ForsidenAntibiotika i sykehusLuftveisinfeksjoner, nedrePneumoni, samfunnservervet

Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 som behandles ved sengepost, eventuelt intermediærenhet.

Gentamicin som tillegg til penicillin ved alvorlig pneumoni er særlig indisert hos pasienter med strukturell lungesykdom eller med usikkert infeksjonsfokus. Revurderes etter 1-2 døgn.

Vurder diagnostikk og eventuelt behandling for influensa og legionellapneumoni.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn

Standardbehandling

Benzylpenicillin 3 g x 4 iv
+ Gentamicin 6 mg/kg x 1 iv

Penicillinreaksjon, ikke straksallergi
Benzylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksallergi
Benzylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin

Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.

Graviditet
Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin.  Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Amming
Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Behandlingsalternativer

Cefotaksim 2 g x 3 iv

Penicillinreaksjon, ikke straksallergi
Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksallergi
Cefotaksim

Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

 

Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim

Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Graviditet
Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming
Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin 600 mg x 3 iv
+ Ciprofloksacin 400 mg x 3 iv

Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin

Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Graviditet
Ciprofloksacin

Andrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)
Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Amming
Ciprofloksacin

Begrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Klindamycin

Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Overgang til oral behandling

Amoksicillin 1 g x 3 oral

Penicillinreaksjon, ikke straksallergi
Amoksicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksallergi
Amoksicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
​​​​​​​Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin

Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Graviditet
Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming
Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg x 2 oral - dette tilsvarer 2 tabletter x 2

Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim/sulfametoksazol

Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Graviditet
Trimetoprim/sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker.  Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.

Amming
Trimetoprim/sulfametoksazol

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

  • Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
  • CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
  • Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
    • Blodkultur
    • Dyrkning og PCR inkludert Legionella spp fra luftveisprøver 
    • Legionellaantigen i urin
  • Gentamicin kan som regel seponeres etter 1- 2 døgn.
  • Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI<25) baseres på totalvekt (faktisk vekt). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI>25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight (ABW) Kalkulator. Dosen avrundes til nærmeste 40mg på grunn av ampullestørrelse. Maksimal døgndose er vanligvis 600 mg.
  • Monitorering og konsentrasjonsmålinger av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika. 

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

  • Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
  • Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1.  Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
  • Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
  • Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
  • Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge​​​​
  • Mikrobiologiportalen

Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:

  • Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
  • Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
  • For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt.  Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).

Behandlingsvalg:

  • Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente  (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
    • Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
  • Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid.  Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
  • Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
    • Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).

Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).  

Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17

File, T. M. ;. (23.09.20019). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization

Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infectious Diseases, 15, 64.

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.

National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138

National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acuired): antimicrobial prescribing guideline. NG 138 Evidence review England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/evidence

Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2018 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober

Sligl, W. I., Asadi, L., Eurich, D. T., Tjosvold, L., Marrie, T. J., & Majumdar, S. R. (2014). Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(2), 420-32.

Sortvik Nilssen, L., Nordeng, H. (11.12.2015). Norsk legemiddelhåndbok. G7 Graviditet og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok [database]. Oslo. Hentet 27.05.2020 fra https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/G7

Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie


Sist faglig oppdatert: 01. september 2020

Helsedirektoratet (2013). Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. september 2020, lest 12. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-samfunnservervet/pneumoni-samfunnservervet-alvorlig-ukjent-agens

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no
Kontakt oss

Helsedirektoratet
Vitaminveien 4
Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo
0483 Oslo

Nyheter
Presse
Abonnere på innhold
Ledige stillinger
Konferanser og kurs
Høringer
Personvernerklæring
Facebook
Twitter