Kapittel 4.3 Målet om systematisk læring og forbedring

Forutsetningen for systematisk læring og forbedring er at det er åpenhet og trygghet i tjenestene og med det at både ansatte, pasienter, brukere og pårørende opplever det er trygt å gi uttrykk for sine meninger, jf.  kap. 4.2 – mål om trygt å melde. Både små og store tilbakemeldinger i arbeidshverdagen, samt det som rapporteres som avvik i interne kvalitetssystemer, gir ledere god oversikt over risiko og kvalitet i tjenestene. Alle tilbakemeldinger må håndteres og læringsutbytte utnyttes. Systematisk arbeid med læring og forbedring er helt avgjørende for å sikre gode tjenester, faglig utvikling, avdekke risiko, unngå feil, og ikke minst for å lære av egen og andres praksis.

Der meldingen er av en slik karakter at det er nødvendig, må ledere følge opp med tiltak som fører til faktiske forbedringer. Slik skaper vi lærende organisasjoner som håndtere både risiko og lærer av det som går bra.

Hva vi vet om status?

Det arbeides godt og systematisk med forbedringsarbeid i store deler av helse- og omsorgstjenesten. Melding av avvik og påfølgende analyse av uønskede hendelser en del av forbedringskulturen på de fleste arbeidsplasser. Variasjonen er samtidig stor. 

Det er en rekke nasjonale initiativ som støtter opp om dette arbeidet, som for eksempel rammeverket. Men også lov og forskrifter, faglige normeringer, kvalitetsindikatorer, ulike typer innsatsområder og prosjekter med søkelys på faglig kvalitet og utvikling, både nasjonalt og lokalt, er ment å bidra til god praksis og til læring og forbedring.

Selv om det både er gode nasjonale og lokale initiativ, er det fortsatt utfordringer og til dels svært ulik praksis i de forskjellige virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene. Helsetjenesten har en lang tradisjon med faglig utvikling og individuell læring. Kollektiv læring/systematisk erfaringslæring har det tradisjonelt vært mindre oppmerksomhet på [12].

Organisatorisk læring, eller «læring på tvers», er også mangelfull. Læring og forbedring etter uønskede hendelser skiller seg ut som en særlig utfordring. Ukom har avdekket variasjon mellom virksomheter, og at det kan variere internt i en og samme virksomhet.  Årsakene til dette er blant annet organisatoriske forhold, ressurser, kompetanse, lederforankring og kultur.
 
Riksrevisjonen (RR) finner at relativt få helseforetak arbeider systematisk med risikostyring. Noen foretak har god praksis i deler av risikostyringen og dette viser at det er grunnlag for læring på tvers av foretakene. Riksrevisjonen viser videre at de regionale helseforetakene ikke har i tilstrekkelig grad fulgt opp om helseforetakene har fungerende risikostyringssystemer og slår fast at dette ikke er tilfredsstillende.

Ukom har fått bekymringsmeldinger fra både pårørende og helsepersonell om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet, noe som også NPEs undersøkelser bekrefter. Formålet med å melde uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten er at disse skal gjennomgås og brukes til framtidig læring.

Mange steder bygger ikke avvikshåndtering opp om en slik læringsarenaen. Avvik lukkes for å unngå restanser, framfor å sikre læring som bidrar til forbedring. Ledere bruker ikke nødvendig tid på å involvere og reflektere sammen med ansatte, men å avslutte saken raskt. Det er en av grunnene til at det i Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser, [13] er vektlagt at involvering i gjennomgang av hendelser er en del av ivaretakelsen. For de involverte, både pasienter, brukere og pårørende og helsepersonell, er det av vesentlig betydning at den uønskede hendelse fører til forbedring av tjenesten, slik at liknende hendelser forebygges. I tråd med WHOs anbefalinger har vi understreket behovet for at pasienter, brukere og pårørende inviteres inn i dette arbeidet, og at medarbeidere faktisk involveres.
 
For å skape en lærende kultur, er det også viktig å gjennomgå mindre hendelser og nesten-hendelser. Det er også nyttig med et repertoar av metoder for gjennomgang av hendelser. En slik tilnærming vil kunne avdekke risiko, indentifisere forbedringsmuligheter og avverge mer alvorlige hendelser.

Pyramiden under viser ulike metoder som kan brukes avhengig av alvorlighet og kompleksitet i hendelsen.
 

Et av kriteriene for en grundigere analyse, kan være hendelsens mulige læringsverdi. Det som går bra, kan også være gjenstand for gjennomgang (safety II eller resiliensperspektivet. Å begynne med læringsgjennomgang av positive hendelser og enkle uønskede hendelser i det daglige, legger grunnlag for en god tilnærming hvis det skulle bli behov for gjennomgang av alvorlige hendelser.

Barrierer for å nå målet

Barrierer for systematisk læring og forbedring kan være mangel på trygge rammer, tid og læringsarenaer. Det finnes gode eksempler på at det er mulig å legge bedre til rette for dette, men at det fordrer kulturendring og god ledelse.

Helsetilsynet beskriver i sin rapport Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring, [14] følgende forhold som gjør det utfordrende å omsette ny innsikt til læring i helsetjenestene.

1. risikoforhold ved helsetjenesten
2. kompleksiteten i tjenestene
3. utfordringer med å lære «på tvers» i en stor sektor
4. fravær av psykologisk trygghet
5. utilstrekkelig ledelse

I det følgende utdypes punktene over.

Risiko

Ivaretakelse og behandling av syke mennesker innebærer usikkerhet (85). Vurderingen og beslutninger må ofte tas under tidspress og ut fra begrenset informasjon. Samtidig er mennesker feilbarlige, og forstyrrelser, tretthet mv kan begrense hvor mye den enkelte evner å huske og håndtere samtidig. Det aller meste som gjøres i helsetjenesten har dermed en viss risiko. I noen tilfeller vil virksomheter ha kjennskap til risiko, men ikke vite hvordan den kan redusere.

Effektive tiltak som er utviklet ander steder, fungerer ikke nødvendigvis i egen kontekst. Selv om mange studier kan rapportere om tilfredsstillende innføring av slike tiltakspakker mot for eksempel fall, legemiddelfeil, er det få som påviser at de resulterer i færre pasientskader eller mindre risiko.

Komplekst system

Helsetjenesten kjennetegnes av utallige interaksjoner mellom mange ulike komponenter, både menneskelige og teknologiske (88). Helsetilsynet tar utgangspunkt i SEIPS modell for å synliggjøre at uønskede hendelser oppstår på grunn av svikt i de komplekse interaksjonene mellom menneskene og system.

Helsedirektoratet har ofte illustrert hvordan pasientresultatene avhenger av hvordan vi organiserer oss og hvordan strukturer og prosesser påvirker kvaliteten [15]. Begge tilnærminger er kompleksitetsteorier, hvor den sentrale ideen er at systemer skal forstås som en helhet.  For å lære, må vi forstå hendelser som komplekse, ikke som isolerte feil. Å finne spesifikke årsaker til pasientskader er krevende i slike systemer, noe som også gjør det vanskelig å finne effektive tiltak og adressere svakheter i stadig utviklende arbeidsprosesser.

Lære «på tvers»

Læringen foregår ofte lokalt, ofte i team med høyspesialiserte oppgaver i ulike kontekster. Det bidrar til at det blir vanskelig å lære av andres. Lokale læringsprosessene domineres av at problemet løses der og da, uten å involvere andre. Det kan bidra til at underliggende årsaker oversees og at en går glipp av viktig læring på tvers. Ved å kartlegge og beskrive hver enkelt uønsket hendelse for seg, vil vi i liten grad kunne avdekke fellestrekk mellom hendelser som kan lede til en mer utfyllende forståelse av årsaker. Helsetilsynet erfarer også at avvikshåndtering mange steder ikke fungerer som en læringsarena. Det prioriteres å lukke avvik for å unngå restanser, framfor å sikre læring som bidrar til forbedring.

Psykologisk trygghet

Tematikken omtales i kapittel 4.2 – mål om trygt å melde, og er en grunnleggende forutsetning for å få til læring.

Ledelse

Vi har innledningsvis slått fast at det på alle ledelersnivåer må etableres en organisasjonskultur for kontinuerlig læring og forbedring. En annen avgjørende forutsetning er å ha oversikt over risikoområder og evaluere om tiltak som settes i verk fører til forbedringer. Tilsynserfaringer viser at ledelsen ikke klarer å etablere en slik organisasjonskultur. Medvirkende årsaker er at ledelsen ikke har god nok oversikt over risikoområder, kvalitet på tjenestene eller ikke evaluerer tilstrekkelig.

Involvering av pasienter, brukere og pårørende

Samarbeid med pasienter, brukere og pårørende er et sentralt virkemiddel for å gjøre tjenestene sikre og trygge. Ukom slår fast i sin rapport om meldekultur og læring av uønskede hendelser at virksomhetene må ha system for god kommunikasjon med og involvering av pasienter og pårørende etter uønskede hendelser og at de må sikres reell innflytelse i analyse og læring. Samtidig avdekket de i rapporten «Pårørende sikrer trygg behandling» at dette ikke skjedde.

Pasienter og brukere ofte har relevant og god informasjon om det som har skjedd, og den supplerer og nyanser helsepersonellets tilnærming. Samlet gir det en bedre forståelse for hvorfor det gikk galt. Det er viktig at pasienter og pårørende blir involvert i arbeidet med oppfølging av hendelser, og at de blir koblet på tidlig i prosessen (framgangsmåte for hvordan en bør involvere går fram av Helsedirektoratets guide om ivaretakelse etter uønskede hendelser). Involvering og medvirkning gjelder på alle nivåer i virksomhetene, også fra tilsynsmyndighetene sin side.

God kommunikasjon med innbyggerne er sentralt for tilliten til helse- og omsorgstjenesten. I tillegg til involvering etter uønskede hendelser må pasienter, brukere og pårørende, både på individ-, tjeneste og systemnivånivå, involveres for å styrke pasient- og brukersikkerheten. Innbyggerne må ses på som ressurs i arbeidet med å sikre trygge og gode helsetjenester. Det er godt belagt i forskning at pasienter og pårørende spiller en viktig rolle her. Pasient- og pårørendemedvirkning er også tydelig og godt forankret i lovverket.

Får å nå målet om systematisk læring og forbedring, må man involvere og ta i bruk pasienter, brukere og pårørendes samlede erfaringer og ideer i utforming, endring og forbedring av tjenestene. Spørsmålet «hva er viktig for deg?» er grunnleggende å stille. Oppfølging etter enkelthendelser, klager, forslagskasser, Involvering ved representasjon, f.eks. ved brukerråd- og paneler, er ulike måter å tilegne seg slik kunnskap på. Brukererfaringsundersøkelser og digitale meldeknapper, er andre måter.

Erfaringer, tilsyn, rapporteringer og tilbakemeldinger mv, tilsier at det fortsatt ikke fungerer godt nok i praksis og at variasjonen er stor. Brukerorganisasjonene gir innspill til tiltak på nasjonalt nivå som kan gi bedre involvering av pasient og pårørende i arbeidet med alvorlige hendelser. De etterlyser blant annet at det faglige ansvaret for pårørendearbeid blir tydeligere plassert i tjenestene. Videre har de spilt inn at pasient- og pårørendeinvolvering må styrkes som læringsutbytte og læringsaktivitet i grunn-, videre-, og etterutdanningene for helsepersonell. Utvikling og innføring av digitale samhandlingsløsninger som Digihelsestasjon og Digihelse (pleie- og omsorgstjenesten) vil bidra til å gjøre det enklere for pasienter og pårørende å melde om alvorlige hendelser.