8. Luftveisinfeksjoner, nedre
8.1 Pneumoni, samfunnservervet
8.2 Pneumoni, sykehuservervet
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med empyem.
Empyem/komplisert parapneumonisk effusjon skal alltid dreneres.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 21 døgn
Standard behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Det er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
AmmingSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Diagnostikk:
- Radiologiske undersøkelser, særlig CT thorax
- Biokjemisk og mikrobiologisk undersøkelse av pleuravæske (se også medisinous.no eller stolav.no)
- Ved kjent agens gis målrettet antibiotika
- Overgang til oral behandling kan vurderes ved god klinisk respons
- Behandlingen forlenges ved særlig alvorlig infeksjon og/eller langsom respons.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Empyem er som regel sekundært til bakteriell pneumoni. Empirisk antibiotika bør dekke de vanligste agens, det vil si Streptococcus pneumoniae, orale streptokokker, anaerobe bakterier og Staphylococcus aureus. Enterobacterales spp. forekommer særlig hos pasienter med underliggende sykdom og ved sykehuservervet infeksjon (Knudsen et al., 2018; Strange, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt. De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler at behandlingsvarighet styres etter klinisk respons, men at minimum 3 ukers behandling vil være nødvendig (Knudsen et al., 2018; Strange, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller mistenkt lungeabscess. Ved systemisk påvirkning, velg behandlingsalternativ for alvorlig sykdom.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 28 døgn
Standard behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Det er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
AmmingSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Diagnostikk:
- Radiologiske undersøkelser, særlig CT thorax
- Mikrobiologiske prøver fra nedre luftveier (ekspektorat, indusert sputum, bronkial skyllevæske) tas helst før oppstart av antibiotikabehandling. (Se også medisinous.no eller stolav.no).
- Ved systemisk påvirkning eller ved manglende respons på penicillin monoterapi velges et alternativ for alvorlig sykdom.
- Overgang til peroral behandling ved god klinisk respons.
- Ved påvist monobakteriell infeksjon, for eksempel Staphylococcus aureus eller Klebsiella spp. kan behandlingen målrettes mot disse
- Behandlingslengde styres etter klinisk og radiologisk respons.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Lungeabscesser oppstår som regel som følge av aspirasjon hos pasienter med almen svekkelse, og er som regel polymikrobielle med blandet anaerob og aerob flora. Tidlige studier viste at klindamycin ga bedre behandlingsresultat enn penicillin monoterapi (Levison et al., 1983), men klindamycin bør unngås om mulig grunnet risiko for Clostridioides difficile infeksjon. Hos pasienter uten betydelig systemisk påvirkning, er det trygt å forsøke smal behandling med penicillin. Ved alvorlig sykdom gis bredere dekning, jamfør svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016).
Staphylococcus aureus, Klebisella pneumonia med flere kan gi opphav til monobakterielle infeksjoner og ved funn av slike kan behandlingen målrettes (Bartlett, 2020).
Behandlingsvarighet: Ingen gode studier. Internasjonale retningslinjer/ studier anbefaler varighet etter behandlingsrespons, minst 4 uker (Bartlett, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016).
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pneumoni oppstått etter mistenkt eller observert aspirasjon.
Ved svær aspirasjon er kjemisk pneumonitt viktigst de første 2-3 dagene, og betydningen av antibiotikabehandling i denne fasen er usikker. Antibiotikabehandling vurderes for pasienter med alvorlig sykdom og revurderes etter 2-3 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 5 døgn
Standard behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Aspirasjonspneumoni forekommer som regel hos pasienter med nevrologiske sykdommer, redusert bevissthet, ved spiserørsdysfunksjon og ved brekninger. I praksis kan det være vanskelig å skille fra annen pneumoni.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Aspirasjonspneumoni er ofte vanskelig å skille fra annen pneumoni. Ved svær aspirasjon er den kjemiske pneumonitten viktigst de første 2-3 dagene, og det er usikkert hvilke pasienter som har nytte av antibiotisk tilleggsbehandling. Antibiotikabehandling vurderes for pasienter med alvorlig sykdom og revurderes etter 2-3 døgn (Bartlett, 2019). Mikrobiologisk sees oftest en blandet flora fra munnhule og svelg. Betydningen av anaerob flora som del av patogenesen er usikker. Tradisjonelt har det vært å inkludere anaerob dekning, noe som gjenspeiles i flere retningslinjer og anbefalinger (Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen. 2018; Bartlett, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). Amerikanske retningslinjer for samfunnservervet pneumoni anbefaler at aspirasjonspneumoni behandles som annen pneumoni, det vil si uten spesifikk anaerob dekning, og vår anbefaling samsvarer med denne (Metlay et al., 2019)
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt, behandlingsvarighet som ved annen pneumoni.
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt infeksiøs KOLS-forverring uten betydelig respirasjonssvikt.
Hos pasienter med pneumoni: pneumoni, samfunsservervet, mild/moderat, ukjent agens.
Hos pasienter med alvorlig forverring: KOLS-forverring, alvorlig.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 5 døgn
Standard behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksycyklin 100 mg x 1 oral
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetDet er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Infeksiøs KOLS-forverring er kjennetegnet av:
- kombinasjon av økt dyspne, økt ekspektoratvolum og purulent ekspektorat eller
- kombinasjon av purulent ekspektorat + enten økt dyspne eller økt ekspektoratvolum
Dersom pasienten har mild og moderat grunnsykdom (FEV1 >30%) og bare ett av symptomene: økt dyspne, økt ekspektoratvolum og/eller purulent ekspektorat er antibiotika vanligvis ikke indisert.
Virale infeksjoner er også hyppig årsak til KOLS-forverring. Ved påvist eller mistenkt influensa vurderes antiviral behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Indikasjon for behandling: GOLD-retningslinjene anbefaler antibiotika ved en kombinasjon av purulent ekspektorasjon og enten dyspne eller økt volum av ekspektorat, og denne anbefalingen brukes også i andre retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020).
Valg av antibiotika: Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat KOLS-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. BMJ best practice anbefaler smalspektrede midler som amoksicillin, doksycyklin og trimetoprim/ sulfametoksasol som første valg (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018). Ved alvorlig KOLS-forverring må det også tas høyde for infeksjoner med Staphylococcus aureus og gramnegative stavbakterier. Kolonisering med Pseudomonas aeruginosa er vanlig hos pasienter med bronkiektasier. Pseudomonasdekning bør gis hos pasienter med kjent eller mistenkt kolonisering (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; Stoller, 2019).
Behandlingsvarighet: Studier har vist at 5 dagers behandling er likeverdig med > 5 dagers behandling med moderat KOLS-forverring, noe som er implementert i flere internasjonale retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020). Ved alvorlig forverring gjøres individuelle vurderinger.
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med KOLS med kliniske holdepunkter for infeksjon og betydelig forverring av respirasjonssvikt, eventuelt med behov for mekanisk ventilasjon/intensivbehandling.
Ved mistanke om pneumoni: Pneumoni, samfunnservervet, alvorlig, ukjent agens eller Pneumoni, samfunnservervet, svært alvorlig, ukjent agens.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standard behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet.
Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Økt eliminasjon tilsier behov for kortere doseringsintervall hos gravide. Dette for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksycyklin 100 mg x 1 oral
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Faktorer som er viktige for å vurdere av alvorlighetsgrad av KOLS-forverring og indikasjon for bredspektret antibiotika:
- Alvorlighetsgrad av grunnsykdom
- Bronkiektasier
- Grad av respirasjonssvikt, behov for intensivbehandling evt mekanisk ventilasjonsstøtte
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Indikasjon for behandling: GOLD-retningslinjene anbefaler antibiotika ved en kombinasjon av purulent ekspektorasjon og enten dyspne eller økt volum av ekspektorat, og denne anbefalingen brukes også i andre retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020).
Valg av antibiotika: Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat KOLS-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. BMJ best practice anbefaler smalspektrede midler som amoksicillin, doksycyklin og trimetoprim/ sulfametoksasol som første valg (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018). Ved alvorlig KOLS-forverring må det også tas høyde for infeksjoner med Staphylococcus aureus og gramnegative stavbakterier. Kolonisering med Pseudomonas aeruginosa er vanlig hos pasienter med bronkiektasier. Pseudomonasdekning bør gis hos pasienter med kjent eller mistenkt kolonisering (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; Stoller, 2019).
Behandlingsvarighet: Studier har vist at 5 dagers behandling er likeverdig med > 5 dagers behandling med moderat KOLS-forverring, noe som er implementert i flere internasjonale retningslinjer (Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 2018; The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020). Ved alvorlig forverring gjøres individuelle vurderinger.
Sist faglig oppdatert: 01. september 2020