Bekkeninfeksjon, akutt
Anbefalingen gjelder for pasienter som innlegges i sykehus med akutt, oppadstigende bekkeninfeksjon som endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt og bekkenperitonitt eller en kombinasjon av disse.
For mindre alvorlige tilfeller som mottar behandling i primærhelsetjenesten se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Viktig komplikasjon ved alvorlig bekkeninfeksjon er tubo-ovariell abscess hvor kirurgisk drenasje oftest er indisert.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
+ Doksysyklin iv 100 mg x 2
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
MoxifloksacinErfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Amming
MoxifloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
+ Metronidazol oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Akutte bekkeninfeksjoner er oftest polymikrobielle.
- Standardbehandling tar høyde for klamydia og gonoré i tillegg til bakterier fra tarm- og vaginalflora.
- Ved mild sykdom, kan 3. generasjons kefalosporin avventes.
- Ved svært alvorlig sykdom med stormende forløp, kan andre mikrober og behandling være aktuelt.
- Rask overgang til oral behandling når klinisk bedring. Både doksysyklin og metronidazol har svært god absorpsjon ved oral administrering og kan erstatte intravenøs behandling hos de fleste pasientene.
- Mindre vanlige mikrober kan forekomme hos pasienter på immundempende behandling; konferer spesialist med erfaring.
- Drenasje av abscess i kombinasjon med antibiotika er alltid indisert og bør gjennomføres tidlig i forløpet.
- Kirurgi vurderes individuelt.
- Eventuelle inneliggende fremmedlegemer bør fjernes.
- Ved påvist gonoré, husk allmennfarlig smittsom sykdom gruppe A:
- Gratis undersøkelse og behandling, se Blåreseptforskriften §4 (lovdata.no).
- Lovpålagt smitteoppsporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no).
- Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra diagnostiserende lege og laboratorium.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Andre nyttige kilder:
I henhold til internasjonale retningslinjer, er kombinasjonsbehandling med 3. generasjons kefalosporin og doksysyklin anbefalt for pasienter som behandles i sykehus for å dekke for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis Bekke (Lanjouw et al., 2016; Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross, Guaschino, Cusini, & Jensen, 2018). Dekning mot anaerobe mikrober er også anbefalt ved alvorlige tilfeller (Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross et al., 2018).
Ved påvist Mykoplasma genitalum er moksifloksacin anbefalt behandling ved komplisert sykdom (Jensen, Cusini, Gomberg, & Moi, 2016).
Dosering av klindamycin er høy i internasjonale retningslinjer som ofte refereres (Workowski & Bolan, 2015) og er tilpasset nylig publisert og oppdatert gjennomgang fra AFA (AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. , 2021).
Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet men heldigvis sjelden komplikasjon etter for eksempel provosert abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis, i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt. (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).
AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. Tromsø: Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål og metoder for resistensbestemmelse (AFA). Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/AFAs%20grunnlag%20for%20norsk%20antibiotikadosering%202021.pdf
Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 30(10), 1650-1656.
Lanjouw, E., Ouburg, S., de Vries, H. J., Stary, A., Radcliffe, K., & Unemo, M. (2016). 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. International Journal of STD and AIDS, 27(5), 333-48.
Pelvic inflammatory disease. (30.11.2021). [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 03.12.2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/195?q=Pelvic%20inflammatory%20disease&c=suggested
Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS, 29(2), 108-114.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.
Workowski, K., Bolan, G. (2015). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 Washington: Centers for Disease Control and Prevention. Hentet fra https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm
Sist faglig oppdatert: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Bekkeninfeksjon, akutt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. mars 2022, lest 27. september 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/gynekologiske-og-obstetriske-infeksjoner/bekkeninfeksjon-akutt