Sarkom- og metastasekirurgi
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved sarkom- og metastasekirurgi i muskel-skjelettsystemet.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se behandlingsanbefalinger for proteseinfeksjon, under Ben- og leddinfeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Det er betydelig variasjon i varighet av antibiotikaprofylakse ved kreftrelaterte ortopediske inngrep både internasjonalt og i norske sykehus. Vanligvis gis antibiotikaprofylakse imellom 24 timer og 5 døgn.
- En nylig studie påviste at antibiotikaprofylakse gitt i 5 dager ikke ga færre postoperative infeksjoner enn antibiotikaprofylakse gitt i 24 timer, men førte til signifikant flere antibiotikarelaterte komplikasjoner (Ghert et al., 2022).
- Selv om lang operasjonstid gir økt risiko for postoperative sårinfeksjoner, ser det ikke ut til at risikoen blir redusert ved forlenget antibiotikaprofylakse (Zeitlinger, Wilson, Randall, & Thorpe, 2023)
- For annen ortopedisk kirurgi har fagnettverket konkludert med at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Det er særlig lagt vekt på en nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister hvor det ikke ble funnet forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Fagnettverket mener kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Fagnettverket mener at antibiotikaprofylakse ved sarkom- og metastasekirurgi bør følge anbefalinger for øvrig ortopedisk implantatkirurgi.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
MRSA-bærerskap
- Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler, Dellinger et al. 2013).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Ghert, M., Schneider, P., Guyatt, G., Thabane, L., Vélez, R., O'Shea, T., Randall, R. L., Turcotte, R., ... Bhandari, M. (2022). Comparison of Prophylactic Intravenous Antibiotic Regimens After Endoprosthetic Reconstruction for Lower Extremity Bone Tumors: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 8(3), 345-353.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Zeitlinger, L., Wilson, M., Randall, R. L., & Thorpe, S. (2023). Surgical Duration Is Independently Associated with an Increased Risk of Surgical Site Infection and May Not Be Mitigated by Prolonged Antibiotics: A Secondary Analysis of the PARITY Trial of Infection After Lower-Extremity Endoprosthetic Reconstruction for Bone Tumors. Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), 105(Suppl 1), 79-86.
Siste faglige endring: 07. november 2025 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2025). Sarkom- og metastasekirurgi [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 07. november 2025, lest 05. desember 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/ortopedisk-kirurgi/sarkom-og-metastasekirurgi