Kapittel 2 Introduksjon

Nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI) gir mulighet til å følge utviklingstrender og regionale forskjeller i kvaliteten på tjenestene. Indikatorene kan støtte kvalitetsforbedringsarbeid ved å synliggjøre områder der behovet for tiltak er størst, og ved å gi grunnlag for videre analyser og utredninger.

Det er per dags dato ingen NKI som berører utfall eller resultat av kontakt eller behandling innen feltet for psykisk helse og rus. Helsedirektoratet har i mange år mottatt innspill om at dette er et område innen kvalitetsmåling som må prioriteres. I denne rapporten vil det legges frem nye indikatorer som rettes mot resultat eller utfall av kontakt eller behandling innen psykisk helsevern (PHV) eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det vil bli beskrevet et utviklingsarbeid for indikatorer for dødelighet i innen PHV og TSB.

Om det nasjonale kvalitetsindikator systemet

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet (NKI-systemet) skal bidra til å sikre befolkning likeverdig tilgang til helsetjenester av god kvalitet, og baserer seg på rammeverket til OECDs Health Care Quality and Outcomes programmet (oecd.org). NKI-systemet er lovfestet [1],[2] der formålet beskrives som: «hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og som grunnlag for at pasienter og brukere kan ivareta sine rettigheter». For å oppnå dette formålet må NKI utvikles i tråd med både tjenestene og, bruker og pårørendes perspektiv. Denne rapporten beskriver en slik utviklingsprosess, og de tilknyttede resultatene fra arbeidet.

NKI utvikles for målgrupper på politisk nivå og helseforvaltning, ledere og helsepersonell, pasienter og pårørende, allmenheten og akademia. NKI-systemet skal inkludere struktur-, prosess- og resultatindikatorer, der sistnevnte er målsetningen for dette utviklingsarbeidet. Resultatindikatorer kan for eksempel belyse pasientens gevinst i form av overlevelse, symptomatiske og laboratoriekarakteristika, pasientens fysiske tilstand eller psykiske reaksjon på sykdom, samt tilfredshet med behandling. Sentrale måleområder for NKI relatert til dette utviklingsoppdraget for dødelighet innen PHV/TSB er hvorvidt tjenestene er 1. virkningsfulle, 2. trygge og sikre, 3. samordnet og preget av kontinuitet og 4. tilgjengelig og rettferdig fordelt.

1.  Virkningsfull beskriver graden av ønsket resultat, gitt at evidensbasert helsehjelp tilbys alle som forventes å ha nytte av den, og ikke til dem som ikke oppnår effekt av tjenesten (Arah et al., 2003; WHO, 2000; AHRQ, 2004). Effekten vurderes ut fra hvorvidt en forventet forbedring faktisk oppnås som følge av helsehjelpen (Donabedian, 1980; 2003). I tillegg kan effekten av en prosess vurderes gjennom graden av måloppnåelse uten feil eller uønskede avvik (Juran og Godfrey, 2000).[3]
2. Trygg og sikker omfatter i hvilken grad helsetjenester forebygger, unngår og begrenser uønskede hendelser eller skade som oppstår i forbindelse med helsehjelp (National Patient Safety Foundation, 2000). Dimensjonen er nært beslektet med virkningsfullhet, men skiller seg ved at hovedfokuset er på forebygging av utilsiktede og uønskede pasientrelaterte hendelser.
3. Samordnet og preget av kontinuitet beskriver i hvilken grad helsetjenester er koordinerte over tid og på tvers av behandlingsnivåer og institusjoner for ulike pasient- og brukergrupper. Pasientens og brukerens behov står sentralt i vurderingen av kvalitet, og dimensjonen overlapper delvis med målet om å involvere brukeren.
4. Tilgjengelig og rettferdig fordelt omhandler hvor tilgjengelige helsetjenester er for pasienter og brukere. Tilgjengelighet kan påvirkes av blant annet geografiske, økonomiske og psykososiale forhold. Rettferdig fordeling innebærer at alle potensielle brukere ivaretas og har like muligheter til å benytte tjenestene, samt at helsetjenestene bidrar til positive helseeffekter i befolkningen.

I svært mange tilfeller kan ikke én eller to NKI si noe om kvaliteten i tjenestene, men ved å se resultater fra flere indikatorer innen et fagområde i sammenheng, i form av «en pakke» av indikatorer, vil en kunne få et mer helhetlig bilde på kvaliteten i helsetjenestene.

Vanlige misforståelser rundt tolkning av NKI-resultater eller formål er at de ikke trenger å perfekt oppsummere en situasjon for å kunne være nyttige. De kan blant annet fungere ved å stimulere til videre analyser inn i deler av et prioritert felt. En NKI setter også et felt i søkelyset for ledelse, media og analytikere – og dens første utkast kan revideres over tid for å øke relevans og treffsikkerhet.

En NKI er ikke assosiert med finansiering av tjenestene (med to unntak). En kvalitetsindikator skal være robuste og valide målinger, der man tilstreber å isolere kvalitet i tjenestene fra andre faktorer, samtidig som det skal være forståelig for befolkningen og relevant for tjenestene. NKI-systemets øvrige rammer beskrives i rammeverket for nasjonalt kvalitetsindikatorsystem.

Innspill til Helsedirektoratet

Det er i dag svært få indikatorer for psykisk helse og rus i NKI-systemet, og ingen som tar for seg hvordan behandling virker, eller hvordan kontakt med helsetjenestene bedrer situasjonen for pasientene. Innspill fra mange kilder påpeker denne mangelen, blant annet i en rapport fra riksrevisjonen (riksrevisjonen.no) i (2021), som vektlegger eksplisitt at «De nasjonale kvalitetsindikatorene ikke gir kunnskap om hvorvidt behandlingen virker».

Oppdragsbrev fra Helse og omsorgsdepartementet har i flere år (2022, 2023) gitt føringer om at «Kvalitet og utfall av behandling innen psykisk helsevern og TSB skal vektlegges». Sykehusutvalget (2023) påpeker behovet for å etablere resultatindikatorer innen psykisk helsevern (regjeringen.no). Ved årsslutt 2022 mottok Helsedirektoratet et notat [4] fra en interregional arbeidsgruppe satt sammen av de regionale helseforetakene for å evaluere arbeidet med NKI, der det ble vektlagt at feltet for psykisk helse og rus eksplisitt savnet indikatorer og at det burde vektlegges arbeid med resultatmål. Det ble også gitt forslag til ulike indikatorer deriblant de som presenteres i denne rapporten: indikatorer for tapte leveår samt indikator for overdose.

I 2023 lanserte regjeringen en Opptrappingsplan for psykisk helse (regjeringen.no), samt stortingsmeldingen om Forebygging og behandlingsreformen i 2024 (regjeringen.no). Planen og stortingsmeldingen fremmer psykisk helse og rus som et satsningsområde for regjeringen og beskriver hvordan arbeidet med psykisk helse skal prioriteres de neste ti årene. Indikatorutvikling generelt på dette feltet bidrar inn i denne planen, og ved å ta for seg dødelighetsmål eksplisitt. Ifølge resultatmål 7 i opptrappingsplanen skal «Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblem har økt levealder, og forskjellen i levealder mellom denne pasientgruppen og den øvrige befolkningen er redusert». Og to resultatmål i stortingsmeldingen tar for seg levealder ved alvorlig rusmiddelproblemer, og redusert antall overdosedødsfall.

Et formål med indikatorutviklingen er at resultatene skal belyse utfordringen fra flere hold og kunne brukes til å evaluere effekt av tiltak for å heve levealderen hos pasientgruppene, blant annet tiltak fra Handlingsplan for å heve levealder hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller alvorlige rusmiddelproblemer (regjeringen.no, PDF), Handlingsplan mot overdoser, og føringer fra Nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og TSB. Helsedirektoratet har i oppdrag å koordinere oppfølging av opptrappingsplanen for psykisk helse, og rapport for alle resultatmål ved prosjektoppstart kan finnes her.

En referansegruppe ble etablert for å gi innspill til utviklingsoppdraget, med en ramme på to møter der første ble gjennomført november 2024 og siste i september 2025. Deltagere besto av representanter fra bruker og pasientorganisasjoner, fagforeninger og de regionale helseforetakene, samt representanter for nytt kvalitetsregister for psykisk helse voksen og barn. Innspill er samlet inn og dokumentert i referat fra hvert møte. De ulike innspillene er nevnt i teksten under hver indikator der relevant.

Utviklingsoppdragets formål og rammer

Indikatorene utvikles etter følgende prinsipper:

1. De skal måle resultat eller utfall av det totale helsetilbudet og/eller oppfølging av pasienter som har vært i kontakt med PHV eller TSB.
2. De skal baseres på eksisterende registerdata og ikke øke registreringsbyrden.

Et formål med kvalitetsindikatorer er å bidra til kvalitetsforbedring. For å kunne målrettet følge opp utvikling over tid er det behov for å beregne en indikator som kan belyse geografisk forskjeller og variasjon, og på lavest mulig nivå, nærmest der tjenestene gis. Prosjektet må dermed balansere det å beregne resultater basert på datastørrelser som gir stabile og robuste målinger samtidig som de kan benyttes til å følge utvikling på lavest mulig nivå, og til den grad mulig unngå anonymiseringsgrensene. Eksempelvis vil en inndeling per helseregion (RHF) gi stabile og robuste estimater over tid, men vil være mindre nyttig for lokal kvalitetsforbedring, og vurdering av geografiske forskjeller i tjenestekvalitet innad i en region. Derfor er det ønskelig å beregne resultater på lavere nivå, minimum fylke/helsefelleskap eller HF-nivå.

For enkelte av avveiningene betyr det at en mer heterogen populasjon blir inkludert i utvalget, både for å øke datastørrelsene og for å unngå at man eliminerer sårbare grupper som ellers faller mellom stoler. En mer heterogen populasjon gjør det mer utfordrende å tolke resultat knyttet til en bestemt målgruppe, men ved å beholde geografisk variasjon vil man kunne oppdage overordnede trender som deretter kan analyseres og vurderes på lavere nivå.