9.1. Pneumoni, samfunnservervet
Anbefalingen gjelder ved mild til moderat alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 0-2. Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 5 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes med 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
- Ved mistenkt eller påvist influensa vurderes antiviral behandling.
- Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
- Blodkultur
- Dyrkning og PCR for luftveispatogener fra ekspektorat eller indusert sputum (eventuelt nasofarynx).
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvalg:
- Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid. Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).
Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
File, T. M. ;. (23.09.20019). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization
Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infectious Diseases, 15, 64.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acuired): antimicrobial prescribing guideline. NG 138 Evidence review England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/evidence
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2018 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Sligl, W. I., Asadi, L., Eurich, D. T., Tjosvold, L., Marrie, T. J., & Majumdar, S. R. (2014). Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(2), 420-32.
Sortvik Nilssen, L., Nordeng, H. (11.12.2015). Norsk legemiddelhåndbok. G7 Graviditet og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok [database]. Oslo. Hentet 27.05.2020 fra https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/G7
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder ved alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 som behandles ved sengepost, eventuelt intermediærenhet.
Gentamicin som tillegg til penicillin ved alvorlig pneumoni er særlig indisert hos pasienter med strukturell lungesykdom eller med usikkert infeksjonsfokus. Revurderes etter 1-2 døgn.
Vurder diagnostikk og eventuelt behandling for influensa og legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
- Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
- Blodkultur
- Dyrkning og PCR inkludert Legionella spp fra luftveisprøver
- Legionellaantigen i urin
- Gentamicin kan som regel seponeres etter 1- 2 døgn.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvalg:
- Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid. Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).
Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
File, T. M. ;. (23.09.20019). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization
Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infectious Diseases, 15, 64.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acuired): antimicrobial prescribing guideline. NG 138 Evidence review England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/evidence
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2018 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Sligl, W. I., Asadi, L., Eurich, D. T., Tjosvold, L., Marrie, T. J., & Majumdar, S. R. (2014). Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(2), 420-32.
Sortvik Nilssen, L., Nordeng, H. (11.12.2015). Norsk legemiddelhåndbok. G7 Graviditet og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok [database]. Oslo. Hentet 27.05.2020 fra https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/G7
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder ved svært alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 som behandles ved intensivenhet. Disse pasientene har ofte multilobære lungefortetninger og mistanke om sepsis.
Ved tvil om infeksjonsfokus og mistanke om sepsis velges behandling som ved sepsis ukjent fokus.
Vurder diagnostikk og eventuelt behandling for influensa og legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Erytromycin iv 500 mg x 4
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivenhet eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år. Merk at CRB65 kan overvurdere alvorlighetsgrad hos pasienter med alvorlig KOLS.
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score
- Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
- Blodkultur
- Dyrkning og PCR for luftveispatogene inkludert Legionella spp fra luftveisprøver.
- Legionellaantigen i urin
- Ved påvist agens følges retningslinjer for disse. Kinolon/ makrolid som atypisk dekning kan seponeres hvis mikrobiologiske prøvesvar ikke har gitt holdepunkter for infeksjon med Legionella eller Mycoplasma spp.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvalg:
- Mild/ moderat pneumoni (CRB65 0-2): Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93% av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2mg/L) er under 1% (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Benzylpenicillin standard dose vil i praksis dekke S. pneumoniae med full følsomhet, mens høyere dose kreves for I-kategorien (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). Behandling med benzylpenicillin i monoterapi er i tråd med anbefalinger i Sverige, Danmark og Nederland (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Penicillinallergi: Makrolider foretrekkes da 94% av pneumokokker er følsomme, kan også brukes av gravide. Ved oral behandling foretrekkes klaritromycin da erytromycin gir signifikant mer bivirkninger (Knudsen et al., 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles på sengepost): Penicillin+aminoglykosid er beholdt som standard behandling. Høydose penicillin dekker Streptococcus pneumoniae med MIC < 2 mg/ml, de fleste Haemophilus spp, mens gentamicin dekker Staphylococcus aureus og de fleste aktuelle gram negative bakterier. Tillegg av aminoglykosid begrunnes med at infeksjonsfokus er hos mange pasienter usikkert, pasienter med strukturelle lungesykdommer kan være kolonisert med gram negative bakterier inkludert Pseudomonas spp. Det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid. Empirisk atypisk dekning anbefales ikke, da kombinasjon av betalaktam og «atypisk» middel ikke vist å være bedre enn betalaktam som monoterapi hos pasienter i denne gruppen (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 som behandles ved intermediær- eller intensivenhet): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2019; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institure for Health and Care Excellence, 2019a; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mykoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaaffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014).
Behandlingsvarighet: Kort behandlingsvarighet (5-7 dager) anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (National Institure for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
File, T. M. ;. (23.09.20019). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization
Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infectious Diseases, 15, 64.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acuired): antimicrobial prescribing guideline. NG 138 Evidence review England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/evidence
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2018 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Sligl, W. I., Asadi, L., Eurich, D. T., Tjosvold, L., Marrie, T. J., & Majumdar, S. R. (2014). Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(2), 420-32.
Sortvik Nilssen, L., Nordeng, H. (11.12.2015). Norsk legemiddelhåndbok. G7 Graviditet og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok [database]. Oslo. Hentet 27.05.2020 fra https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/G7
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for pasienter med pneumokokkpneumoni.
Standardbehandling gis når MIC < 0,12 mg/L. Ved MIC > 2 mg/L, følg resistensbestemmelse.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 5 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsanbefalingene gjelder når resistensbestemmelsen foreligger. De fleste pasientene vil da gjerne være i bedring, og kan i de fleste tilfellene få oral behandling.
MIC = Minimal Inhibitory Concentration.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
93% av Streptococcus pneumoniae isolater i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC< 0.12 mg/L), og høygradig penicillinresistente stammer (MIC > 2mg/L) er svært sjelden i Norge (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Anbefalingene er i samsvar med brytningspunkter og anbefalinger gitt av EUCAST, samt nederlandske og svenske retningslinje (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017; The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020a, 2020b).
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (01.01.2020). Dosages (V 10.0). Basel: EUCAST. Hentet 22.05.2020 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_10.0_Breakpoint_Tables.pdf
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (01.01.2020). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. V10.0. Basel: EUCAST. Hentet 22.05.20 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_10.0_Breakpoint_Tables.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for mistenkt eller påvist mykoplasmapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin oral 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- DNA fra Mycoplasma pneumoniae kan påvises i ekspektorat eller nasofarynx
- Oral behandling vil vanligvis være tilstrekkelig, men ved alvorlig sykdom velges erytromycin intravenøst. Ved langsom respons kan lengre behandling være nødvendig
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg:
- Makrolidresistent Mycoplasma pneumoniae er svært sjelden i Sverige, og sannsynligvis også i Norge (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Oral behandling vil være tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Klaritromycin har færre bivirkninger enn erytromycin (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016).
- Ved bruk av makrolider hos gravide har det tidligere vært rapportert mulige kardiovaskulære misdannelser, men nyere data har tonet denne risikoen ned. Erytromycin og azitromycin vurderes trygt i svangerskap, mens det er mindre data for klaritromycin som av den grunn antagelig bør unngås i 1. trimester (Sortvik Nilssen & Nordeng, 2015)
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt. Lengre behandling kan gis ved langsom respons, alvorlig sykdom og hos immunsvekket pasient (Baum, 2020).
Baum, S. G. (23.01.2020). Mycoplasma pneumoniae infection in adults. UpToDate [Database]. Waltham, MA: UpToDate ,Inc.. Hentet 22.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/mycoplasma-pneumoniae-infection-in-adults
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sortvik Nilssen, L., Nordeng, H. (11.12.2015). Norsk legemiddelhåndbok. G7 Graviditet og legemidler. Norsk legemiddelhåndbok [database]. Oslo. Hentet 27.05.2020 fra https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/G7
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistanke om eller påvist legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 8 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
LevofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
LevofloksacinErfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Amming
LevofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
LevofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
LevofloksacinErfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Amming
LevofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Påvisning av Legionella spp i luftveisprøver ved PCR eller dyrkning
- Legionellaantigen i urin
- Ved alvorlig infeksjon bør Levofloksasin brukes hvis tilgjengelig, hvis ikke brukes ciprofloksacin.
- Levofloksacin og azitromycin intravenøst har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig ved mange sykehus.
- Immunsvekkede pasienter kan trenge lengre behandlingstid.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Internasjonale retningslinjer anbefaler enten kinolon eller makrolid ved legionellapneumoni. De nyere makrolidene, særlig azitromycin, er bedre dokumentert enn erytromycin og har mindre bivirkninger. Nederlandske og svenske retningslinjer vektlegger at kinoloner, særlig levofloksacin, har vist seg bedre enn makrolider i observasjonsstudier og in vitro (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). Amerikanske og britiske anbefalinger sidestiller levofloksasin og nyere makrolider (azitromycin, klaritromycin); disse retningslinjene har også legionelladekning hos alle sykehusinnlagte pasienter med samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Metlay et al., 2019). Da levofloksacin ikke har markedsføringstillatelse i Norge velges ciprofloksacin som førstevalg hos oss, men levofloksacin bør gis ved alvorlig infeksjon, hvis tilgjengelig.
Kombinasjonsbehandling med flere ulike legemidler (for eksempel kinolon+ rifampicin) anbefales ikke da dette ikke har vist seg bedre og gir økt risiko for bivirkninger (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvarighet: Ingen gode data. 7-10 dager er sannsynligvis tilstrekkelig i de fleste tilfeller og i tråd med nederlandske og svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Sist faglig oppdatert: 15. mars 2022