Spesialisthelsetjenesten og kommunene har sørge-for-ansvar for å gi forsvarlige helsetjenester (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., 2011; Lov om spesialisthelsetjenesten m.m., 1999) [14] [15]. Videre har de systemansvar for forsvarlig legemiddelhåndtering i virksomhetene herunder ordinering og rekvirering av avhengighetsskapende legemidler (Helsedirektoratet, 2021b) [16]. Samhandling mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten er en velkjent utfordring i den norske helsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009).
4.2.1 Fastlege
Fastlegene har et betydelig ansvar for behandlingen med avhengighetsskapende legemidler, og de står i situasjoner der en pasients tilstand kan gå fra akutt til langvarig tilstand. De har dermed særskilt ansvar for nedtrapping, forebygging av iatrogen avhengighet og å tilby andre behandlingsmetoder enn legemidler (Helsedirektoratet, 2021b). Det forutsetter kompetanse også om slike behandlingsmetoder. Statsforvalter gjennomførte i 2021 110 vurderinger om forsvarlig rekvirering av vanedannende legemidler. Av disse er det konstatert lovbrudd eller grunn for oversending til Statens helsetilsyn i 63 av tilfellene (Helsetilsynet, 2022).
Prosjektgruppens medlemmer gir tilbakemeldinger om at fastlegers ordinering og rekvirering av avhengighetsskapende legemidler og langvarige smertetilstander er faglig krevende, fordi man ofte står alene med bruken og at det i praksis er lite bistand og veiledning å få fra spesialisthelsetjenesten. Videre er det gitt tilbakemeldinger om at det er behov for andre behandlingsmetoder enn legemidler som er tilpasset fastlegens hverdag også i samhandling med annet helsepersonell i kommunen. Hovedutfordringen sett fra fastlegenes ståsted er pasienter med langvarige og sammensatte smertetilstander og som har behov for tverrfaglig tilnærming.
4.2.2 Andre kommunale helsetilbud
Personer med vedvarende opioidbruk ved langvarige smertetilstander får ofte også helse- og omsorgstjenester fra andre kommunale tilbud og følges derved også opp av en rekke annet helsepersonell og personellgrupper som psykologer, fysioterapeuter, miljø-, ruskonsulenter og hjemmesykepleie. Prosjektgruppens medlemmer gir tilbakemeldinger om at det er varierende kompetanse om andre behandlingsmetoder enn legemidler, iatrogen avhengighet og overdoser hos slike personellgrupper.
Det er 225 kommuner som har etablert frisklivsentraler og tilbyr frisklivs-, lærings og mestringstilbud (Helsedirektoratet, 2023b). Det er om lag 30 000 pasienter i Norge (Statistisk sentralbyrå, 2023). Det er imidlertid stort potensiale i å systematisere bruk av fysisk aktivitet for forebygging og behandling av langvarige smerter. Videre er det variasjoner i tilgjengelighet og organisering av innhold av lærings- og mestringstilbud både i helseforetak og kommuner. Det varierer hvem som får tilbud, og det er risiko for at de minst ressurssterke gruppene ikke fanges opp i spesialisthelsetjenesten. Læring og mestring synes ikke tilstrekkelig integrert i arbeidet med pasientforløp, kravene til dokumentasjon er svak, og arbeidet har svak lederforankring (Helsedirektoratet., Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF, Helse Sør-Øst RHF, & Helse Vest RHF, 2021). Helsedirektoratet har et oppdrag om læring og mestring i helsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2022)
4.3.3 Spesialisthelsetjenesten
Veiledning
Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Lov om spesialisthelsetjenesten m.m., 1999) [17].
Erfaringene fra prosjektgruppen er at smertepoliklinikkene ikke ofte rekvirerer avhengighetsskapende legemidler, men gir fastlegen råd og veiledning om videre rekvirering. Det forekommer likevel tilfeller hvor det etter gjennomført spesialistvurdering er vanskelig å trappe ned bruken av avhengighetsskapende legemidler.
Prosjektgruppens medlemmer fra de tverrfaglige smerteklinikkene erfarer videre at de ofte kommer sent inn i pasientbehandlingen for langvarige smertetilstander og kan forebygge i større grad ved tidligere innsats.
Henvisning
De fleste smertetilstandene som henvises til spesialisthelsetjenesten bør rettighetsvurderes ved organ- eller sykdomsspesifikke spesialiteter. Det gjelder alle akutte og palliative smertetilstander der organ/sykdomsspesifikke spesialitetene har særlige forutsetninger for kausal diagnose og behandling (Helsedirektoratet, 2015d).
Smerteklinikkene bør konsulteres tidlig ved mer sammensatte smertetilstander, og ved tilstander der smerteklinikkene har spesiell kompetanse og behandlingstilbud. Det samme gjelder for en rekke langvarige smertetilstander (Helsedirektoratet, 2015d). Imidlertid er ventetiden mellom henvisning mottatt, og første time ved smerteklinikkene ved St. Olavs hospital HF, Haukeland universitetssykehus HF, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF og Akershus Universitetssykehus HF var i gjennomsnitt 78 dager i 2022. Om lag en tredjedel av pasienter som henvises til de tverrfaglige smerteklinikkene i landet bruker opioider og omtrent 200 per år har et vedvarende problematisk opioidbruk (Nasjonalt smerteklinikknettverk, 2023b). Prosjektgruppens medlemmer erfarer at ventetiden kan være enda lenger ved smerteklinikker på andre helseforetak enn de som rapporterer inn til Nasjonalt kvalitetsregister for pasienter med langvarige smerte (NOKSmerte).
Flere andre prioriteringsveiledere har vurdert tilstander der langvarig smerte er et dominerende symptom. For eksempel anbefaler prioriteringsveilederne for onkologi, revmatologi og fysikalsk medisin rett til nødvendig helsehjelp der det er mistanke om at kreft, revmatoid artritt eller skiveprolaps forårsaker langvarige smertetilstander (Helsedirektoratet, 2015a, 2015b, 2015c). Prioriteringsveilederen omfatter også smertetilstander som ikke omfattes i andre prioriteringsveiledere og som ikke alltid faller inn i ICD-10 kodeverket. Det er i stor grad slike pasienter som henvises til smerteklinikkene. Fellesnevner for disse er at de lider av sammensatte smerter som vedvarer til tross for behandling, og som forringer livskvalitet og gir betydelig funksjonsnedsettelse. Deres tilstand skal vurderes i lys av helsehjelpen som kan gis ved smerteavdelinger og -klinikker (Helsedirektoratet, 2015d).
For pasienter med langvarige smertetilstander og iatrogen avhengighet gir prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), der det er veiledende frist om avhengighet som skyldes legemidler (Helsedirektoratet, 2015e) også rammer for samhandlingen.
Det mangler nasjonal oversikt over antallet henvisninger av langvarige smertetilstander til spesialisthelsetjenesten. Det anslås om lag 4000 henvisninger til tverrfaglige smerteklinikker. Helsedirektoratet har en pågående revisjon av nasjonal veileder for drift og organisering av tverrfaglige smerteklinikker (Helsedirektoratet, 2023c). Helsedirektoratet utarbeider nå et helhetlig pasientforløp for langvarige og sammensatte smertetilstander etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. I høringen med høringsfrist september 2022 var det foreslått at pasientforløpet skal gjelde pasienter over 18 år som har hatt langvarige og sammensatte smerter i mer enn 6 måneder uten kjent bakenforliggende årsak eller grunnet kjente forhold, men der kompleksitet og vedlikeholdende faktorer har tilkommet og forverret tilstanden (Helsedirektoratet, 2022a). Hensikten med det nasjonale pasientforløpet er at pasienter med langvarige smertetilstander skal komme tidligere til tverrfaglig utredning i smerteklinikk og få tilpassede behandlingstiltak både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Pasienten deltar i to samhandlingsmøter der det tverrfaglige teamet sammen med pasienten blir enige om oppfølgingstiltak. Oppfølgingen skal i hovedsak skje i kommunehelsetjenesten og det lege derfor opp til et oppfølgende samhandlingsmøte ca. 6 måneder etter utredning i smerteklinikk.
Utredning og behandling ved tverrfaglige smerteklinikker
Det er variasjoner i tilgjengelighet og organisering av utredning og behandling av langvarige smerter. Disse pasientene utredes og behandles også av andre enheter enn tverrfaglige smerteklinikker for eksempel innen fysikalsk medisin.
Det var 1481 unike personer registrert i NOKSMERTE i 2022. Av disse fikk 31,6 prosent tilbud om behandling. 45,1 prosent ble utredet trefaglig. 34,4 prosent var registrert med opioider. Av disse var det 95 prosent som brukte opioider fra før og 3,5 prosent er registrert som nedtrapping av opioider (Nasjonalt smerteklinikknettverk, 2023b). Vi har ikke nasjonale tall på antall pasienter med langvarige smerter og iatrogen avhengighet og som er utredet og behandlet i spesialisthelsetjenesten. St. Olav hospital har siden 2018 hatt over 100 opioidmøter mellom tverrfaglig smerteklinikk, TSB og fastlege om problematisk opioidbruk. Henholdsvis 13 prosent og 15 prosent av disse har avsluttet bruk av opioider eller får behandling i LAR (St. Olavs hospital HF, 2023).
Prosjektgruppens medlemmer gir tilbakemeldinger om det kan være krevende å motivere pasienter til henvisning til TSB, da mange pasienter med overforbruk av avhengighetsskapende legemidler ved langvarige smertetilstander ikke identifiserer seg selv som avhengige. Videre tilsier deres erfaringer gode opplevde forløp både fra pasienter og fastleges side når et slikt samarbeid likevel opprettes, men det fordrer ofte god informasjon om avhengighet og behandlingstilbudet i TSB til denne pasientgruppen.
Utskrivning
Helsetilsynet har avdekket mangler og forsinkelser av legemiddelinformasjon til fastleger ved utskrivning av pasienter (Helsetilsynet, 2016). I tillegg er det erfaringer fra prosjektgruppens medlemmer om at helseforetak i mange tilfeller overfører behandlingsansvar fra spesialisthelsetjenesten til fastlegen for tidlig uten at det avklart hvilket behov det er for smertestillende behandling med opioider videre. Andre erfaringer er at pasienter og fastleger forstår legemiddellisten i epikriser som en anbefaling fra sykehuslege, selv om den mangler informasjon om legemiddelgjennomgang eller plan for legemiddelbehandlingen.
4.2.4 Samhandling fastlege og apotek
Apotek samhandler med legemiddelrekvirenter og helsetjenesten om utlevering og bruk av avhengighetsskapende legemidler (Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m, 2022). For apotek følger det blant annet spesifikke informasjonsplikter som skal bidra til riktig legemiddelbruk, (Forskrift om apotek, 2001; Lov om apotek, 2000) [18][19]. Eik er apotekenes felles system for dokumentasjon og samhandling. Løsningen innføres nå i apotek. Når Eik rulles ut og apotekene får felles oversikt over tidligere utleveringer, vil apotekene få bedre oversikt over dobbeltrekvirering og utlevering av legemidler på ulike/andre apotek (Apotekutvalget, 2023).
Rekvirent og utleverer kan ha behov for å gjøre avklaringer med hverandre om en pasients behandling med avhengighetsskapende legemidler. En rapport fra Oslo Economics
fra 2020 utført på oppdrag fra Helsedirektoratet, viser at det er begrenset samarbeid mellom legetjenesten i kommunen og apotekfarmasøyter. Samarbeidet består først og fremst av avklaringer over telefon i forbindelse med ekspedering av resepter i apotek og enkelte avklaringer knyttet til multidose. Dette samarbeidet er ikke formalisert, men foregår sporadisk ved behov. Kartleggingen tyder på at leger og apotekfarmasøyter kommuniserer ved uklarheter og når eventuelle feil oppstår og skal utbedres. Det ser ut til å være større grad
av samarbeid på steder der legen og farmasøyten kjenner hverandre. En forutsetning for samarbeid er gode fysiske og digitale samarbeidsplattformer. I tillegg til gode løsninger for umiddelbar, synkron avklaring, er det behov for samhandlingsløsningene (Oslo Economics, 2020). Behovet for løsning for digital dialog ble også påpekt av Apotekutvalget i 2023 (Apotekutvalget, 2023)
Samhandlingen kan også handle om å sikre lik eller koordinert informasjon til brukerne, samarbeid for å få til gode utleveringsordninger for brukere. Det er lite kjent at lege kan låse resepter til et fast apotek (ekspederingsanmodning). Erfaringen tilsier at det er en nødvendighet med god forankring hos pasient og dialog mellom lege og farmasøyt i apotek for at slike utleveringsordninger skal fungere i praksis.
4.2.5 Nasjonale e-helseløsninger
De aller fleste legemiddelrekvirenter er påkoblet e-reseptkjeden, slik at det aller meste av rekvirering av avhengighetsskapende legemidler på resept skjer elektronisk. Løsningen bidrar til å forhindre forfalskning av resepter. Videre bidrar de nasjonale e-helseløsningene at rekvirenter har mulighet til å se om det er flere rekvirenter som rekvirerer avhengighetsskapende legemidlene på resept samtidig. Erfaringer fra enkelte prosjektgruppemedlemmer er at skorter på kunnskap blant rekvirenter om at resepter forsvinner som informasjonselement i reseptformidleren en måned etter siste utlevering, men at denne informasjonen finnes i kjernejournalen. Det pågår videre en utprøving av Pasientens legemiddelliste i Bergen. Dette tiltaket skal bidra til en oppdatert oversikt over anbefalte legemidler (E-helse, u.å.).
4.2.6 Behandlingsmetoder ved langvarige smertetilstander
Behandlingen tilpasses den enkelte pasient og er individuell og/eller i grupper. Hovedfokus i behandlingen er symptomlindring samt forbedret mestring, funksjon og livskvalitet. En vurdering og eventuell omlegging av legemidler inkludert nedtrapping av uhensiktsmessig legemiddelbruk vil ofte være aktuelt. Behandling som tilbys ved smerteklinikkene er i størst mulig grad kunnskapsbasert, allment akseptert og gitt på en planmessig
og helhetlig måte (Helsedirektoratet, 2023c). Eksempler på behandling
- Fysioterapi med søkelys på generell funksjon og spesifikke smertetilstander
- Lærings- og mestringstilbud
- Frisklivstilbud med blant annet råd om fysisk aktivitet og endrede levevaner
- Psykologiske behandlingsformer, herunder kognitiv tilnærming som individualbehandling eller gruppetilbud av flere typer (aksept- og forpliktelsesterapi, mestringsgrupper med mer)
- Legemidler
- Ulike typer av avanserte smertereduserende teknikker inkludert invasive intervensjoner som del av diagnostikk og/eller behandling
All behandling av langvarige smertetilstander har som utgangspunkt at farmakologisk monoterapi er utilstrekkelig, det vil si utelukkende legemiddelbehandling av pasientens smertetilstand. Dette fordi all farmakologisk behandling av langvarige smertetilstander er symptomatisk, og derfor sjelden fullt ut vil løse pasientens totale begrensninger og problemer knyttet til smertetilstanden (Regional kompetansetjeneste for smertebehandling, 2023).
Langtidsvirkningen av multimodal rehabilitering, vanligvis en kombinasjon av psykologiske behandlinger og fysisk aktivitet, fysisk trening eller fysioterapi, er at smerten reduseres mer, flere personer vender tilbake til arbeid, og sykefraværet er kortere enn med passiv kontroll og/eller begrensede, separate intervensjoner (Swedish Council on Health Technology Assessment, 2006). Videre peker Helsedirektoratet på frisklivs-, lærings- og mestringstilbud, og ulike typer av avanserte smerteteknikker (Helsedirektoratet, 2023c).
Nye retningslinjer fra NICE anbefaler gruppetrening og fysikalsk aktivitet mot langvarige smerter og at personer med langvarige primære smerter holder seg fysisk aktive (NICE, 2021). Det er behov for at denne kunnskapen om fysisk aktivitet og andre behandlingsmetoder enn legemidler spres.
Vi har identifisert at det utprøves ulike behandlingsmetoder for langvarige smertetilstander til bruk hos fastleger og i kommunen. Eksempler er:
- NOMED – behandlingsopplegg med kartleggings- og mestringsorienterte samtaler om faktorer som opprettholder og forsterker langvarige smerter til bruk i allmennpraksis (Nasjonalt smerteklinikknettverk, 2023a). Opplegget er utviklet av St. Olav Hospital HF, NTNU og NEL.
- Tverrfaglig mestringskurs for personer med langvarige smerter (Stavanger kommune, 2023). Dette er en del av POINT-prosjektet, og kurset er utviklet av Helsehuset (Frisklivssentral) i Stavanger sammen med fastleger og ortopedisk avdeling ved Stavanger universitetssykehus HF. Begge eksemplene er planlagt evaluert.
- Knutepunktmodellen. I 2019 ble det åpnet for at kommunene kunne søke tilskudd til pasientrettet og tverrfaglig samhandlingstiltak som fremmer strukturer i samarbeid med helsetjenesteutøvelsen mellom fastleger og avtalefysioterapeuter om rehabilitering til pasienter med muskel-/skjelett-/smerteproblematikk (KPMG, 2020).
- START-øvelser gir enkle råd og øvelser vist på video for de vanligste muskel- og skjelettplagene. Øvelsene er forskningsbasert og helsepersonell kan enkelt henvise pasienter til nettressurs for egenbehandling (Exorlive, u.å.).
Eksemplene over er i hovedsak metoder som ikke er kommersialisert på samme måte som legemidler og som ikke konkurrerer med legemiddelindustriens produkter. Informasjon fra LMI (bransjeforeningen for legemiddelprodusenter) tyder på at det er få nye innovasjoner innen legemiddelbehandling av langvarige smertetilstander. De fleste legemidler som er under utprøvning har lignende virkningsmekanisme som legemidlene på markedet i dag (LMI, 2023).
Det finnes videre eksempler på medisinske produkter basert på VR-teknologi og digital teknologi innen søvn, angst og smertetilstander som kan bli kommersielle alternativer til legemidler. For eksempel har Oslo universitetssykehus HF utviklet EPIO (Dhealthapp, 2023) som er en mestringsapp ved langvarige smerter. Et annet eksempel er RelieVRx (RelieVRX, 2023) som den amerikanske mat- og legemiddelmyndigheten FDA ga markedsføringstillatelse til i 2021.
Det skal videre etableres en helseteknologiordning som skal støtte innføring av ny teknologi i helse- og omsorgstjenesten og videreføre satsinga på velferdsteknologiområdet (Regjeringen, 2023b).