Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt cystitt basert på symptomer fra urinveiene, kan tilbys antibiotikabehandling.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) har høy forekomst blant sykehjemspasienter, hos kvinner opptil 50 %. ABU skal ikke behandles med antibiotika. Diagnosen cystitt hos eldre skrøpelige pasienter er først og fremst en klinisk diagnose, men kan være vanskelig, spesielt hos dem med kognitiv svikt. Funn ved urinundersøkelser er ikke alene indikasjon for behandling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres etter resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Standardbehandling
Pivmecillinam oral 200 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
Nitrofurantoin
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Amoksicillin oral 500 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Pivmecillinam oral 400 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
Pivmecillinam
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
Pivmecillinam
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
Pivmecillinam
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Forebyggende behandling
For eldre kvinner med residiverende UVI:
vurder lokal substitusjonsbehandling med lavpotent østrogen.
Metenaminhippurat
kan forsøkes ved residiverende cystitt, effekt må evalueres etter 3-6 måneder
effekt hos eldre er dårlig dokumentert, se RELIS (relis.no)
ikke virksomt ved permanent kateter
Definisjoner
Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner
Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
Smerter ved vannlating
Hyppig vannlating
Økt vannlatingstrang
Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet
Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
Immunsuppresjon
Nyre-/urinveisanomalier
Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
Tas ved typiske symptom på cystitt. Uspesifikke symptom eller illeluktende eller uklar urin er ikke alene indikasjon for å ta undersøkelsen.
Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling), som er vanlig hos eldre.
Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
Tas før oppstart av antibiotika samt ved terapisvikt eller residiv.
For best sensitivitet tas urinprøven minst 4 timer etter sist vannlatning.
Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Behandlingsvarighet på kun tre dager forutsetter klinisk bedring.
Nyrefunksjonen hos eldre er redusert og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. Nitrofurantoin: Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (GFR < 40 ml/minutt) er utskillelsen så lav at virksomme urinkonsentrasjoner kan forekomme bare i unntakstilfeller.
Kontroll av urinprøve tas ikke rutinemessig, kun ved behandlingssvikt.
Gramnegative tarmbakterier som for eksempel Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).
Nytte av annen behandling
To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008).
Nytte av antibiotika
Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet og lindre plager. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav.
Valg av antibiotika
Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem i Norge. Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2022: ampicillin 33 %, trimetoprim 22 %, trimetoprim-sulfametoksazol 20 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 0,5 % (NORM/NORM-VET, 2022). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andelen med terapisvikt like lav som ved cystitt forårsaket av ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomt ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og skal forbeholdes tilfeller med resistens mot førstehåndsmidler.
Bollestad, M.,
Grude, N.,
Solhaug, S.,
Raffelsberger, N.,
Handal, N.,
Nilsen, H. S.,
Romstad, M. R.,
Emmert, A.,
... Simonsen, G. S.
(2018).Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study.J Antimicrob Chemother,73(9), 2503-2509.
NORM/NORM-VET
(2022).NORM/NORM-VET 2022 - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in NorwayTromsø/Oslo 2023:Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Perrotta, C.,
Aznar, M.,
Mejia, R.,
Albert, X.,
& Ng, C. W.
(2008).Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women.Cochrane Database Syst Rev,(2), CD005131.
Rowe, T. A.,
& Juthani-Mehta, M.
(2013).Urinary tract infection in older adults.Aging health,9(5)