Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 som behandles ved sengepost, eventuelt intermediærenhet.
Gentamicin som tillegg til penicillin ved alvorlig pneumoni er særlig indisert hos pasienter med strukturell lungesykdom eller med usikkert infeksjonsfokus. Revurderes etter 1-2 døgn.
Vurder diagnostikk og eventuelt behandling for influensa og legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Begrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
- Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
- Blodkultur
- Dyrkning og PCR inkludert Legionella spp fra luftveisprøver
- Legionellaantigen i urin
- Gentamicin kan som regel seponeres etter 1- 2 døgn.
- Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI<25) baseres på totalvekt (faktisk vekt). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI>25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight (ABW) Kalkulator. Dosen avrundes til nærmeste 40mg på grunn av ampullestørrelse. Maksimal døgndose er vanligvis 600 mg.
- Monitorering og konsentrasjonsmålinger av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvalg:
- Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid. Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).
Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Helsedirektoratet (2013). Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. september 2020, lest 12. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-samfunnservervet/pneumoni-samfunnservervet-alvorlig-ukjent-agens