Status og utvikling på målområdet
Sammenhengende tjenester handler om bedre samhandling mellom helsetjeneste og arbeid og velferdstjenester når de tilbys som en samtidig tjeneste. Utarbeiding av Faglige råd for IPS og HelseIArbeid, utredning med forslag til hvordan følge opp behovet for samordning av kompetanse og kvalitet innen arbeid og helse samt utviklingen av systematikk i samhandlingen mellom arbeid og helse er områder Helsedirektoratet leverte resultater på i 2024.
Tjenestesamhandlingsoppdraget utføres i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet og støtter kommunene i planlegging og utvikling av et sammenhengende tjenestetilbud på tvers av sektorene i kommunene. Oppdraget er i rute og omfatter to samarbeidsmodeller med totalt ni piloter. Ni modeller klare for utprøving i 2025.
Helsedirektoratet følger opp punktene i avtalen mellom regjeringen og KS om støtte til helsefellesskapene.
Spredning av digital hjemmeoppfølging i et samarbeid mellom kommuner, fastleger og Helseforetak, er forankret i Helsefellesskapene. Det har vært aktivitet innen alle de 19 Helsefellesskapene i 2024. Aktivitet og involvering er økende, selv om det fortsatt er stor variasjon. Tendensen er at flere kommuner søker sammen innen Helsefellesskapene. Flere Helsefellesskap har gjennomført felles anskaffelser der både sykehus og kommuner er med. Tildeling av rekrutterings- og samhandlingsmidler til å støtte etablering av digital hjemmeoppfølging innen flere Helsefellesskap gir styrket gjennomføringskraft i etablering av felles pasientforløp.
Implementering av forsterkede lovkrav om samarbeid, samordning og koordinering, herunder ny bestemmelse om barnekoordinator, har enda ikke ført til tydelige endringer i praksis.
Gjennom pilot for tverrfaglig oppfølgingsteam har Helsedirektoratet fått oppdatert kunnskapsgrunnlag om positiv effekt av strukturert oppfølging gjennom målrettet samarbeid og koordinering for pasienter og brukere med sammensatte behov.
Det er behov for mer målrettet implementering av lovkrav om individuell planlegging og koordinering – på tvers av fag, nivåer og sektorer.
Helsedirektoratet har utredet "Felles metode for å kartlegge funksjonsnivå og skrøpelighet på tvers av tjenester og nivå". Det er levert en rapport og en skisse til videre arbeid i 2025 til HOD. Helsedirektoratet vurderer at Clinical frailty scale (CFS) bør kunne benyttes som en felles metode, men at det er behov for å utrede nærmere om bruken av CFS som en felles metode og felles språk både på tvers av tjenester i kommunen og på tvers av sykehus og kommune, og hva som skal til for å kunne dele CFS mellom ulike aktører.
Styringsindikatorer
Styringsparameter 1: Andelen helsefelleskap som mottar tilskudd til sekretariatsfunksjon
I 2024 fikk 15 kommuner full innvilgelse og 4 kommuner delvis innvilgelse av tilskudd til felles sekretariatsfunksjon i helsefellesskapene. Tilskuddsbudsjettet er benyttet i sin helhet.
Sentrale aktiviteter i direktoratet
Det er gjennomført samarbeidsmøter mellom Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i tjenestesamhandlingsoppdraget. Som del av oppdraget er det gjennomført piloter og håndtert tilskudd.
I oppdraget om å utrede hvordan en omstilling til en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste kan støttes og evalueres er det deloppdrag. Gjennom arbeidet med deloppdrag 1 er det sett til ulike rammeverk for forebygging fra Storbritannia og Australia. En mulig visjon i rammeverket er at pasienter alltid skal oppleve at helse- og omsorgstjenestene tilbyr forebyggende tiltak, som kan motvirke utvikling av sykdom, redusere sårbarhet og øke mestring av egen tilstand. Målet vil være flere friske leveår, mer mestring og en lavere vekst i etterspørsel etter helsehjelp.
Til styrket arbeid med forebygging, tidlig intervensjon og behandling av spiseforstyrrelser det gitt tilskudd til økt kompetanse og styrking av tjenestetilbudet i kommunale helse- og omsorgstjenester til personer som strever med mat og kropp. Tilskuddet utbetales til kommuner i helsefellesskapet som søker i samarbeid med andre kommuner og/eller helseforetaket.
Flere normerende produkter som Nasjonal veileder for vanedannende legemidler og rundskriv for legemiddelhåndtering beskriver ansvar og roller som de ulike aktørene har ved overganger, samt behov for tverrfaglig samarbeid. Dette er med å understøtte planlegging og utvikling av tjenester på tvers.
Helsedirektoratet utredet hvordan Helsenorge.no kan videreutvikles slik at den inneholder samlet og oppdatert informasjon om frisklivs-, lærings- og mestringstilbud, selvhjelpsverktøy og pasient- og pårørendetilbud. Helsedirektoratet har startet arbeidet med videreutvikling av nasjonale føringer og veiledere, herunder tydeliggjøre hva som skal forstås med lærings- og mestringstilbud, formål og målgruppe. Arbeidet videreføres i 2025.
Utviklingssentralene skal bidra til etablering og utvikling av kommunale frisklivs, lærings- og mestringstilbud og er viktige kontakter for Helsedirektoratet, Statsforvaltere og fylkeskommuner ut mot kommunene. I 2024 fikk 18 kommuner tilskudd til å ha utviklingssentral og direktoratet har i løpet av året besøkt alle disse kommunene. I perioden 2014-2023 har mer enn 1700 personer fra over 360 kommuner hospitert ved en eller flere av utviklingssentralene.
Helsedirektoratet leverte i 2024 innspill til stortingsmelding om allmennlegetjenesten også på digitaliseringsfeltet. Med stadig flere pasient- og brukergrupper som trenger ulike tjenester, er god samhandling på tvers av omsorgsnivåene en forutsetning for gode pasientforløp. God fremdrift på prioriterte samhandlingsområder som pasientens legemiddelliste, pasientens journaldokumenter, pasientens prøvesvar og pasientens kritiske info er viktig i et samhandlingsperspektiv.
Helsedirektoratet har gjennom årene gjennomført flere tiltak rettet mot relevante målgrupper for å formidle nasjonale budskap om god praksis for etterlevelse av lovkrav om koordinering, samarbeid, herunder barnekoordinator. Det er utarbeidet nye brosjyrer med pasientrettet informasjon om individuell koordinering gjennom m individuell plan, koordinator og barnekoordinator – “Ditt liv – din plan”, publiseres våren 2025. Vi arbeider med oppdatering av e-læring til tjenestene om de samme temaene, og med særlig vekt på koordinator/barnekoordinatorrollen og god praksis for å sikre koordinerte tjenester. Spredning av ny kunnskap om god praksis fra evaluering av pilot for tverrfaglig oppfølgingsteam har vært et sentralt tema. Kunnskap fra den tverrsektorielle evalueringen av endringene i velferdstjenestelovgivningen, herunder barnekoordinator, skal legges til grunn for oppdatering av Veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Helsedirektoratet har utarbeidet et nasjonalt dashbord for statistikkvisning for barn, unge og voksne med habiliteringsbehov som er tilgjengelig til bruk for tjenestene og brukerne.
Gjennomføringsplan for oppfølging av oppdrag tilknyttet Bo trygt hjemme er utarbeidet og programorganisering for videre oppfølging er etablert. Det er gjennomført en nasjonal konferanse sammen med Husbanken.
Helsedirektoratet har i 2024 jobbet videre med oppfølgingen av Meld. St. 24 (2019-2020) Lindrende behandling og omsorg. Tiltakene under tar tak i utfordringene fra ulike kanter. Hensikten er å bidra til at man kommer tidligere inn med lindrende behandling og omsorg, at det blir mer åpenhet om døden, mer brukermedvirkning, mer hjemmetid og mindre overbehandling:
Nasjonale faglige råd Forhåndssamtaler og planer ved begrenset forventet levetid ble publisert i slutten av 2023. Flere aktører bidrar i arbeidet med å gjøre rådene kjent: Senter for medisinsk etikk (SME), Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, De regionale kompetansesentrene for lindrende behandling.
Modeller for hjemmetid og hjemmedød. “Utviklingsprogrammet Hjemmetid og Hjemmedød (2021-2024) ble etablert for å bidra til at flere kan tilbringe mer tid hjemme og også få muligheten til å dø hjemme, dersom de og deres pårørende ønsker det. Kommunene Gjøvik, Karmøy, Kongsberg og Trondheim deltok i utviklingsprogrammet. I 2024 har kommunene ferdigstilt rapporter om utviklingsarbeidet. Disse rapportene skal deles på nyåret i 2025, for å inspirere andre kommuner til å utvikle sine egne lokale modeller for hjemmetid og hjemmedød.
Helsedirektoratet jobber med å revidere veileder om begrensning av livsforlengende behandling. Den har vært på ekstern høring og skal tilpasses enda bedre til målgruppene, både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten og frivillige: Hdir jobber med et rundskriv til kommunene. Et utkast var på ekstern høring i 2024 og det er startet dialog med tjenestene om ferdigstillelse.
Aldring og helse jobber med å utvikle opplæringsmateriell i palliasjon til bruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, på oppdrag fra Helsedirektoratet. Målgruppen er sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter. Materiellet (to hefter etter ABC-modell) vil erstatte Opplæringspakke lindrende for helsefagarbeidere, laget og driftet av Høgskolen Innlandet. Heftene skal ligge gratis og tilgjengelig for kommunene.
Under Pasientsikkerhetskonferansen 2024 ble det satt søkelyset på forhåndssamtaler, hjemmetid og hjemmedød. Kongsberg kommune og Kongsberg sykehus delte sine erfaringer både i plenum og i en parallellsesjon.
Helsedirektoratet har i 2024 utredet "Felles metode for å kartlegge funksjonsnivå og skrøpelighet på tvers av tjenester og nivå". Det er levert en rapport og en skisse til videre arbeid i 2025 til HOD. Helsedirektoratet vurderer at Clinical frailty scale (CFS) bør kunne benyttes som en felles metode, men at det er behov for å utrede nærmere hvordan CFS kan benyttes som en felles metode og felles språk både på tvers av tjenester i kommunen og på mellom sykehus og kommune, og hva som skal til for å kunne dele CFS mellom ulike aktører.
Måloppnåelse
I tjenestesamhandlingsoppdraget er det gitt 4,2 mill. i tilskudd til 4 kommuner. Alle ni piloter har utviklet lokal samarbeidsmodell
I 2024 fikk 15 kommuner full innvilgelse og 4 kommuner delvis innvilgelse av tilskudd til felles sekretariatsfunksjon i helsefellesskapene. Tilskuddsbudsjettet er benyttet i sin helhet.
Det gjenstår fortsatt arbeid for å i høy grad nå målene med implementering av forsterkede lovkrav om samarbeid, samordning og koordinering, herunder barnekoordinator.
Vurderingskriterie 1: Hvordan Helsedirektoratet bidrar til å støtte kommunene i planlegging og utvikling av et sammenhengende tjenestetilbud på tvers av sektorene i kommunene
Helsedirektoratet har fått oppdrag om å utrede hvordan en omstilling til en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste kan rigges. Det er avhold flere innspills-møter med representanter fra sektor. Det arbeides videre med å utvikle et rammeverk for arbeidet.
Til styrket arbeid med forebygging, tidlig intervensjon og behandling av spiseforstyrrelser det gitt tilskudd til økt kompetanse og styrking av tjenestetilbudet i kommunale helse- og omsorgstjenester til personer som strever med mat og kropp.
Helsedirektoratet utredet hvordan Helsenorge.no kan videreutvikles slik at den inneholder samlet og oppdatert informasjon om frisklivs-, lærings- og mestrings tilbud, selvhjelps-verktøy og pasient- og tilbud til pårørende.
Utviklingssentralene skal bidra til etablering og utvikling av kommunale frisklivs, lærings- og mestringstilbud og er viktige kontakter for Helsedirektoratet, Statsforvaltere og fylkeskommuner ut mot kommunene.
Helsedirektoratet leverte i 2024 innspill stortingsmelding om allmennlegetjenesten på digitaliseringsfeltet.
Helsedirektoratet har utarbeidet et nasjonalt dashbord for statistikkvisning for barn, unge og voksne med habiliteringsbehov som er tilgjengelig til bruk for tjenestene og brukerne.
Gjennomføringsplan for oppfølging av oppdrag tilknyttet Bo trygt hjemme er utarbeidet og programorganisering for videre oppfølging er etablert. Det er gjennomført en nasjonal konferanse sammen med Husbanken.
Helsedirektoratet har i 2024 jobbet videre med oppfølgingen av Meld. St. 24 (2019-2020) Lindrende behandling og omsorg. Nasjonale faglige råd Forhåndssamtaler og planer ved begrenset forventet levetid ble publisert i slutten av 2023. “Utviklingsprogrammet Hjemmetid og Hjemmedød" (2021-2024) ble etablert for å bidra til at flere kan tilbringe mer tid hjemme og også få muligheten til å dø hjemme, dersom de og deres pårørende ønsker det. Helsedirektoratet jobber med å revidere veileder om begrensning av livsforlengende behandling. Aldring og helse jobber med å utvikle opplæringsmateriell i palliasjon til bruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, på oppdrag fra Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har utredet i 2024 "Felles metode for å kartlegge funksjonsnivå og skrøpelighet på tvers av tjenester og nivå". Det er levert en rapport og en skisse til videre arbeid i 2025 til HOD.
Normerende produkter som Nasjonal veileder for vanedannende legemidler og rundskriv for legemiddelhåndtering beskriver ansvar og roller som de ulike aktørene har ved overganger, samt behov for tverrfaglig samarbeid.
Det ble gitt tilskudd til kommunale helse- og omsorgstjenester for å øke kompetanse og utvikling og styrking av tjenestetilbudet til personer som strever med mat og kropp.
Fylkeskommunene forvalter tilskuddet til etablering og utvikling av kommunale frisklivs-, lærings- og mestringstilbud på vegne av Helsedirektoratet. Rapporteringen fra 2023 viser at midlene i all hovedsak ble brukt i tråd med målsettingen.
Spredning av digital hjemmeoppfølging i et samarbeid mellom kommuner, fastleger og Helseforetak, er forankret i Helsefellesskapene. Det har vært aktivitet innen alle 19 Helsefellesskapene i 2024. I 2024 fikk 18 kommuner tilskudd til å ha utviklingssentral som skal bidra til etablering og utvikling av kommunale frisklivs, lærings- og mestringstilbud. Flere av normerende produkter som Nasjonal veileder for vanedannende legemidler og rundskriv for legemiddelhåndtering beskriver ansvar og roller som de ulike aktørene har ved overganger, samt behov for tverrfaglig samarbeid. I oppdraget om å utrede hvordan en omstilling til en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste er målet flere friske leveår, mer mestring og en lavere vekst i etterspørsel etter helsehjelp
Vurderingskriterie 2: Hvordan Helsedirektoratet bruker virkemidlene sine for å understøtte helsefellesskapenes arbeid med felles planlegging og utvikling av tjenester
Helsedirektoratet følger opp punktene i avtalen mellom regjeringen og KS om støtte til helsefellesskapene. Tildeling av rekrutterings- og samhandlingsmidler til å støtte etablering av digital hjemmeoppfølging innen flere Helsefellesskap gir styrket gjennomføringskraft i etablering av felles pasientforløp.
Det er endret organisering i direktoratet rundt arbeidet med å støtte helsefellesskapene. Målet etter endringen er at direktoratets rolle skal være relevant og gi verdi for helsefellesskapene.
God fremdrift på prioriterte samhandlingsområder som pasientens legemiddelliste, pasientens journaldokumenter, pasientens prøvesvar og pasientens kritiske info er viktig i et samhandlingsperspektiv.
Spredning av digital hjemmeoppfølging i et samarbeid mellom kommuner, fastleger og Helseforetak, er forankret i Helsefellesskapene.