Ledelse og kultur er grunnmuren for god ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere etter uønskede hendelser. Uten ivaretakende ledelse og en åpen og lærende kultur vil en guide eller prosedyre for ivaretakelse ha begrenset effekt. Samtidig kan god ivaretakelse også bidra til en mer åpen og lærende kultur.
Ledere på alle nivåer - formelle og uformelle - har ansvar for å legge til rette for en kultur der
- det er åpen diskusjon om risikofaktorer og uønskede hendelser
- det er rom for å gi uttrykk for at det oppleves tungt når det går galt
- uønskede hendelser gjennomgås med formål om læring og forbedring
Medarbeidere har et medansvar for å bidra til et godt arbeidsmiljø og ønsket kultur.