Vi beskriver innledningsvis noen økonomiske og administrative konsekvenser som i hovedsak er felles for alle oppgjørsmodellene som er beskrevet i deloppdrag 3.
Dagens løsning er at fristbruddleverandørene sender faktura til sykehusene, for behandlingen. Det er ikke stilt krav i avtalene om at leverandørene må kunne sende oppgjørskrav til Helfo. Leverandørene innrapporterer allerede egenandeler til KUHR per i dag. Direktoratet mener vi kan forvente at leverandørene aksepterer å gå over fra å fakturere sykehus, til å sende oppgjørskrav til Helfo. Trolig vil leverandørene oppfatte denne oppgjørsmetoden som enklere og raskere enn dagens løsning.
Det er mulig dette vil kunne stille seg noe annerledes for løsningen som tar utgangspunkt i NPR og DRG-prising. Her har vi ikke oversikt over hvor lang tid som vil kreves fra leverandøren innrapporterer sin aktivitet til NPR, til Helfo kan utbetale midlene til leverandøren.
Direktoratet antar at det vil være hensiktsmessig (og kanskje påkrevd) at alle leverandører går over til ny oppgjørsløsning samtidig. Mao at ikke enkelte leverandører går over til innsending av oppgjørskrav til Helfo eller NPR, mens andre fortsatt sender faktura til sykehus.
Det må inngås avtale mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene, dersom Helfo skal overta oppgjør med fristbruddleverandørene. Se omtale i kapittel 4.13.2. Vi antar at det vil kunne ta noen få måneder.
Det må inngås avtale mellom FHI og Helsedirektoratet. Oppgjørsmodell 1 og 2 bygger på en forutsetning at det skal sendes informasjon fra FHI til Helfo. I modell 3, 4 og 5 sendes det ikke informasjon fra NPR til Helfo, men vi legger til grunn at Helfo har behov for data fra NPR, for å følge opp at fristbruddleverandørene rapporterer til NPR. Se omtale i kapittel 4.12.
Statlig mellomfinansiering er omtalt i kapittel 4.13.1. Oppgjørsløsningene som er beskrevet i rapporten bygger på at Helfo skal utbetale til fristbruddleverandøren, og at Helfo skal kreve et tilsvarende beløp tilbake fra det sykehuset som skal betale for helsehjelpen. En slik oppgjørsløsning kan medføre statlig mellomfinansiering.
Direktoratet legger til grunn at som et utgangspunkt bør statlig mellomfinansiering unngås, men vil peke på at dette kan håndteres i løsningene som er beskrevet. Forslaget er at det avtalefestes en forsinkelse i utbetalingen fra Helfo til fristbruddleverandøren med formål å sikre at staten ikke påføres kostnader. Det er ingen forskjell mellom oppgjørsløsningene når det gjelder statlig mellomfinansiering.
Dersom det skal tilrettelegges for statlig mellomfinansiering er det etter direktoratets vurdering viktig at det gis et tydelig grunnlag for dette i regelverket og at det mellom partene inngås avtale som ivaretar de forhold som må sikres.
Når det gjelder utviklingskostnader i Helsedirektoratet/Helfo, og tidsperspektiv for iverksetting, er det betydelig forskjell mellom DRG-løsningene (modell 1-3) og modell 4 og 5. Som følge av at Fritt behandlingsvalg-løsningen (modell 4 og 5) allerede er utviklet og benyttet i FBV, vil det være lave kostnader knyttet til å iverksette en løsning basert på fritt behandlingsvalg.
Når det gjelder utviklingskostnader hos leverandørene og deres journalsystemer, har leverandørene allerede plikt til å rapportere aktivitet til NPR og egenandeler til KUHR. Deres systemer skal derfor allerede i hovedsak være tilrettelagt for nødvendig innrapportering til alle oppgjørsløsningene. Det er altså liten forskjell mellom oppgjørsløsningene på dette punktet.
7.2.1 Oppgjørsmodell 1-3
Oppgjørsmodell 1-3 legger til grunn prissetting ved hjelp av DRG og NPR, at Helfo utbetaler midler til fristbruddleverandørene, og viderefakturerer sykehusene.
Oppgjørsløsninger med bruk av DRG finnes ikke i dag, og må utvikles. Direktoratet har ikke beregnet kostnadene for dette. Se også omtale i kapittel 4.13.
For at modell 1, 2 og 3 skal kunne innføres må det også foreligge et grunnlag for at NPR utleverer opplysninger til henholdsvis Helfo og fristbruddleverandøren. Modell 1 forutsetter at sentrale bestemmelser i helseregisterloven og NPR-forskriften om formål, virkeområde og behandling av opplysninger må endres. Det vil etter Helsedirektoratets vurdering være enklere å foreta nødvendige rettslige endringer for modell 4 enn for modell 1, 2 og 3.
Direktoratet anbefaler ikke disse oppgjørsmodellene, og må komme tilbake til øk/ad-vurderinger dersom det er aktuelt.
7.2.2 Oppgjørsmodell 4
Løsningen legger til grunn faste priser, og at leverandørene sender oppgjørskrav til Helfo/KUHR. Det er denne oppgjørsløsningen Helsedirektoratet anbefaler.
Helfo/KUHR må kunne ta imot oppgjørskrav fra leverandør, og det må gjøres enkelte tilpasninger i KUHR. Dette for å kunne motta, kontrollere og behandle krav. I tillegg må det lages enkelte rapporter. Videre må det legges til rette for viderefakturering til sykehusene. Dette er imidlertid tilpasninger som til dels ble gjort ifm Fritt behandlingsvalg. Endringene vil derfor være av begrenset omfang, og direktoratet mener dette vil kunne være på plass i løpet av et par måneder.
Vi har ikke undersøkt hvilke journalsystemer dagens fristbruddleverandører benytter. EPJ-ene er tilrettelagt for å rapportere til NPR, og vi legger til grunn at systemene vil være i stand til å sende oppgjørskrav til KUHR/Helfo.
Modell 4 forutsetter forskriftsfesting av oppgjørsløsningen. Vi legger til grunn at det vil ta noen måneder å etablere et hjemmelsgrunnlag.
Samlet sett mener direktoratet det er sannsynlig at de tekniske og praktiske forberedelsene vil kunne gjennomføres innenfor tidsrammen av de nødvendige juridiske endringene.
7.2.3 Oppgjørsmodell 5
Som for modell 4, bygger denne løsningen på faste priser, og at leverandørene sender oppgjørskrav til Helfo/KUHR. Forskjellen er at leverandørene ikke skal sende mer opplysninger til Helfo/KUHR, enn de sender til sykehusene i dag. Dermed kreves det ikke forskriftsendring. Det er kun oppgjørsmodell 5 som vil kunne innføres uten at det må foretas regelendringer.
Det må gjøres enkelte tilpasninger i Helsedirektoratets/Helfos systemer for å kunne motta oppgjørskrav, og viderefakturere sykehusene.
Det er også grunn til å tro at leverandørene og deres EPJ vil kunne sende slike enkle oppgjørskrav i løpet av relativt kort tid.