Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Kapittel 4.14Samlet vurdering av oppgjørsløsninger

Nedenfor gjør vi en samlet vurdering av oppgjørsløsningene vi har beskrevet i dette kapittelet. Dette er oppgjørsløsninger knyttet til dagens ordning der Helfo har kontraktsansvaret, men med en ny innretning der Helfo også har ansvar for oppgjørsløsningen. Altså at Helfo utbetaler til fristbruddleverandør og tilbakekrever fra sykehus. I deloppdrag 5 beskriver vi en mulig oppgjørsløsning dersom RHF-ene overtar kontraktsansvaret.

Innledningsvis i dette kapittelet pekte vi på at det er sammenheng mellom oppgjørsløsning og metode for prissetting. Dersom man velger DRG-metoden, er oppgjørsmodell 4 og 5 ikke aktuell. Dersom man velger å videreføre dagens prissetting (og utvide med flere priser), er oppgjørsmodell 1-3 ikke aktuelle.

Alle oppgjørsmodellene gir en kobling mellom prisene og oppgjørene, ved at Helfo er kjent med prisene og vil kunne sikre at det ikke kreves vederlag i strid med hva som er avtalt.

Videre gir løsningene en full oversikt over hva som er utbetalt til fristbruddleverandøren og hva som faktureres sykehusene.

Det er kun oppgjørsmodell 5 som vil kunne innføres uten at det må foretas regelendringer. Alle de øvrige modellene vil kreve regelendringer, men det vil være noe ulikt hvilke regelendringer som må gjøres. Alle modellene forutsetter at Helfo gis et rettslig grunnlag for å kunne innhente opplysninger for kontroll av det økonomiske oppgjøret. Dersom et slikt rettslig grunnlag etableres vil ikke lenger modell 5 være aktuell, men vil da eventuelt erstattes av modell 4. For at modell 1, 2 og 3 skal kunne innføres må det også foreligge et grunnlag for at NPR utleverer opplysninger til henholdsvis Helfo og fristbruddleverandøren. Det vil dermed etter Helsedirektoratets vurdering være enklere å foreta nødvendige rettslige endringer for modell 4 enn for modell 1, 2 og 3.

Når det gjelder utviklingskostnader i Helsedirektoratet/Helfo, og tidsperspektiv for iverksetting, er det betydelig forskjell mellom DRG-løsningene (modell 1-3) og modell 4 og 5. Som følge av at Fritt behandlingsvalg-løsningen (modell 4 og 5) allerede er utviklet og benyttet i FBV, vil det være lave kostnader knyttet til å iverksette en løsning basert på fritt behandlingsvalg.

Oppgjørsløsninger med bruk av DRG må utvikles. NPR skal her beregne en pris for aktiviteten leverandøren har gjennomført. Videre skal denne prisen formidles til Helfo, sammen med tilstrekkelig informasjon til at pasienten kan identifiseres hos Helfo. Helfo skal motta fra leverandøren, informasjon om behandlingen og pasienten. Videre skal Helfo beregne hvilke beløp som skal utbetales til leverandøren, ut fra hva som er avtalt mellom leverandøren og Helfo. En slik løsning finnes ikke i dag, og må utvikles. Direktoratet har ikke beregnet kostnadene for dette.

Når det gjelder utviklingskostnader hos leverandørene og deres journalsystemer, har leverandørene allerede plikt til å rapportere aktivitet til NPR og egenandeler til KUHR. Deres systemer skal derfor allerede i hovedsak være tilrettelagt for nødvendig innrapportering til alle oppgjørsløsningene. Det er altså ingen forskjell mellom oppgjørsløsningene på dette punktet.

Når det gjelder innrapportering til NPR, vil bruk av DRG (modell 1-2) sikre innrapportering til NPR, og rapporteringen vil være i samsvar med hva sykehusene blir fakturert. Med modell 3 legges også rapporteringen til NPR til grunn, men det er noe mindre etterprøvbarhet i denne modellen ettersom informasjon om hvorvidt det er rapportert til NPR vil komme fra fristbruddleverandøren selv. Med modell 4 og 5 må innrapportering til NPR sikres på annen måte. Imidlertid vil også modell 4, og til dels også modell 5 bidra til mer data og styringsinformasjon om fristbruddordningen, sammenliknet med dagens løsning.

Alle løsningene gir god kunnskap om økonomien i fristbruddordningen, og sikrer at sykehuset ikke må betale mer enn hva som er utbetalt til leverandøren.

Med unntak av modell 5 forutsetter oppgjørsløsningene forskriftsendring (med hjemmel i pasientjournalloven §11). I tillegg forutsetter modell 1 at sentrale bestemmelser i helseregisterloven og NPR-forskriften om formål, virkeområde og behandling av opplysninger må endres.

Det er ingen forskjell mellom oppgjørsløsningene når det gjelder statlig mellomfinansiering.

Helsedirektoratet er av den oppfatning at oppgjørsløsning der fristbruddleverandøren fakturerer Helfo for avtalte priser klart fremstår som langt mer praktikabel og lettere å implementere, enn de andre modellene. Det vil kreves færre tekniske, juridiske og avtalemessige tilpasninger med denne modellen. Også tidshorisonten for mulig implementering for å sikre bedre innsikt i og kontroll med kostnadene er nærmere enn dersom man går for en oppgjørsløsning basert på en prissettingsmetodikk der DRG-systemet får anvendelse.

Imidlertid vil en oppgjørsløsning der DRG-grupperingen foretas av NPR og resultatet av denne formidles fra NPR til bruk i de etterstående oppgjørene (enten det gjøres som i modell 1, 2 og delvis 3) være den eneste løsningen som vil sikre rapporteringen til NPR. Dette fordi rapporteringen til NPR gjøres til en forutsetning for utbetaling til fristbruddleverandørene. I oppgjørsmodellene basert på flere avtalte priser vil ikke rapporteringen til NPR være en kontrollerbar forutsetning for oppgjør, men løsningen kan likevel innrettes med større grad av sikkerhet rundt rapporteringen enn i dag. Dette kan innrettes på den måten at fristbruddleverandørene må krysse av for i kravsfremsettelsen at rapportering til NPR er gjennomført, og ev. ved å vedlegge kvittering fra NPR på innsendt aktivitetsdata. Videre kan NPR eller Helfo sammenlikne hva som er innrapportert til NPR, og hva som er innrapportert til KUHR.

Etter en samlet vurdering av fordeler og ulemper knyttet til behovet for regelendringer, prissettingsmetodikk og tilhørende oppgjørsløsning, er Helsedirektoratet av den oppfatning at en prissettingsmetodikk basert på flere avtalte priser, der Helfo foretar oppgjørene i en løsning som bygger på FBV-løsningen er å anbefale. Dette betyr i praksis at det dermed er modell 4 og 5 som anses aktuelle. Modell 5 er en minimumsløsning som kan innføres i løpet av kort tid og som ikke vil kreve noen regelendringer. Ulempen med denne løsningen er at det gis liten grad av kontroll. Modell 4 forutsetter at det etableres nødvendige hjemler i forskrift til å kontrollere kravene. Dette vil, om ønskelig, kunne gjøres i løpet av relativt kort tid. Avhengig av hvilket tidsperspektiv departementet eventuelt ser for seg kan det vurderes å etablere modell 5 som en foreløpig løsning i påvente av at nødvendige hjemler er på plass for modell 4.

Siste faglige endring: 06. januar 2025