4. Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling
Miljøterapiens arbeidsmåte og teoretiske forankring bør nedfelles i tjenestestedets planverk og prosedyrer.
I de fleste døgninstitusjoner ligger miljøterapeutiske prinsipper til grunn for den daglige oppfølgingen av pasientene.
Miljøterapi er et arbeid som utspiller seg i møter mellom mennesker, hvor både menneskenes styrke og muligheter, så vel som sårbarhet og avhengighet av hverandre, spiller seg ut. Miljøterapi tar utgangspunkt i pasientens ståsted og dennes ressurser, og miljøterapeuten benytter samspillet mellom bruker, seg selv, og de omkringliggende omgivelser på en rekke ulike arenaer både i og utenfor institusjonen. Å kunne fylle rollen som miljøterapeut forutsetter kunnskap om holdninger og verdier, og mulighetene for ulike tilnærminger er mange.
Miljøterapiens nære forbindelse med institusjonens og pasientgruppens dagligliv kan føre til at viktige læringspunkter ikke dokumenteres og at arbeidet ikke synliggjøres i tjenestestedets kvalitetsmålingssystemer. Faktorer som fremmer implementering av miljøterapi er:
- opplæring og påfølgende veiledning av personalet
- gradvis innføring
- god planlegging og organisering
- utarbeidelse av skjemaer
- pasientinformasjon
- tilpasning til pasientens behov
Det anbefales å forankre den valgte miljøterapiens arbeidsmåte og grunnlaget for denne i tjenestestedets planverk og prosedyrer.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
I litteraturen finnes minst fire miljøterapeutiske retninger; den humanistisk og demokratisk orienterte, psykodynamisk, medisinsk-psykiatrisk og behavioristisk og kognitive. En rendyrket modell og tilnærming brukes kun unntaksvis i rusinstitusjoner i Norge i dag, og elementer fra ulike tilnærminger er vanlig. I Norge benyttes ofte Gundersons fem miljøterapeutiske prosesser til å avgrense og strukturere en metodisk tilnærming gjennom miljøet (Gundersen J. 78).
En kunnskapsoppsummering fra psykisk helse - feltet som Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) ga ut i 2013 viser til at det i en litteraturgjennomgang fra 2010 forelå lite forskningsbasert kunnskap på miljøterapiens innhold og nytteverdi, og det er et stort behov for forskning på dette feltet.
Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) har oppsummert kognitiv miljøterapi (napha.no, PDF) . Seks kvantitative og en kvalitativ studie ble vurdert med moderat/god kvalitet. Ingen av disse var randomiserte kontrollerte studier eller inneholdt metaanalyser, men beskrev praktiske erfaringer med kognitiv miljøterapi. Flere av enkeltstudiene er gjennomført for å måle effekt av kognitiv miljøterapi, men det var i denne gjennomgangen ingen oppsummerende studier av effekt. Noen av studiene antyder en effekt på funksjon (GAF) og livskvalitet, reduksjon i grad av sykelighet, økt funksjon, bedring i angstnivå, depressive symptomer og selvfølelse etter behandlingen. Studiene ble i all hovedsak gjennomført innenfor psykisk helsevern.
36. Føyn P, Shaygani S (2010) Psykodynamisk behandling av ruslidelser. Oslo: Universitetsforlaget.
37. Larsen E (2015) Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget.
38. Skårderud F, Sommerfeldt B (2013) Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk.
39. Solbjør M, Kleiven HH (2013) Kognitiv miljøterapi – forskningsbasert kunnskapssammenstilling. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. Rapport nr 3/2013. http://www.napha.no/multimedia/3775/NAPHA-Rapport-Kognitiv-7k.pdf.
40. Gundersen JG (1978) Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry, 41(4), 327-335.
Motiverende intervju anbefales som metode i samtale med pasienter/brukere med rusmiddelproblemer.
ROP kompetansetjenesten har utviklet et samtalehus hvor du kan lære mer om motiverende intervju (rop.no)
Se også gode tips om samtaleteknikk i rusarbeid (kommunetorget.no)
Motiverende intervju (MI) ble i utgangspunktet utviklet for å behandle personer med alkoholproblemer. I dag benyttes samtalemetoden generelt i behandling som gjelder livsrelaterte faktorer innen helsevesenet, kriminalomsorgen, sosialtjenesten med flere. MI er en målrettet og brukersentrert samtalemetode for å motivere til endring gjennom å utforske og løse ambivalens.
Bruk av MI øker pasientens mulighet til å starte, bli værende og fullføre behandling, samt følge opp egne målsetninger og redusere problematferd. Effekten av behandling blir mer stabil og langvarig når MI kombineres med annen aktiv behandling og andre behandlingsmetoder. Metoden kan brukes i alle deler av behandlingstilbudet. Se også egen anbefaling i ROP 7.5.1 nr. 49
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
22. Helsedirektoratet (2012) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/ROP/Forside.
41. Lundahl BW, Kunz C, Brownell C, Tollefson D, Burke BL (2010) A Meta-analysis of Motivational Interviewing: Twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice March, vol. 20 no. 2 p 137-160.
42. Rollnick S, Miller WR, Butler CC (2008) Motivational Interviewing in health care. Helping patients change behaviour. London/New York The Guilford Press.
43. Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, Karlsen K. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858.CD008063.pub2. http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/motiverende-intervju-kan-vaere-en-rask-og-effektiv-rusbehandling.
Kognitiv atferdsterapi anbefales som behandlingstilnærming.
Kognitiv terapi ble opprinnelig utviklet for ulike psykiske lidelser som depresjon og angstlidelser, men anses nå også som en kunnskapsbasert behandlingstilnærming for rusrelaterte lidelser.
Kognitiv atferdsterapi (KAT-CBT) anvendes ofte for pasienter/brukere som har en kombinasjon av rusmiddelproblem og psykiske lidelser.
Kognitiv tilnærming har som utgangspunkt at det er en glidende overgang mellom psykiske lidelser og normal fungering. Det legges vekt på normalisering av symptomene pasienten opplever, med utgangspunkt i oppdatert psykologisk forskning på området (Norsk forening for kognitiv terapi).
Kognitiv terapi er en metode som kan benyttes i:
- individuell terapi
- gruppeterapi
- miljøterapi
Metoden er strukturert, psykoedukativ og tidsbegrenset.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal.
47. Brumoen H (2000) Bygging av mestringstillit. En metodebok i mestring av rusproblemer, Oslo: Gyldendal.
48. Hendershot CS, Witkiewitz K, George WH, Marlatt GA (2011) Relapse prevention for addictive behaviors. Review. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 20116:17 DOI: 10.1186/1747-597X-6-17. http://substanceabusepolicy.biomedcentral.com/articles/10.1186/1747-597X-6-17.
49. McHugh RK, Hearon BA, Otto MW (2010) Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorders. Psychiatr Clin North Am. 2010 Sep; 33(3): 511–525. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2897895/.
Det foreslås å benytte mentaliseringsbasert terapi for pasienter/brukere med samtidige rus- og relasjonelle vansker.
Mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist gode resultater for personer med alvorlige psykiske lidelser, spesielt personlighetsforstyrrelser. Tilnærmingen benyttes i økende grad i rusfeltet med utgangspunkt i at mange pasienter har tilknytnings- og relasjonelle problemer.
Pasienten/brukeren får hjelp til å se på ulike fortolkninger og ulike forståelser av hendelser og situasjoner i personens liv. Både stabilisering av rusfrihet og bedre håndtering av personlige og relasjonelle vansker vil være sentrale fokus.
En mentaliseringsbasert tilnærming kan benyttes i:
- individuell terapi
- gruppeterapi
- parterapi
- familieterapi
- miljøterapi
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal.
38. Skårderud F, Sommerfeldt B (2013) Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk.
50. Bateman AW, Fonagy P (red.) (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Washington: American Psychiatric Publishing.
Det forslås bruk av systematisk fysisk aktivitet som del av rusbehandling.
Pasienter/brukere med ønske og behov for treningskontakt kan tilbys dette.
Fysisk aktivitet
Dersom fysisk aktivitet/treningsterapi ønskes som en del av behandlingen, bør behovet imøtekommes. Vitenskapelig dokumentasjon av fysisk aktivitet som treningsterapi og selvstendig behandlingsmetode rettet mot skadelig bruk og rusmiddelavhengighet er begrenset. Personer med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet har høyere risiko for å få fysiske helseproblemer.
Helsedirektoratet har utgitt Aktivitetshåndboken – fysisk aktivitet i forebygging og behandling for å øke bruk av fysisk aktivitet i forebygging og behandling av ulike lidelser, der iblant rusmiddelavhengighet. Systematisk bruk av fysisk aktivitet og trening kan muligens redusere rusmiddelbruk og forebygge tilbakefall. Tilnærmingen er spesielt effektiv for lidelse som angst og depresjon.
Ved bruk av fysisk aktivitet som metodisk tilnærming bør metoden brukes jevnlig og over tid, og være en del av pasientens/brukerens behandlingsplan. Det bør benyttes aktiviteter som pasienten/brukeren trives med, og som det er mulig å følge opp i sitt lokalmiljø etter avsluttet behandling. Det skal foreligge medisinsk og psykologisk vurdering av kontraindikasjoner og risiko i forkant av systematisk bruk av fysisk aktivitet for å kunne tilrettelegge for tilpasset tilnærming.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Treningskontakt
Bruk av treningskontakt kan med fordel starte før avsluttet behandling i spesialisthelsetjenesten. Videre behov for treningskontakt etter behandling bør vurderes og legges inn som del av individuell plan.
Treningskontakt er et tilbud om oppfølging av fysisk aktivitet/trening for pasienter med behov for dette i hverdagen og tilbudet bør utføres av opplært personale (treningskontakt). Det kan også benyttes spesielt tilrettelagte treningstilbud som «aktiv på dagtid» og andre.
Se også Aktivitetshåndboken - Fysisk aktivitet i forebygging og behandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 159 referanser ble identifisert. Én studie ble vurdert til å være relevant. Dette var en oversiktsstudie, men ettersom den ikke rapporterte noen resultater i tall kunne den ikke graderes.
Oversiktsstudien (Zschucke) er fra 2012 og inkluderer primærstudier fra 1970 til 2011. I tekst, men ikke tall, oppsummeres effekter av trening og fysisk aktivitet på ruslidelser (tobakk, alkohol, narkotika).
Ni studier inkluderer utvalg med alkoholproblemer (kun én RCT) der utvalgsstørrelsen varierte fra 19 til 214 (totalt 687). Intervensjonen med fysisk aktivitet varte fra fire uker til fire måneder. Effektene som ble målt var avhold fra alkohol, tilbakefall, samt generell fysisk helsetilstand. (Effektstørrelser er ikke rapportert ettersom det nesten ikke er kontrollgruppestudier.) Zschucke oppsummerer at vi kun har begrenset evidens for effekt på alkoholproblemer.
Åtte studier inkluderer utvalg med narkotikabruk (ingen RCT) der utvalgsstørrelsen varierte fra 12 til 218 (totalt 509). Intervensjonen med fysisk aktivitet varte fra to uker til seks måneder. Det synes å være en uspesifisert nytte, betinget av en viss intensitet og varighet på treningen. På grunn av store metodiske begrensinger kan bare forsiktige konklusjoner antydes, i følge Zschucke (2012).
Studien oppsummerer mulige mekanismer eller årsaker til at fysisk aktivitet kan bidra til å redusere rusmiddelproblemer: blant annet at det reduserer akutt sug; gir alternative indre belønningsstimuli; virker humørregulerende; reduserer angst depresjon og stress; er sosialt; og gir mestring og økt tro på egne krefter.
51. Zschucke, E., Heinz & Ströhle, A. Exercise and physical activity in the therapy of substance use disorders. Review article. The Scientific World Journal. 2012.
Det foreslås at det tilrettelegges for bruk av musikkterapi til pasienter/brukere som ønsker dette. Musikkterapi vil være relevant i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, i kriminalomsorg og i kommunale tjenester.
Musikkterapi gir muligheter for utvikling og endring gjennom et musikalsk og mellommenneskelig samarbeid mellom terapeut og pasient. Musikk kan skape gode muligheter for kommunikasjon og personlig uttrykk, og for å arbeide med sosial angst, motivasjon, selvforståelse, rusfrihet og annen personlig vekst. Mestringsopplevelser er sentrale i musikkterapien, og kvalitativ forskning viser at med god tilrettelegging og oppfølging kan mange brukere ta musikken med seg ut av terapirommet og inn som en mestringsressurs i hverdagslivet.
Musikkterapi kan foregå i både kommunen, spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Den kan være en del av et individuelt forløp, og som tiltak i gruppeterapi eller i åpne grupper. Terapien må utføres av personer med godkjent utdanning innen musikkterapi.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet, men følgende er vurdert ;
Det er sparsomt med vitenskapelig dokumentasjon for musikkterapi som en del av rusbehandling, men en stor del av pasientene innen rusbehandling har psykiske lidelser i tillegg. Musikkterapi har dokumentert effekt for å redusere symptomer ved psykiske lidelser. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av psykose får musikkterapi en sterk anbefaling. Sannsynligheten for god effekt også for pasienter med skadelig bruk og rusmiddelavhengighet vurderes å være til stede.
Forskere ved Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (GAMUT) ved Universitetet i Bergen i samarbeid med Uni Research oppsummerer pr. 2016 den samlede forskningen på effekt ved bruk av musikkterapi. I en foreløpig oversikt er 17 relevante kvantitative studier identifisert, derav 11 kontrollerte studier med til sammen 863 deltakere. Foreløpige statistiske analyser av effekter på psykologiske symptomer (som depresjon, angst, aggresjon og stress) indikerer signifikante effekter med moderat til stor effektstørrelse (upubliserte data).
56. Aldridge D, Fachner J (red.) (2010). Music Therapy and Addiction. London: Jessica Kingsley.
57. Dale R, Kielland T, Trondalen G, Stige B (2015) Musikkterapi, rus og psykisk helse – brukererfaringer. Rusfag nr 2. http://kompetansesenterrus.no/file/art-6.pdf.
58. Kielland T (2015) Musikkterapi i kommunalt rusarbeid. Rapport. Lillehammer: Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk Helsevern, Kompetansesenter rus – region øst.
59. Mays KL, Clark DL, Gordon AJ (2008) Treating Addiction with Tunes: A Systematic Review of Music Therapy for the Treatment of Patients with Addictions. Substance Abuse, 29(4), s. 51-59. doi: 10.1080/08897070802418485.
Pasienter / brukere kan tilbys 12-trinnsbehandling.
12-trinnsbehandling er en metode spesifikt innrettet mot endring av rusatferden, samtidig som den også ivaretar familieperspektivet gjennom et psykoedukativt familieprogram.
Døgnbehandling er vanligst og varer fra 4 – 8 uker, med påfølgende deltakelse i polikliniske ettervernsgrupper, vanligvis i ett år. Målsettingen for behandlingen er rusfrihet og forbedret livskvalitet for pasient/bruker og familie.
12-trinns behandling skiller seg noe fra annen behandling i det den drar brukererfaring inn i behandlingen ved å benytte seg av filosofien fra 12- trinnsgruppene som et tillegg til nevrobiologiske og psykososiale perspektiver på rusmiddelavhengighet. Pasienter/brukere med egen erfaring er med i det tverrfaglige teamet. Hovedvekt i behandlingen legges på gruppeterapien. Samtaler med etisk rådgiver er også vektlagt, likeså familieperspektivet.
Pasientene/brukerne kan anbefales og motiveres for å benytte selvhjelpsgrupper (Anonyme Alkoholikere (AA) og NA (nanorge.no) etter fullført behandling der en slik tilnærming passer pasienten/brukeren.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet. Kunnskapsgrunnlaget under anbefaling om selvhjelspgrupper vil være relevant.
28. Lossius K (red.) (2012) Håndbok i rusbehandling. Til pasienter med moderat til alvorlig rusmiddelavhengighet. Gyldendal.
44. Bergmark KH (1999) AA og 12-trinnsbehandling. Rus & Avhengighet. Nr 1.. https://www.idunn.no/file/ci/2824254/rus.
45. Chappel JN, DuPont RL (1999) Twelve-step and mutual-help programs for addictive disorders. Psychiatric Clinics of North America. Volume 22, Issue 2, Pages 425–446. doi:10.1016/S0193-953X(05)70085-X.
46. Detar DT (2011) Alcoholics Anonymous and Other Twelve-Step Programs in Recovery. Primary Care: Clinics in Office Practice. Volume 38, Issue 1, Pages 143–148. doi:10.1016/j.pop.2010.12.002.
Det foreslås at mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) og mindfulness-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) benyttes ved behov.
Mange pasienter/brukere har problemer med å være tilstede i det som skjer her og nå. Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) er en metode som er utviklet for å hjelpe mennesker som lider av gjentatte depresjoner og kronisk nedstemthet. Metoden kombinerer kognitiv terapi med meditasjon og annen oppmerksomhetstrening.
Mindfulnes-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) (mindfulrp.com) er en videreutvikling av metoden til å gjelde arbeid med tilbakefall til rusmidler spesielt.
Programmet er utviklet for å øke bevisstheten omkring triggere, destruktive faste mønstre og automatiske reaksjoner som kan styre våre liv, og mer av livet til en som er avhengig av rusmidler.
Mindfullness skal hjelpe med tilstedeværelse og ro, ta pause, observere erfaring her og nå, og henlede oppmerksomheten mot de valg en person har.
MBCT og MBRP brukes oftest i tillegg til annen tilnærming og kan gis både individuelt og i gruppe.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har i noen grad sett på forskning, men ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.
Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) har i noen studier vist god effekt blant annet ved stressreduksjon og forebygging av tilbakefall av depresjon ved å lære pasienter/brukere hensiktsmessige selvhjelpsteknikker.
Mindfulness-basert tilbakefallsforebygging har i noen studier vist god effekt som tiltak ved tilbakefallsforebygging av rusepisoder.
Legemidler foreslås brukt som støttebehandling til alkoholavhengige etter en grundig klinisk vurdering.
Hovedtyngden av behandling med legemidler er i avrusningsfasen. Se Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Legemidler brukt i legemiddelassistert rehabilitering er behandlet iegen retningslinje (LAR-retningslinjen). Legemidler som skal benyttes opp mot komorbide tilstander beskrives ikke her. Utover dette er det en del pasienter som har behov og nytte av støttebehandling med legemidler gjennom sitt behandlingsforløp.Det vises til nasjonale faglige retningslinjer og spesielt nasjonal faglig veileder - vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet som beskriver god praksis tilknyttet ulike tilstander. Støttebehandling med legemidler må brukes med varsomhet, og bivirkninger, interaksjoner og effekt må vurderes nøye.
Brukererfaring og klinisk erfaring tilsier at ikke-medikamentelle behandlingstiltak fortsatt er basis i behandlingen av alkoholproblemer. Legemidlene kommer som et tillegg.
Behandling med akamprosat, naltrekson og nalmefen har i de vitenskapelige oppsummeringene vist seg å øke andelen alkoholfrie dager og minske antall dager med høyt konsum. Legemidlene reduserer det totale alkoholforbruket, noe som kan sees på både som ønskverdig og et steg på veien mot total alkoholfrihet. Enkelte studier antyder best resultat om legemidlet kombineres med utstrakte psykososiale tiltak, mens andre viser at kortvarige rådgivningssamtaler kan være like effektivt.
Andre legemidler, som antipsykotika, benzodiazepiner eller selektive serotoninreopptakshemmere ( SSRI-preparater) er vanligvis ikke egnet som tilbakefallsforebyggende legemidler ved alkoholavhengighet.
Engelske retningslinjer (NICE) gir følgende råd:
Medikamentell intervensjon for moderat og alvorlig alkoholavhengighet etter vellykket avvenning. Vurder å tilby pasienten:
- Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med individuell psykologisk intervensjon (som rådgivning, kognitiv atferdsterapi, atferdsterapi o.l.) med fokus på alkoholavhengigheten.
- Akamprosat eller oral naltrekson kombinert med kognitiv parterapi for pasienter som har ektefelle eller samboer som er villig til å delta i behandlingen.
- Disulfiram i kombinasjon med psykologisk intervensjon for pasienter som har totalavhold som mål, og som ikke har hatt nytte av akamprosat eller oral naltrekson, eller foretrekker disulfiram og forstår risikoen ved å ta legemiddelet.
Se National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (nice.org.uk)
Beskrivelse av inkluderte studier
Dette forskningsspørsmålet er besvart i engelsk retningslinje fra 2011 Se National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (nice.org.uk). Arbeidsgruppen vurderte derfor at det ikke skulle gjøres noen ytterligere litteratursøk fra Helsedirektoratet sin side.
52. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. [CG115]. http://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance.
53. Jonas DE (2014) Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorders in Outpatient Settings. A Systematic Review and Meta-analysis. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1869208&tab=cme.
Benzodiazepiner bør ikke bråseponeres etter lengre tids bruk. Det foreslås gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler. Nedtrappingen bør vurderes ut fra varighet og omfang av avhengigheten.
Det bør vurderes å påbegynne nedtrappingen poliklinisk med eventuell innleggelse i avrusningsinstitusjon mot slutten av nedtrappingen.
Nedtrapping og seponering av benzodiazepiner kan gi en rekke abstinenssymptomer. Bruk av høye doser og langvarig bruk gir risiko for alvorlige abstinenssymptomer som:
- angst
- skjelving (tremor)
- nattlige mareritt
- søvnforstyrrelser
- anoreksi
- kvalme og oppkast
- svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon)
- kramper
- delirium
- feber
Søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.
Abstinenser ved avhengighet av lave doser benzodiazepiner er mildere og det kan være vanskelig å vurdere om symptomene kommer på grunn av nedtrapping og seponering, eller om de skyldes en underliggende psykisk lidelse.
God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse.
Hastighet og grad av dosereduksjon bør avtales i nært samarbeid med pasienten. Ofte anbefales nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke og ikke utover seks måneder. Kliniske erfaringer viser imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plagsomme abstinenser som oppstår, og pasienter som har stor medvirkning på sin egen nedtrapping opplever å kunne håndtere abstinensene bedre.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat / høyt
Evidensprofiler: Benzodiazepiner (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmål) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 709 referanser ble identifisert. Én studie ble vurdert til å være relevant. Dette var en stor oversiktsstudie med metaanalyser.
Oversiktsartikkelen med metaanalyser, Parr (2009) ble gradert. Denne omfattet RCT-studier av behandling av benzodiazepinavhengighet i allmennpraksis og poliklinikk og flere sammenligninger ble gjort.
Resultater
Korttidsintervensjon kom bedre ut enn «treatment as usual» (TAU) (OR= 4,37). Gradvis dosereduksjon ga bedre resultat enn TAU (OR=5,96). Psykologisk intervensjon i tillegg til gradvis dosereduksjon ga bedre resultat når det gjaldt benzodiazepinfrihet enn dosereduksjon alene, både ved avslutning (OR=1,82) og ved oppfølging (OR=1,88). Bruk av legemidler som demper legemiddelabstinensen sammen med gradvis nedtrapping ga litt bedre resultat enn nedtrapping alene (OR=1,30). Brå avslutning av benzodiazepiner kombinert med abstinensdempende medikasjon ga i en liten studie litt bedre resultat enn gradvis nedtrapping (OR=1,69).
Konklusjon vitenskapelig kunnskapsoppsummering
Psykologisk intervensjon (støttesamtaler) kombinert med nedtrapping synes å være litt bedre enn nedtrapping alene.
Ellers går det fram at man har prøvd å redusere abstinenssymptomene ved nedtrapping ved å kombinere med forskjellige farmaka som beta-blokkere (propanolol), alfa 2-agonister som clonidin, antiepileptika som karbamazepin, valproat, pregabalin, antidepressiva osv.
Enkeltstudier angir signifikant noe bedret dempning av abstinenssymptomene ved bruk av karbamazepin, valproat, tramadol, melatonin, og paroksetin, sammenlignet med kun nedtrapping, men konklusjonen i metaanalysen er at dette fortsatt er uavklart.
Dokumentasjonen i Parrs oversiktsartikkel er vurdert til å ha middels til høy kvalitet, Vi har stor tillit til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatene
Vi mangler dokumentasjon når det gjelder behandling av blandingsavhengighet der benzodiazepiner er kombinert med alkohol, opiater og/eller illegale rusmidler. Kun et fåtall enkeltstudier foreligger.
Erfaringsbasert kunnskap
Det aller meste av benzodiazepinforbruket i Norge er foreskrevet av fastleger. I mangel av god dokumentasjon for farmakologiske intervensjoner er budskapet:
- Gradvis nedtrapping kombinert med støttesamtaler, initiert av og styrt av fastlegen, er det mest effektive tiltaket vi har.
- God tilgang på behandling i spesialisthelsetjenesten (psykiatri og TSB) er viktig for å hjelpe pasienter med den vanskeligste problematikken enten poliklinisk eller ved innleggelse. Nedtrapping av benzo med 10-25 % per uke, synes å være standard. Etter avtale med pasienten kan nedtrappingen skje over lengre tid, men oftest ikke utover seks måneder.
54. Parr JM,, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, Young RMCD. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009. 104. 1. 13-24.
55. Nilsen E et.al. (2007) Benzodiazepine treatment for drug-dependent subjects. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 06.
Resultater fra urinprøver og andre biologiske markører kan benyttes som motiverende faktor til endring eller stabilisering.
I tillegg til å inngå i en generell helsesjekk som beskrevet under anbefaling om somatisk tilstand og kontroll med interaksjonseffekter mot andre legemidler kan resultatene fra slike prøver brukes terapeutisk.
Helsetilstanden vist gjennom objektive svar kan bevisstgjøre pasienten / brukeren, og åpne for gode samtaler rundt endring og bedring av livsområder. Det kan være svært motiverende i en behandlingssituasjon å måle progresjon vist ved bedring av objektive prøvesvar slik at pasienten/brukeren oppmuntres til videre mestring av ruskontroll/rusfrihet utfra objektive funn. Samtidig bør det også reflekteres over hvordan relasjonen til pasient/bruker blir påvirket av prøvesvarene. En terapeutisk ikke-dømmende innfallsvinkel er nødvendig ved bruk av biologiske prøvesvar slik at ikke pasienten/brukeren opplever tilnærmingen konfronterende og integritetskrenkende.
Rusmiddeltesting kan som utgangspunkt kun utføres dersom den som avgir prøven, har samtykket. I tillegg finnes det enkelte lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke. Regler knyttet til avleggelse av rusmiddeltester finnes for eksempel i straffegjennomføringsloven, barnevernloven, psykisk helsevernloven, helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. Prøvetaking skal skje med respekt for prøvegivers integritet så langt dette er mulig. Se prosedyre om krav knyttet til prosedyre ved rusmiddeltesting (PDF)
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus
Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.
Ulike typer av gruppebasert behandling og individuell behandling foreslås å være tilgjengelig for pasientgruppen.
Det er usikkerhet om hva som har best effekt av gruppebasert tilnærming og individuell tilnærming. Det foreslås derfor å la pasientens individuelle og varierende behov være styrende for tilbudet som gis.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Moderat
Evidensprofiler: Gruppe- vs individuell tilnærming (PDF)
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmålet) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 485 referanser ble identifisert. Fem studier ble vurdert til å være relevante, to oversiktsstudier og tre primærstudier.
Tre enkeltstudier ble gradert (John 2003, Li 2007, Sobell 2009). Mange av de øvrige studiene har sitt utspring i en bestemt forskergruppe i USA, det samme gjelder Pico 8 (samme forskergruppe). Mange av artiklene fra denne gruppen handler om kokainavhengighet og bygger på det samme datasettet (primærartikkel: Crits-Cristoph 1999). Denne studien var strengt manualbasert og med omfattende eksklusjonskriterier, slik at den på tross av mange inkluderte i liten grad gir relevant informasjon.
To systematiske oversikter (Weiss 2004, Orchowski 2012) gir litt tilleggsinformasjon, og refereres under.
Studien til John et. al (2003) omhandler pasienter med alkoholavhengighet iht. ICD10-kriteriene innlagt for avrusning. Av 425 innlagte besto studiegruppen av 322 pasienter, hvorav 19 falt ut av behandling. Hovedmålet med intervensjonen var videre hjelpsøking etter innleggelsen, og pasientene ble randomisert til individualterapi eller gruppeterapi. Pasientene ble inkludert uavhengig av motivasjon for videre behandling. De som fikk gruppeterapi søkte mer hjelp i de første seks månedene etter avrusning, men forskjellen ble borte etter seks måneder. Forskjellen var beskjeden, men vurderes likevel som viktig. Det var minimal forskjell mellom gruppene når det gjaldt avholdenhet 6 og 12 måneder etter behandling.
Studien til Li et. al (2007) er en pilotstudie som sammenlignet parterapi i gruppe eller individuelt for pasienter med rusmiddelbruk. Forskjellene er små, men studien konkluderer med at parterapi individuelt er effektivt for begge kjønn, mens gruppe bare er effektivt for menn.
Studien til Sobell et. al (2009) sammenligner kognitiv atferdsterapi i gruppe og individuelt ved stoffmisbruk og alkoholmisbruk. Pasientene er fulgt opp i 12 mnd. etter behandling. Gruppe gir litt bedre effekt på dager avholdende for stoff og litt dårligere effekt på dager avholdende for alkohol, men forskjellene er små. Studien konkluderer med at gruppeterapi bør foretrekkes av økonomiske grunner fordi det krever betydelig mindre terapeutressurser og gir likeverdig effekt.
Oversikten til Weiss et. al (2004) inkluderer 24 prospektive behandlingsstudier for stoffmisbruk, hvor gruppeterapi er sammenlignet med andre behandlingsmodaliteter. Få forskjeller ble funnet mellom individualterapi og gruppeterapi, og det ble heller ikke funnet forskjeller mellom ulike typer gruppeterapi. Det bemerkes også at forfatterne finner svært få studier (tidsrom på nesten 3 tiår), og finner det oppsiktsvekkende da gruppeterapi er en utbredt behandlingsform. Forfatterne diskuterer også at manglende forskjeller både kan brukes som argument for å gi mer gruppeterapi av økonomiske grunner, men også som argument for at pasienten selv kan velge gruppeterapi eller individualterapi ut fra egne preferanser pga. sannsynligvis likeverdig nytte.
Oversikten til Orchowski et. al (2012) omhandler alkoholavhengighet (AUD), men inkluderer få studier. Den vurderer randomiserte studier på ulike gruppeterapier, men de fleste studiene rapporterer ikke effektstørrelser. Case studier er ikke inkludert. Forskningen på gruppeterapi er i sin spede barndom, sammenlignet med forskningen på individualterapi, og det finnes bare 1-2 studier på hver av terapiene. Forskjellene er små, manglende eller sprikende.
31. John U, Veltrup C, Driessen M, Wetterling T, Dilling H. Motivational intervention: An individual counselling vs a group treatment approach for alcohol-dependent in-patients. Alcohol and Alcoholism. 2003. 38. 3. 263-269.
32. Li S, Armstrong MS, Chaim G, Kelly C, Shenfeld J. Group and individual couple treatment for substance abuse clients: A pilot study. The American Journal of Family Therapy. 2007. 35. 3.
33. Orchowski LM, Johnson JE. Efficacy of group treatments for alcohol use disorders: a review. Current Drug Abuse Reviews. 2012. 5. 2. 148-157.
34. Sobell LC, Sobell MB, Agrawal S. Randomized controlled trial of a cognitive-behavioral motivational intervention in a group versus individual format for substance use disorders. Psychology of Addictive Behaviors. 2009. 23. 4. 672-683.
35. Weiss RD, Jaffee WB, de Menil VP, Cogley CB. Group therapy for substance use disorders: what do we know?. Harvard Review of Psychiatry. 2004. 12. 6. 339-350.
Etter en individuell vurdering, kan det tilbys felles behandlingstilbud for par der begge parter har et rusmiddelproblem.
Det foreligger ingen studier som gir grunnlag for sikre anbefalinger for at parterapi er mer effektivt enn individuell behandling der begge har rusmiddelproblemer. En oversiktsartikkel konkluderer med moderat styrke for at atferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til forholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk.
Klinisk erfaring og brukererfaringer viser at noen par vil kunne ha nytte av parterapi samtidig som andre opplever det som mindre hensiktsmessig. Derfor bør det være en fortløpende vurdering av behovet for parterapi underveis i behandlingen. Det kan være nyttig å kombinere individuelle tilbud og parterapi.
Det kan være aktuelt å involvere andre virksomheter som for eksempel familievernkontorer, eventuelt andre kompetansemiljøer i behandlingen.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag: Lavt
Med utgangspunkt i PICO (forskningsspørsmålet) ble det gjort et systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek (se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)). 97 referanser ble identifisert. To studier (oversiktsstudier) ble vurdert til å være relevante, om enn ikke helt direkte besvare forskningsspørsmålet.
Powers et. al (2008) sin oversikt inkluderte 12 studier med RCT - design. Studiene sammenlignet adferdsorientert parterapi med standard behandling, eller kognitiv adferdsterapi, eller informasjon. Men i de fleste studiene gis adferdsorientert parterapi i tillegg til annen behandling, ikke som eneste behandling. Fire av studiene omhandlet rusmiddelbruk, resten alkohol. Noen av studiene omhandlet par hvor begge hadde et rusmiddelproblem, for flertallet av studiene var det bare den ene som hadde behandlingsbehov, men spørsmålet om hvorvidt par hvor begge har behandlingsbehov bør behandles hver for seg eller sammen besvares ikke. Når en slår alle målepunkter sammen er adferdsorientert parterapi mer virkningsfullt enn alternativene både for tilfredshet med forholdet, hyppighet av bruk og konsekvenser av bruk. Når en skiller mellom ulike målepunkt er adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for tilfredshet med forholdet på alle målepunkter, mens det ikke er noen forskjeller på hyppighet og konsekvenser ved avsluttet behandling. Under behandling og på etterkontroll 3 mnd. etter behandling er imidlertid adferdsorientert parterapi mest virkningsfullt for alle tre parametere.
Meis et. al (2013) sin oversikt omhandler behandling som involverer par eller familie i psykisk helsevern, hvor behandling for rusmiddelproblemer inngår. Av 23 studier om behandling av rusmiddelproblemer er åtte av studiene utført av samme forskningsgruppe. Oversikten konkluderer med at familieinvolvering muligens er virksomt overfor symptomer, engasjement i behandlingen og familiens fungering. Oversikten konkluderer med moderat styrke at adferdsorientert parterapi/familieterapi styrker tilpasningen til parforholdet, og at det gir litt flere dager avholdende eller dager uten høyt forbruk. Det ser også ut som behandlingseffekten reduseres langsommere ved parterapi/familieterapi.
29. Meis LA, Griffin JM, Greer N, Jensen AC, MacDonald R, Carlyle M, et al. Couple and family involvement in adult mental health treatment: A systematic review.. Clinical Psychology Review. 2013. 33. 2. 275-286.
30. Powers MB, Vedel E, Emmelkamp PM. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2008. 28. 6. 952-962.
Sist faglig oppdatert: 24. januar 2017