Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Kapittel 4.13Øvrige forhold – felles for alle oppgjørsmodeller

4.13.1 Statlig mellomfinansiering

Oppgjørsløsningene som er beskrevet i dette kapittelet bygger på at Helfo skal utbetale til fristbruddleverandøren, og at Helfo skal kreve et tilsvarende beløp tilbake fra det sykehuset som skal betale for helsehjelpen.

Spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd inneholder en forutsetning om at en annen norsk myndighet kan forskuttere beløp overfor norske tjenesteytere. I dette ligger også en myndighet til å forskuttere oppgjøret med fristbruddleverandørene, og kreve refusjon fra de regionale helseforetakene. Den rettslige rammen innebærer at statlig aktør (Helfo) kan betale, og få refusjon (fra sykehuset). Nærmere hvordan dette kan gjøres kan fastsettes i forskrift.

En oppgjørsløsning der Helfo utbetaler til fristbruddleverandøren, og krever midlene tilbake fra sykehuset, kan medføre statlig mellomfinansiering. Mellomfinansiering er i praksis et kortvarig lån, og de nærmere forhold for gjennomføringen må avtalefestes. I avtalen må det blant annet fremgå hva som skal betales av renter, eventuelt betaling av avdrag og hva som blir konsekvensene av manglende betaling.

Direktoratet legger til grunn at som et utgangspunkt bør statlig mellomfinansiering unngås, men vil peke på at dette kan håndteres som i H-reseptløsningen og i fritt behandlingsvalg. I H-reseptløsningen er det ikke avtalefestet statlig mellomfinansiering, men det er avtalefestet en forsinkelse i utbetalingen fra Helfo til leverandøren med formål å sikre at staten ikke påføres kostnader. I praksis har det vist seg å være en utfordring at HF-ene er forsinket med betaling av fakturaene. For å hindre at apotekene blir økonomisk skadelidende er det etablert en praksis med at Helfo utbetaler innen den fristen som er fastsatt i avtalen mellom RHF-ene og apotekforeningen. En slik ordning medfører at staten påføres kostnader. Dette er en utfordring, siden Helsedirektoratet/Helfo ikke har noen bevilgning på H-reseptområdet, da Helsedirektoratet som beskrevet kun utfører en tjeneste på vegne av RHF-ene. Dette innebærer videre at det ikke er regulert i regelverk eller avtale hva som skjer ved manglende betaling fra sykehusene, og hvordan det utestående eventuelt skal inndrives.

Innenfor Fritt behandlingsvalg, var det avtalefestet en tilsvarende ordning, og dette ble også lagt som et grunnleggende premiss for oppgjørsordningen. Helsedirektoratet var gitt bevilgningsmyndighet.

Når det sendes utbetalingsoppdrag til utbetalingssystemet kan det legges inn en forfallsdato som er fram i tid. På fritt behandlingsvalg ble det dannet utbetalingsvedtak to ganger pr. måned den 16. og 1. Det ble lagt inn forsinket utbetaling ut ifra denne datoen med en måned. Hvis man sendte inn et krav 15. januar ble vedtak om utbetaling fattet 16. januar, mens utbetalingen ble foretatt 16. februar. I praksis medførte det at staten ikke hadde mellomfinansiering i Fritt behandlingsvalg, eller svært begrenset mellomfinansiering. En tilsvarende regel vil også kunne benyttes på fristbruddområdet.

Dersom det skal tilrettelegges for statlig mellomfinansiering er det etter direktoratets vurdering viktig at det gis et tydelig grunnlag for dette i regelverket og at det mellom partene inngås avtale som ivaretar de forhold som må sikres.

Helsedirektoratet ønsker på generelt grunnlag å vise til at når et organ er tillagt finansieringsansvaret og et annet er tillagt ansvaret for avtaleinngåelsen og oppgjøret/saksbehandlingen vil det være en risiko for at det oppstår en situasjon hvor den som har finansieringsansvaret nekter å betale fakturaen de har fått tilsendt. Innen fristbruddordningen kan dette tenkes ved at et sykehus unnlater å betale tilsendte fakturaer fra Helfo. Dette har også vært en problemstilling i godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg og på utenlandsområdet innen folketrygden. Områdene skiller seg fra hverandre ved at på utenlandsområdet foretar Helfo en saksbehandling hvor kravets rettmessighet blir vurdert. På fritt behandlingsvalg var det også Helfo som kontrollerte kravene.

4.13.2 Avtale mellom Helsedirektoratet og RHF

Alle modellene bygger på en forutsetning at Helfo skal utbetale til fristbruddleverandøren og fakturere sykehuset som skal bære kostnaden.

Det må utarbeides en oppgjørsavtale mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene. Det er naturlig å tenke at en slik avtale kan ta utgangspunkt i den avtalen som ble benyttet i oppgjøret i godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg. I avtalen vil det fremgå de nærmere rutiner for blant annet hvilken informasjon som fremgår av fakturaen, frister for utsendelse av faktura og frister for betaling. Det bør også vurderes å omtale hvordan RHF/HF kan varsle Helfo om forhold som kan tenkes å ha betydning for den inngåtte avtalen mellom Helfo og fristbruddleverandøren. Avtalen vil også regulere hvordan tvister skal løses. Uavhengig av denne avtalen vil sykehuset kunne varsle tilsynsmyndighetene dersom de har blitt kjent med forhold som er av slik karakter at det hører inn under Statsforvalteren å kontrollere. 

Helsedirektoratet har ikke hatt dialog med RHF-ene om utformingen av en slik avtale.  

4.13.3 Transparens og kostnadskontroll

Mye av kritikken mot fristbruddordningen har gått på at sykehusene ikke vet hva de betaler for og om fakturaen er riktig. Ingen av oppgjørsløsningene vil fullt ut trygge sykehusene i at kravene er rettmessige.

Selv om Helfo gis muligheten til å kontrollere en del forhold vil det likevel være forhold knyttet til den helsetjenesten som er gitt som Helfo ikke vil kunne kontrollere. Som eksempel vil ikke Helfo ha hjemmel til å vurdere om fristbruddleverandøren har gitt behandling ut over hva som er medisinsk nødvendig (overbehandling). Dette vil være forhold som eventuelt må vurderes av tilsynsmyndighetene.

Helsedirektoratet har forståelse for at helseforetakene opplever en usikkerhet for at de vil bli påført urettmessige kostnader. Samtidig vil Helsedirektoratet peke på at dersom Helfo skal kunne kontrollere og vurdere helsehjelpen som den enkelte pasient har mottatt vil det innebære at Helfo får en tilsynsrolle som de ikke har på noen andre områder. I likhet med folketrygdens refusjonsordninger vil innretningen på oppgjørsordningene medføre at ordningene i stor grad er tillitsbaserte. I dette ligger en tillit til at de innsendte kravene er korrekte og rettmessige, men også en tillit til at behandler gjør riktige medisinske vurderinger.

For modell 4 og 5, vil det i tillegg være en utfordring at aktivitet som faktureres, ikke nødvendigvis er innrapportert til NPR. Modell 1-3 sikrer innrapportering til NPR.

4.13.4 Økonomiske og administrative konsekvenser

Se omtale i kapittel 7, Økonomiske og administrative konsekvenser.

Siste faglige endring: 06. januar 2025