Postoperative sårinfeksjoner
Anbefalingen gjelder for pasienter med postoperative sårinfeksjoner i hud og bløtvev.
Postoperative infeksjoner etter øre-, nese-, hals- eller kjevekirurgi se egne anbefalinger.
Ved sepsis, infeksjoner relatert til ortopediske implantater, sekundær peritonitt etter gastrokirurgi eller ved utvikling av nekrotiserende bløtdelsinfeksjon henvises til egne anbefalinger.
Infeksjoner i indre organ/hulrom/benvev eller i forbindelse med andre implantater/fremmedlegemer omfattes ikke av anbefalingen, kontakt spesialist.
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi er omtalt i eget kapittel.
Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon og skal ikke behandles.
Ved lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3-5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell.
Valg av empirisk antibiotika avhenger av type kirurgi, dybde/omfang, alvorlighetsgrad og grad av forurensning av operasjonsområdet ved det initiale inngrepet.
- «Ren kirurgi» betegner inngrep på truncus og ekstremiteter.
- «Uren kirurgi» betegner inngrep i gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia, axiller, perineum samt etter traumer.
- Overfladiske infeksjoner omfatter hud og subkutant vev inn til muskelfascien.
- Dype infeksjoner omfatter i tillegg fascien og evt. muskulatur.
Ved tilsynelatende overfladiske sårinfeksjoner etter implantatkirurgi bør antibiotika som hovedregel ikke startes uten at adekvate prøver inn mot implantatet er sikret.
Behandlingsvarighet vil avhenge av dybde og omfang av infeksjonen, se «Praktisk».
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Metronidazol oral 500 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Trimetoprim
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Skylling, drenasje av pussansamlinger og kirurgiske debridement av eventuelt nekrotisk vev er en nødvendig del av behandlingen.
- Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Blodkulturer vurderes ved febril pasient.
- Ved overfladiske infeksjoner er gramnegativ dekning ofte ikke nødvendig, men vurderes dersom det har vært betydelig forurensing av operasjonsfeltet. For anaerobe bakterier vil åpning av overfladiske suturer, drenasje av pussansamlinger og eventuelt nødvendig kirugisk debridement ofte være tilstrekkelig.
- Ved oral behandling av overfladisk incisjon via vulva/vagina velges regime for polymikrobiell etiologi.
- Behandlingsvarighet:
- Overfladiske milde infeksjoner: 1-2 dager, ved manglende bedring vurder om infeksjonen går dypere og om det er behov for bredere antibiotikadekning.
- Dypere, mer omfattende infeksjoner:
- 5-7 dager ved mer omfattende cellulitt med eller uten abscess
- Lenger behandling ved affeksjon av implantater eller dypere strukturer som for eksempel ledd, muskel eller benvev – se egne kapitler.
- Ved postoperative infeksjoner i abdomen er 4 dagers antibiotikabehandling etter oppnådd kildekontroll tilstrekkelig.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kun et fåtall retningslinjer omtaler antibiotikabehandling ved postoperative sårinfeksjoner og ofte kun i generelle vendinger (Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Sartelli et al., 2018; Stevens et al., 2014). Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika og varighet av behandling er lavt.
Antibiotikavalg:
- Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner bestemmes av type kirurgi og grad av evt. forurensing av operasjonsfeltet (National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Stevens et al., 2014).
- Etter kirurgi på ekstremiteter og truncus påvises oftest S.aureus og av og til betahemolytiske streptokokker.
- Ved inngrep axiller finnes i tillegg gramnegative bakterier.
- Ved inngrep i perineum, gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia og etter traumer sees ofte en blanding av grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier.
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav (1,5% i sårprøver) og empirisk dekning er normalt ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Rutinemessig dekning for gramnegative og anaerobe bakterier ved overfladiske infeksjoner er ikke anbefalt, men vurderes dersom det ved det initiale inngrepet har vært betydelig forurensning (f.eks. traume, perforasjon av GI-traktus) (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
Behandlingsvarighet:
- Ved overfladiske infeksjoner der åpning av såret alene ikke har vært tilstrekkelig anbefales antibiotika i 1-2 dager (Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Stevens et al., 2014)
- Dypere og mer kompliserte infeksjoner vil trenge lenger behandling, men det foreligger lite evidens for å anbefale varighet av antibiotikabehandling ved slike infeksjoner (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
- Ved omfattende cellulitt med eller uten abscesser anbefales 5-7 dagers varighet som ved disse tilstandene.
- Infeksjoner som affiserer dypere strukturer som ledd, muskler eller benvev vil trenge lenger behandling. Se aktuelle organkapitler.
- Dersom fremmedlegeme er affisert vil også lenger behandling være påkrevd.
- Ved intraabdominale infeksjoner etter inngrep på gastrointestinaltraktus kan antibiotikabehandling avsluttes 4 dager etter oppnådd kildekontroll (Sawyer et al., 2015).
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Surgical site infections: prevention and treatment [NG125] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/resources/surgical-site-infections-prevention-and-treatment-pdf-66141660564421
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Surgical site infections: prevention and treatment. Evidence review NG 125 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/resources/evidence-reviews-april-2019-pdf-8718327298501
Overview of the evaluation and management of surgical site infection. (01.04.2022). Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-and-management-of-surgical-site-infection?search=surgical%20site%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Sartelli, M., Guirao, X., Hardcastle, T. C., Kluger, Y., Boermeester, M. A., Raşa, K., ... Catena, F. (2018). 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 13, 58.
Sawyer, R. G., Claridge, J. A., Nathens, A. B., Rotstein, O. D., Duane, T. M., Evans, H. L., ... Popovsky, K. (2015). Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. New England Journal of Medicine, 372(21), 1996-2005.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Postoperative sårinfeksjoner [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 04. februar 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/postoperative-sarinfeksjoner