Sårbarhetene i det globale legemiddelmarkedet krever et omfattende samarbeid mellom mange land. Det globale trusselbildet har endret seg de siste årene, og dermed også beredskapsutfordringene. Legemiddelmangel er et økende globalt problem, og temaet får stadig større internasjonal oppmerksomhet. Det har blant annet vært et gjentakende punkt på dagsorden til WHOs styremøter og til verdens helseforsamling, og som prioritert sak i flere formannskapsperioder i EU.
Figur 4 viser de viktigste sårbarhetene knyttet til forsyningskjeden for legemidler og kan beskrives som latente egenskaper ved dagens forsyningskjede for legemidler. Sårbarheter kan være med på å øke sannsynligheten for at et uønsket scenario inntreffer, eller de kan være med på å øke konsekvensene av et uønsket scenario etter at det først har inntruffet.
Legemiddelproduksjonen er konsentrert til få land og få produsenter
Produksjon av legemidler er ofte konsentrert innenfor bestemte geografiske områder, og til få produsenter av virkestoff. Det betyr at et avbrudd i produksjonen hos en av disse produsentene får store ringvirkninger. Som eksempel kan nevnes at en tiendedel av de reseptbelagte legemidlene i USA produseres på Puerto Rico, som ble hardt rammet av orkanen Maria i oktober 2017. I den forbindelse advarte FDA mot mangelsituasjoner som kunne oppstå for 40 legemidler til bruk i behandling av blant annet kreft, leddgikt og HIV. En konsekvens av denne type katastrofer kan være at USA kjøper inn legemidler fra leverandører i Europa, noe som på sikt kan få ringvirkninger for legemiddeltilgang til europeiske land. Det er imidlertid uvisst hvilken betydning dette vil ha for Europa og Norge, som et lite marked. I en tid med økende politisk ustabilitet er det også uheldig å være avhengig av forsyning fra et fåtall land, som det globale markedet for legemidler må forholde seg til.
Legemiddelproduksjonen er uoversiktlig og uforutsigbar
Forsyningskjeden har blitt kompleks og uoversiktlig for flere legemidler ved at virkestoff produseres i et land, mellomproduktet i et annet land og sluttproduktet i et tredje land, og frigivelse av legemiddelet for salg kan foregå i enda et annet land. Deretter sendes legemiddelet til et sentralt lager før videre distribusjon til Norge. Det kan være vanskelig å få en oversikt over hvem som har ansvaret i de forskjellige trinnene i forsyningskjeden.
Manglende inntjening på eldre legemidler som ikke lenger har patentbeskyttelse (generika) kan medføre at produksjonen flyttes til lavkostland, eller at produksjonen overtas av mindre generikaprodusenter. Siden dette kan skje uten forvarsel, og siden det kan gjelde legemidler som fortsatt brukes av store pasientgrupper, skaper det en uforutsigbarhet i forsyningen. Det er stor uro i den globale legemiddelbransjen ved at produsenter kjøpes, splittes og selges, og dette går utover forsyningssituasjonen.
40 % av antibiotika som brukes i Norge i primærhelsetjenesten er penicilliner, og det er i dag få produsenter av sluttprodukt, mellomprodukt og virkestoff i Europa. Produksjonen har i stor grad blitt flyttet til land hvor produksjonskostnadene er lavere, som for eksempel Kina eller India. Akutt stans i produksjonen kan skje på grunn av ulykker som brann, eksplosjoner, akutt forurensing, naturkatastrofer eller sabotasje av anlegg. Kvalitetsavvik og teknisk havari i alle ledd i produksjonen er en hyppig årsak til avbrudd i leveransene av antibiotika. Slike hendelser kan være vanskelig å verifisere, og det kan derfor ta tid før helsemyndigheter og andre blir klar over hendelsen. Som eksempel: I 2016 ble en legemiddelfabrikk i Kina, som produserte viktige antibiotika, rammet av brann. Det tok imidlertid flere måneder før norske myndigheter fikk oversikt over konsekvensene av hendelsen, noe som førte til rasjonering på norske sykehus. Ved tidligere varsling kunne myndighetene ha satt i gang tiltak for å skaffe legemidler fra alternative leverandører. Forretningshemmeligheter knyttet til produksjonslokasjon kan være en medvirkende faktor.
Forfalskede legemidler, det vil si ikke-virksomme eller toksiske legemidler, selges i økende grad, og er en medvirkende årsak til innføring av Forfalskningsdirektivet (FMD) i Europa. Det er knyttet stor usikkerhet til konsekvensene av direktivet, særlig for små generikaprodusenter med lave salgsvolumer, da det krever store kostnader å tilrettelegge for FMD.
«Falske legemidler er legemidler som med hensikt og i vinnings øyemed er produsert uten, med for lite eller med feil virkestoff. Forurensninger eller farlige hjelpestoffer forekommer også i falske legemidler. Produksjon av falske legemidler er ulovlig, og er mer utbredt i utviklingsland.» (Store norske leksikon)
Norge er et lite marked med begrenset styringsmulighet
Norge er et lite marked, og representerer et lite volum for legemiddelprodusentene sammenlignet med andre land. I tillegg har Norge en politikk hvor man skal etterstrebe lavest mulig pris (regjeringen.no). Kombinasjonen kan medføre at Norge blir mindre attraktivt for store internasjonale produsenter. Produsentene har heller ingen leveringsplikt, og kan når som helst trekke et legemiddel fra det norske markedet. Norske myndigheter har i enda mindre grad kontroll over legemidler uten markedsføringstillatelse, da også prisen styres av produsentene.
Forsyningskjeden har lang ledetid
En komplisert forsyningskjede med delproduksjoner i forskjellige land, samt oppkjøp og fusjoner mellom internasjonale legemiddelfirmaer og kjøp og salg av markedsføringstillatelser har ført til en stadig mer globalisert legemiddelproduksjon, med lange forsyningskjeder som et resultat. I tillegg er det lange avstander innad i Norge, noe som påvirker tiden det tar å distribuere legemidler fra grossist til apotek som ligger langt unna grossistenes lager. Forsyningskjeden er organisatorisk kompleks, ved at mange aktører er involvert i mange ledd. Den er regulatorisk kompleks, ved at den er gjenstand for strenge krav til kvalitet, pris og andre internasjonale eller nasjonale krav. Som et resultat er det lang ledetid fra bestilling til forsyning av et legemiddel. En kompleks logistikk med mange ledd øker også faren for forsinkelser av leveransene. Dette kan være avgjørende i en mangelsituasjon og kan også føre til legemiddelmangel. I tillegg må bestilling planlegges i god tid før produksjon som igjen er avhengig av bestillingskvanta og anbud, og det er vanskelig å endre planlagte bestillinger. Dette vil kunne føre til en dominoeffekt der det også vil oppstå mangel på de alternative legemidlene til det som det opprinnelig var mangel på. Det kan ta mange måneder før et marked på nytt er i balanse i slike mangelsituasjoner. Endret terapi kan i seg selv også være en årsak til mangel, spesielt når den ikke fanges opp tidlig nok og meldes bakover i forsyningskjeden, slik at legemiddelprodusentene kan ta høyde for en økt produksjon/distribusjon for å hindre mangel.
Lagerstyring er basert på «just-in-time»
Alle ledd i forsyningskjeden for legemidler, fra produsentene, via grossistene, til apotekene, sykehusene og institusjonene har så små lagre som mulig for å holde lagerkostnadene nede. Det produseres ikke flere legemidler enn det som forventes solgt. Grossistene vil kun bestille inn mengden som dekker beregnet etterspørsel. Nye sykehus og apotek bygges med små medisinrom og liten mulighet for lagring over tid. Grossistene, apotekene, sykehusene og institusjonene har lager tilsvarende omtrent to-tre ukers forbruk, og mindre lager for spesielle legemidler. Apotek er avhengige av daglige leveranser fra sin grossist, eller muligheten for hasteleveranser ved behov. Mangel på buffer gjennom alle ledd i forsyningskjeden gjør at spesielt et land som Norge, som er et lite marked, befinner seg i en utsatt posisjon dersom det oppstår en mangel, enten årsaken er forsyningssvikt eller etterspørselssjokk.
Informasjon fra media kan føre til hamstring av legemidler
Nyheter til befolkningen om legemiddelmangel kan føre til at apotekenes lagre tømmes raskt, fordi folk blir engstelige for at de ikke skal få nødvendige legemidler. Dette kan føre til hamstring og at en mangelsituasjon eskalerer unødvendig. Sosiale medier kan være en nyttig kanal for informasjon om legemiddelmangel, men har også gjort at strømmen av nyheter har blitt mer uoversiktlig. Forekomst av falske nyheter og rask ryktespredning kan ha uheldige konsekvenser for håndtering av legemiddelmangel.
Forsyningskjeden er avhengig av fungerende IKT-systemer
IKT-svikt kan ramme ulike deler av forsyningskjeden både internasjonalt og nasjonalt. Dette omfatter leverandørenes produksjon- og logistikksystemer, internasjonale transportører, legemiddelgrossister, apotekenes logistikksystemer, sykehusenes elektroniske kurvesystemer, og også de nasjonale ehelseløsningene som e-resept. Som eksempel kan nevnes at om noen hacker og stenger ned logistikksystemet til en av grossistene i Norge, vil det ramme all bestilling og distribusjon av legemidler hos denne grossisten, og apotekene vil ikke motta sine daglige leveranser. Se også scenario i kapittel 2.3. Beredskap mot IKT-svikt er som tidligere nevnt ikke en del av analysen. Se også nærmere omtale i kapittel 4.2.
Multidose pakkes kun få steder i Norge
Multidose er tabletter/kapsler pakket maskinelt sammen i en pose for hvert doseringstidspunkt og merket med pasient-id, legemiddelopplysninger og tidspunkt for inntak, og pakkes vanligvis for to uker av gangen. Per september 2017 var det 90.403 brukere av multidose (ehealthresearch.no), hvorav 74% var brukere av hjemmetjenesten, mens 21% var beboere på sykehjem. Multidose pakkes få steder i Norge og sendes til aktuelle kommuner eller definerte apotek for utlevering til hjemmetjenesten eller sykehjem. Distribusjonen av multidose har de siste årene blitt mer sentralisert og sendes direkte fra pakkeanlegg til aktuelle kommuner. Opphør av pakking for eksempel som følge av brann ved et av apotekkjedenes pakkeanlegg for multidose vil få store konsekvenser for de kommunene som benytter multidose. Utelatelse av pakking av visse legemidler i forbindelse med legemiddelmangel kan ha store konsekvenser for de pasientene dette omfatter.
Norge har særegne terapitradisjoner
Særnorske terapitradisjoner kan påvirke leveransesituasjonen ved at aktuelle legemidler har lav omsetning eller selges i få land. Norge har ifølge Mangelsenterets årsrapport for 2018 flere sære produkter/styrker som stort sett bare eksisterer på og lages for det norske markedet. Det er en sårbar situasjon for et lite marked og kan ende opp i ulike mangelsituasjoner. Et eksempel på dette er bruk av penicilliner i Norden og Nederland. Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten (regjeringen.no) har som målsetning at samlet bruk av fem grupper bredspektrede antibiotika reduseres med 30 % ved utgangen av 2020 (sammenlignet med 2012). Jo lenger en eventuell mangel på smalspektrede midler varer, jo vanskeligere vil det være å skifte tilbake fra bruk av bredspektrede midler til smalspektrede midler. Dette kan ha store konsekvenser for utvikling av antibiotikaresistens i Norge.