Systematisk oppfølging av personer som får en demensdiagnose, er et sentralt tiltak i Demensplan 2025. Kommunenes ordninger og rutiner for systematisk oppfølging av personer med demens og deres pårørende etter at diagnose er stilt ble derfor kartlagt. I alt 202 kommuner (61,8 %) svarte at de hadde faste rutiner, prosedyrer eller modeller for systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende etter diagnose. Av disse rapporterte 86 kommuner (42,6 %) at de benyttet modellen «Tiltakspakke demens» for systematisk oppfølging etter demensdiagnose. I 2018 svarte 223 kommuner (55,3 %) at de hadde faste rutiner for systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende etter at demensdiagnosen er stilt – det synes dermed å være en liten økning siden den gang.
Da kommunene ble bedt om å beskrive sine rutiner/prosedyrer for oppfølging av hjemmeboende personer med demens etter diagnose, trakk mange frem at hukommelsesteamet/demensteamet ofte sto for dette, gjerne sammen med fastlege og tildelingskontor. Det ble påpekt at oppfølgingen ikke nødvendigvis var systematisk, men ble lagt opp etter behov. Noen kommuner involverte også hjemmebaserte tjenester i oppfølgingen av denne pasientgruppen. Mange av kommunene beskrev at de brukte Aldring og helse sine skjemaer og anbefalinger om halvårlig oppfølging, mens andre hadde laget lokale løsninger for oppfølgingen.
Flere kommuner rapporterte at de var i gang med å lage rutiner for oppfølging, men at de ikke hadde ferdigstilt arbeidet. Om lag 200 kommuner/bydeler i Oslo får nå bistand fra landets utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester til å etablere systemer for oppfølging etter diagnose og gode forløp for personer med demens, slik at den enkelte kan få tilbud om rett tiltak eller tjeneste til rett tid.
Halvparten av kommunene (50,2 %; 164 kommuner) oppga at de i 2022 tilbydde fast kontaktperson til personer med demensdiagnose uavhengig av personens hjelpebehov. Kommunene beskrev at det i stor grad er personer hukommelsesteam/demensteam som fungerte som kontaktpersoner. Kommunene hadde ulike rutiner når det gjaldt hvordan den enkelte ble gjort kjent med hvem som skulle fungere som personens kontaktperson, men mange kommuner oppga at det skjedde ved første hjemmebesøk eller over telefon, andre oppga at denne informasjonen ble formidlet via fastlegen, tildelingskontor eller av hjemmebaserte tjenester. Dersom personen med demens hadde en primærkontakt i hjemmebaserte tjenester, ville ofte denne fungere som kontaktperson.