemer, ved undersøkelse av personer som oppfyller kliniske kriterier på Alzheimers demens, demens med lewylegemer eller begge sykdommer: Sensitiviteten for diagnostisering av demens med lewylegemer var 100 % og spesifisiteten var 92 % da bilder fra DATscan ble analysert semikvantitativt. Sensitiviteten var 86 % og spesifisiteten 83 % da bilder fra DATscan ble analysert visuelt.
Demens med lewylegemer, ved undersøkelse av personer som oppfyller kliniske kriterier på demens med lewylegemer: Sensitiviteten for diagnostikk av demens med lewylegemer var 100 % og spesifisiteten var 100 % da bilder fra DATscan ble analysert semikvantitativt. Sensitiviteten var 83 % og spesifisiteten 71 % da bilder fra DATscan ble analysert visuelt.

Arbeidsgruppens konklusjon

Den aktuelle forskningsdokumentasjonen er svært begrenset, men sammenfaller med arbeidsgruppens kliniske erfaring, og peker i retning av at DATscan kan benyttes som del i en utvidet demensutredning der det foreligger mistanke om demens med lewylegemer. Semikvantitativ analyse er muligens å foretrekke fremfor visuell analyse.

Populasjon

Personer med mistanke om demens

Intervensjon

FDG-PET

Komparator

Klinisk demensdiagnose

Utfall

Forskningsspørsmål

Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av funksjonell hjerneavbilding med funksjonell positronemisjonstomografi etter tilførsel av fluorodeoxyglukos (FDG-PET) for måling av regional glukosemetabolisme hos personer med uavklart spesifikk diagnose etter basal utredning for differensialdiagnostikk av:

Alzheimers demens
Vaskulær demens
Blandet demens
Frontotemporal demens
Demens med lewylegemer

Evidensgrunnlag

Evidensgrunnlaget er basert på en kunnskapsoppsummering fra SBU som ble utviklet for den svenske demensretningslinjen (2017). Litteratursøk omfatter systematiske oversikter og primærstudier fra 2005 og frem til november 2015. Det ble ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler, men tre primærstudier er inkluderte i kunnskapsoppsummeringen. I studiene er det undersøkt den diagnostiske nøyaktigheten av FDG-PET for Alzheimers demens (Döbert et al.,2005; Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014, frontotemporal demens (Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014), primær progressiv afasi (Panegyres et al., 2009), demens med lewylegemer (Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014) samt blandet demens (Döbert et al.,2005).

Det ble ikke funnet relevant evidensgrunnlag for diagnostisk nøyaktighet av FDG-PET for vaskulær demens.

Evidenskvalitet

Risiko for bias er vurdert som middels høy i studiene. I alle tre studiene kan tolkningen av resultatene fra FDG-PET-undersøkelsen ha blitt påvirket av at bedømmeren trolig har hatt begrenset tilgang til relevante data om pasientene sammenlignet med om undersøkelsen var blitt utført som en del av en klinisk utredning. I to av studiene er det uklart om den kliniske diagnosen ble stilt helt uten kjennskap til resultatene av FDG-PET-undersøkelsen (Döbert et al.,2005; Tripathi et al., 2014) og i en studie er prosedyren for rekruttering av forsøkspersoner utydelig beskrevet (Döbert et al.,2005)

Beskrivelse av primærstudiene

Alle de tre inkluderte studiene har en prospektiv kohortdesign. Döbert et al. (2005), en tysk studie, undersøkte diagnostisk nøyaktighet av FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens, vaskulær demens og blandet demens i en forsøksgruppe bestående av 24 pasienter med mistanke om begynnende demens. Pasientene ble rekruttert til studien i perioden 2001- 2002 etter å ha blitt henvist til spesialisthelsetjenesten på grunn av kognitive vansker. Resultater av FDG-PET-undersøkelsen ble sammenlignet med den kliniske diagnosen basert på National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke–Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ARDRA). Den endelige kliniske diagnosen ble stilt etter i gjennomsnitt 16 måneders oppfølgingstid.

Panegyres et al. (2009), en australsk studie, undersøkte FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens i en konsekutiv kohort av 102 pasenter som i perioden 1998–2006 ble henvist til en nevrologisk klinikk med spesialister på tidlig demensutredning. Også resultater for diagnostikk av frontotemporal demens, demens med lewylegemer, primær progressiv afasi og depresjon rapporteres i studien. Resultatene av FDG-PET for de aktuelle demensdiagnosene ble sammenlignet med en klinisk diagnose basert på McKhan et al. (1984) (IBID) og DSM-IV for Alzheimers demens, Neary et al. (1998) (IBID) for frontotemporal demens, Mesulam (2003, 2007) (IBID) for primær progressiv afasi og McKeith et al. (1996) (IBID) for demens med lewylegemer. Den gjennomsnittlige oppfølgingstiden for verifisering av den kliniske diagnosen var ca. 5 år.

Tripathi et al. (2014), en indisk studie, undersøkte FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens i en konsekutiv kohort av 124 pasienter med demens, rekrutterte til studien i perioden 2008-2011, ved en nevrologisk klinikk. Også resultater for diagnostikk av frontotemporal demens, demens med lewylegemer, vaskulær demens og blandet demens rapporteres i studien. Resultatene av FDG-PET for de aktuelle demenssykdommene ble sammenlignet med en klinisk diagnose basert på NINCDS-ADRDA for Alzheimers demens, Lund-Manchester-kriterier for frontotemporal demens, National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) for vaskulær demens samt McKeith-kriteriene for demens med lewylegemer. Pasientene ble fulgt i 18 måneder innen den endelige kliniske diagnosen ble fastsatt.

Konklusjon

Kvaliteten på evidensgrunnlaget vurderes som akseptabel for å ta stilling til den diagnostiske nøyaktigheten av funksjonell hjerneundersøkelse med FDG-PET for å diagnostisere Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom. Vurderingen er basert på to studier av tilstrekkelig kvalitet og størrelse som viser høy grad av overensstemmelse i resultater. Det bør likevel nevnes at en studie med få deltakere rapporterer vesentlig lavere sensitivitet en de to andre aktuelle studiene.

Evidensgrunnlaget vurderes også kvalitetsmessig som akseptabelt for å kunne ta stilling til diagnostisk nøyaktighet når det gjelder spesifisitet for diagnostikk av frontotemporal demens samt av demens med lewylegemer hos personer med mistenkt demenssykdom, men utilstrekkelig når det gjelder sensitivitet. Vurderingen er basert på at resultater for spesifisitet fra to studier av tilstrekkelig kvalitet og størrelse overensstemmer godt, mens resultater for sensitivitet er ulike mellom studiene.

Evidenskvaliteten vurderes som utilstrekkelig når det gjelder diagnostisk nøyaktighet av blandet demens hos personer med mistenkt demenssykdom. Vurderingen baserer seg på at resultater for blandet demens er hentet fra kun en studie med få deltakere. Relevant evidens for den diagnostiske nøyaktigheten av FDG-PET for vaskulær demens savnes.