Anbefalingen gjelder ved alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 som behandles ved sengepost, eventuelt intermediærenhet.
Gentamicin som tillegg til penicillin ved alvorlig pneumoni er særlig indisert hos pasienter med strukturell lungesykdom eller med usikkert infeksjonsfokus. Revurderes etter 1-2 døgn.
Vurder diagnostikk og eventuelt behandling for influensa og legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Benzylpenicillin 3
g x
4 iv
+ Gentamicin 6
mg/kg x
1 iv
Behandlingsalternativer
Overgang til oral behandling
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvalg:
- Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid. Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).
Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).