Sepsis, mistenkt utgangspunkt i abdomen
- Anbefalingen gjelder for pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis med utgangspunkt i abdomen. Ved septisk sjokk – se egen anbefaling
- Tid til antibiotika
- Definitiv eller sannsynlig sepsis: Oppstart antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time
- Mulig sepsis uten sjokk: Utfyllende diagnostikk og observasjon kan gjøres, men gi antibiotika innen 3 timer hvis fortsatt mistanke om bakteriell infeksjon
- Bakteriologiske prøver som bør tas før oppstart av antibiotika så langt mulig, uten å forsinke behandlingen:
- Blodkulturer (to sett)
- Andre relevante mikrobiologiske prøver basert på klinisk mistanke
- Mer invasiv prøvetaking skal ikke forsinke oppstart av behandling.
- Kirurgisk kildekontroll er essensielt
- Ikke alle kliniske situasjoner dekkes av denne anbefalingen. Ved pasienter med kontraindikasjoner mot flere antibiotikagrupper, bør man kontakte spesialist i infeksjonsmedisin for antibiotikavalg
- Behandlingsvarighet vil avhenge av diagnose, kildekontroll og behandlingsrespons.
- For definisjon av sepsis og vurdering av alvorlighetsgrad, informasjon om risikotilstander der aminoglykosider bør unngås, risiko for ESBL og andre multiresistente bakterier samt dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen: se “Praktisk informasjon”
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemTidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.
Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- Definisjoner og skåringssystemer
- Sepsis er en livstruende tilstand med akutt organsvikt forårsaket av infeksjon. (Økning av SOFA score >2). Ingen skåringssystemer eller biomarkører fanger opp alle pasienter med sepsis. NEWS2 er et sensitivt scoringsverktøy ved sepsis. De aller fleste pasienter med sepsis har NEWS2 ≥ 5. qSOFA ≥ 2 indikerer at pasienten allerede har organsvikt og dermed dårlig prognose. Disse pasienten bør diagnostiseres og behandles raskt. På grunn av lav sensitivitet frarådes det å benytte qSOFA som skåringssystem alene
- Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at kriteriene er oppfylt. Klinisk vurdering støttes av skåringsverktøyer og observasjon over tid
- Aminoglykosider
- Tilstander som gir økt risiko for akutt nyreskade (AKI):
- Kroniske: GFR < 30 ml/min, høy alder kombinert med komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske legemidler, organtransplantasjon
- Akutte: Hypovolemi, sirkulasjonssvikt, septisk sjokk.
- Ved bruk av aminoglykosider:
- Gis så kort tid som mulig, helst < 48–72 timer.
- Daglig måling av serumkonsentrasjon hos kritisk syke, og dosejustering etter dette
- Tilstander som gir økt risiko for akutt nyreskade (AKI):
- Vurdering av risiko for ESBL og multiresistente bakterier. Risikofaktorer inkluderer:
- Kjent kolonisering eller infeksjon siste 12 måneder
- Nylig bredspektret antibiotikabruk, langvarig sykehusopphold, omfattende abdominalkirurgi
- Reise til områder med høy forekomst av resistente bakterier
- Lokale resistensforhold vektlegges
- Antibiotikabehandling og evaluering
- Antibiotikabehandlingen evalueres daglig
- Intravenøs behandling er hovedregel i den akutte fasen
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse målrettes behandlingen
- Ved påvist infeksjonsfokus og klinisk bedring: Se anbefalinger under organkapitlene
- Antibiotika seponeres dersom infeksjonsmistanken avkreftes.
- Behandlingsvarighet vil avhenge av kildekontroll og behandlingsrespons.
- Se også omtale under enkeltinfeksjonene i «Infeksjoner i abdomen»
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus
Pasientpopulasjon
Pasienter med sepsis og mistenkt utgangpunkt i abdomen utgjør en heterogen populasjon både med tanke på alvorlighetsgrad av sepsis, hvorvidt sepsis er sykehus- eller samfunnservervet og andre forhold ved den enkelte pasient. Dette har vi forsøkt å ta høyde for ved de ulike regimene som er anbefalt.
Evidens-og erfaringsgrunnlag
- Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022), Danmark (Knudsen et al., 2025), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Prescott et al., 2026) med AGREE-metoden. Den nederlandske retningslinjen og «The surviving sepsis campaign» skårer høyest på metode og transparens. Se ellers begrunnelsen under "Sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus" anbefaling.
- I tillegg har vi vektlagt en retningslinje om intraabdominale infeksjoner (Mazuski et al., 2017)
- Kombinasjonsbehandling med ampicillin, gentamicin og metronidazol ved mistenkt eller manifest abdominalsepsis har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001)
Behandlingsvalg
- Initial antibiotikabehandling ved sepsis bør bære bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen.
- Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), streptokokker og gule stafylokokker er de vanligste agens ved sepsis (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). I Norge har andel blodkulturisolater som er ESBL-produserende blant E. coli (6,7%) og Klebsiella spp. (6,3%) og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner stabilisert seg de siste årene. Resistens mot gentamicin har de siste årene ligget rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp (Skov Simonsen et al., 2024). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2024 4,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Rundt 10% av E. coli og 9% av Klebisella sp i blodkulturer er resistente mot ciprofloksasin. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved sepsis utgående fra abdomen. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger. Noen anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalosporin kombinert med metronidazol, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer eller karbapenem (Prescott et al., 2026; Schmidt, 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Andre retningslinjer/ veiledere inkluderer også aminoglykosidbasert regime med smalspektret betalaktam og metronidazol (Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2025; Knudsen et al., 2025; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
- «Trippelregime» med kombinasjon av ampicillin, gentamicin og metronidazol har tradisjon ved behandling av intraabdominale infeksjoner i Norge, inkludert sepsis. Regimet vil i de feste tilfeller gi god dekning for aktuelle mikrober, men det mangler gode kliniske studier som viser at det er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn bredpektret betalaktam (+ eventuell metronidazol). Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore et al., 1987). Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk, og behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingsvarighet. Én nyere prospektiv studie konkluderer med at kortvarig gentamicinbehandling økte risiko for akutt nyresvikt (Ong et al., 2017). En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul et al., 2014). Behandlingsregimene i studiene er i liten grad sammenliknbare med aminoglykosidregimet som anbefales i vår retningslinje (dosering x 1, behandling få dager og konsentrasjonsbestemmelse/ dosejustering). Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen et al., 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2019) har ikke kunnet påvise at kortvarig behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt. Vi har valgt å også legge vekt på den omfattende erfaring med aminoglykosidregimer i Norge. Regimer med bredspektrede betalaktamer er også mer resistensdrivende enn regimer med smalspektret penicillin og aminoglykosid, noe vi også har vektlagt(de Man et al., 2000). Et kombinasjonsregime legger også godt til rette for deeskalering av antibiotikabehandlingen hos pasienter som viser seg ikke å ha sepsis, men mindre alvorlig sykdom.
- Som konklusjon anbefaler vi derfor hos pasienter uten kronisk nyresykdom og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade å videreføre anbefalingen med trippelregimet med ampicillin+gentamicin+metronidazol. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller høy risiko for utvikling akutt nyreskade vil et bredspektret betalaktam foretrekkes. Ved kompliserte sykehuservervede infeksjoner vil piperacillin-tazobaktam eller meropenem ofte være å foretrekke.
Behandlingsvarighet
- Kontrollerte studier har vist at kort behandlingstid (4-5 dager) er like godt som lengre behandlingstid ved flere typer intraabdominale infeksjoner med sepsis, og kort behandling er anbefalt i internasjonale retningslinjer (Prescott, 2026,SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Kort behandling forutsetter kildekontroll og at pasienten er i bedring.
Cobussen, M., de Kort, J. M., Dennert, R. M., Lowe, S. H., & Stassen, P. M. (2016). No increased risk of acute kidney injury after a single dose of gentamicin in patients with sepsis. Infect Dis (Lond), 48(4), 274-280.
de Man, P., Verhoeven, B. A., Verbrugh, H. A., Vos, M. C., & van den Anker, J. N. (2000). An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet, 355(9208), 973-8.
Knudsen, A., Holzknecht, B., Fischer, C., Knudsen, J., Boel, J., Søes, L., Benfield, T. (2025-10-10). antibiotika.dk. Region Hovedstaden. Hentet fra https://antibiotika.dk/
Liljedahl Prytz, K., Prag, M., Fredlund, H., Magnuson, A., Sundqvist, M., & Källman, J. (2020). Antibiotic treatment with one single dose of gentamicin at admittance in addition to a β-lactam antibiotic in the treatment of community-acquired bloodstream infection with sepsis. PloS One, 15(7), e0236864.
Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.
Moore, R. D., Lietman, P. S., & Smith, C. R. (1987). Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. Journal of Infectious Diseases, 155(1), 93-9.
Ong, D. S. Y., Frencken, J. F., Klein Klouwenberg, P. M. C., Juffermans, N., van der Poll, T., Bonten, M. J. M., & Cremer, O. L. (2017). Short-Course Adjunctive Gentamicin as Empirical Therapy in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock: A Prospective Observational Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, 64(12), 1731-1736.
Paul, M., Lador, A., Grozinsky-Glasberg, S., & Leibovici, L. (2014). Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Cd003344.
Picard, W., Bazin, F., Clouzeau, B., Bui, H. N., Soulat, M., Guilhon, E., Vargas, F., Hilbert, G., ... Boyer, A. (2014). Propensity-based study of aminoglycoside nephrotoxicity in patients with severe sepsis or septic shock. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(12), 7468-74.
Prescott, H. C., Antonelli, M., Alhazzani, W., Møller, M. H., Alshamsi, F., Azevedo, L. C. P., Belley-Cote, E., De Waele, J., ... Coopersmith, C. M. (2026). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine, , 10.1097/CCM.0000000000007075.
Schmidt, G. A. (05.09.2019). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults
Svenska Infektionsläkarföreningen (2022). Vårdprogram. Sepsis og septisk chock Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2022/07/vardprogram_sepsis_maj-2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Siste faglige endring: 10. juni 2026 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Sepsis, mistenkt utgangspunkt i abdomen [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 10. juni 2026, lest 12. juni 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis/sepsis-mistenkt-utgangspunkt-i-abdomen