Akutt cystitt hos sykehjemspasienter
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt cystitt basert på symptomer fra urinveiene, kan tilbys antibiotikabehandling.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) har høy forekomst hos sykehjemspasienter, hos kvinner opptil 50 %. ABU skal ikke behandles med antibiotika. Diagnosen cystitt hos eldre skrøpelige pasienter er først og fremst en klinisk diagnose. Funn ved urinundersøkelser er ikke alene indikasjon for behandling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn. Behandlingsvarighet er lik for begge kjønn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Forebyggende behandling
- For eldre kvinner med residiverende UVI:
- vurder lokal substitusjonsbehandling med lavpotent østrogen.
- Metenaminhippurat
- kan forsøkes ved residiverende cystitt, effekt må evalueres etter 3-6 måneder
- effekt hos eldre er dårlig dokumentert, se RELIS (relis.no)
- ikke virksomt ved permanent kateter
- kontraindisert ved GFR < 50 ml/min.
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
- Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating
- Hyppig vannlating
- Økt vannlatingstrang
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
- Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
- Immunsuppresjon
- Nyre-/urinveisanomalier
- Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
- Tas ved typiske symptom på cystitt. Uspesifikke symptom eller illeluktende eller uklar urin er ikke alene indikasjon for å ta undersøkelsen.
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling), som er vanlig hos eldre.
- Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
- Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
- Tas før oppstart av antibiotika samt ved terapisvikt eller residiv.
- For best sensitivitet tas urinprøven minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
- Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
- Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Behandlingsvarighet på kun tre dager forutsetter klinisk bedring.
- Nyrefunksjonen hos eldre er redusert og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. Nitrofurantoin: Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (GFR < 40 ml/minutt) er utskillelsen så lav at virksomme urinkonsentrasjoner kan forekomme bare i unntakstilfeller.
- Kontroll av urinprøve tas ikke rutinemessig, kun ved behandlingssvikt.
Differensialdiagnoser
- Asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
- Pyelonefritt (se egen anbefaling)
- Prostatitt (se egen anbefaling)
- Inkontinens
Etiologi
Gramnegative tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).
Nytte av annen behandling
To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008).
Nytte av antibiotika
Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav.
Valg av antibiotika
Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem. I 2012 var urinprøver fra 71 sykehjemspasienter inkludert i NORM-rapporten, gjennomgående var disse isolatene mer følsomme enn isolater fra sykehus sengepost, poliklinikk eller allmennpraksis (NORM/NORM-VET, 2019). Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2019: ampicillin 35 %, trimetoprim 24 %, trimetoprim-sulfametoksazol 21 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 1 % (NORM/NORM-VET, 2019). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomme ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og forbeholdes tilfelles med resistens mot førstehåndsmidler.
Det anbefales kortere behandlingstid ved ukomplisert cystitt hos pasienter i sykehjem enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere det kliniske forløpet hos sykehjemsbeboere.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Rowe, T. A., & Juthani-Mehta, M. (2013). Urinary tract infection in older adults. Aging health, 9(5)
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Akutt cystitt hos sykehjemspasienter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 25. juni 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner/akutt-cystitt-hos-sykehjemspasienter