I denne delen av deloppdrag 1 ser vi på mulighetene til å iverksette en ny metodikk for fastsettelse av priser og mulige regelendringer for å gi bedre kontroll med økonomien og bedret kontroll med levert tjenesteinnhold. Dette er tiltak over et lengre tidsperspektiv.
Fristbruddleverandørene fakturerer i dag helseforetakene direkte for den helsetjenesten som er utført. Helseforetakene har stilt seg kritisk til en innretning hvor de i svært liten grad kan kontrollere grunnlaget for den tilsendte fakturaen, og det er hevdet at de blant annet må betale for behandling som ikke er medisinsk nødvendig, og det er også fra enkelte helseforetak stilt spørsmål ved om behandlingen som det kreves betalt for har funnet sted. Dersom Helfo skal ivareta kontrollen av denne type forhold, vil det typisk være nødvendig med innhenting av, og gjennomgang av journaler. En hjemmel til å gjøre dette eksisterer ikke i dag.
Det er også stilt spørsmål ved hvordan Helfo i sine avtaler har satt prisen på helsetjenestene. Det er to sentrale forhold som peker seg ut:
- Innen somatikk er det fastsatt pris for de tjenestene som det har mest fristbrudd. Dette utgjør ca. 65 % av alle tjenestene. Øvrige tjenester er ikke gitt en konkret pris i avtalene, men det er formidlet fra Helfo at prisen skal settes til markedspris/gjengs pris. I praksis innebærer dette at det vil være opp til fristbruddleverandøren å sette prisen.
- Prisene innen psykisk helsevern definerer som eksempel ikke klart hva som er å anse som en behandlingstime eller hvordan gruppebehandling skal faktureres.
Innen somatikk bygger prissettingsmekanismen på at det er gitt en pris for hver enkelt konsultasjon/behandling/prosedyre. Prisdokumentet spesifiserer kun utvalgte prosedyrer som antas å ha stort volum, og utgjør en liten del av alle mulige prosedyrer og prosedyrekombinasjoner. Selv om avtalen lister opp enkelte prosedyrer deres priser, kan fristbruddleverandøren også utføre behandlinger og prosedyrer som ikke er prissatt. Avtalen begrenser ikke hvilke prosedyrer leverandøren kan utføre, så lenge de er innenfor de generelle fagområdene som er nevnt i avtalen. For behandling og prosedyrer som ikke er nevnt i prisdokumentet er det ingen avtalte priser, og Helfo har lagt grunn at det er opp til leverandørene å sette prisene. Helfo har kommunisert at fakturert pris skal være i samsvar med markedspris, men avtalen krever ikke at leverandøren informerer Helfo om hvordan prisene settes. Selv om avtalen hadde stilt slike krav, vil det likevel være vanskelig for Helfo å kvalitetssikre dette, og det er tvilsomt om Helfo har rettslig grunnlag for å sanksjonere om de fant prisen for høy.
For poliklinisk behandling innen psykisk helsevern er timepriser angitt i vedlegget. Timepris angis som behandlingstime med pasient, samarbeidsmøter, tverrfaglig samarbeid, observasjon skole/barnehage, journalskriving etc. Prisen varierer avhengig av behandlerens kompetanse. Som vist til i TTB2023-77, er det ingen detaljerte beskrivelser i rammeavtalen eller prisdokumentet om vilkårene for å kreve betaling. For eksempel sies det ikke noe om hva som kvalifiserer som en "behandlingstime", hva som må være innholdet i kontakten mellom behandler og pasient, eller varighet av denne kontakten. Et annet eksempel er at det ikke er nærmere regulert hvordan prisene skal settes ved gruppebehandling.
I praksis er prisfastsettelsen innen fristbruddordningen på sett og vis relativt fri. De spesifiserte prisene er et resultat av individuelle anskaffelser, mens det er få eller ingen føringer for prisfastsettelse for ikke-spesifiserte prosedyrer eller innholdet i de tjenestene som faktureres foretakene.
I oppdraget er Helsedirektoratet bedt om å vurdere tiltak som på kort sikt kan gi en bedre kontroll på kostnadene og en bedre kontroll på levert tjenesteinnhold. Direktoratet er også bedt om å vurdere om det kan være innholdselementer i avtalene som de regionale helseforetakene inngår med sine avtaleleverandører som kan gjenbrukes i Helfos avtaler på fristbruddområdet, både med tanke på prisingen av tjenester og kontroll med levert tjenesteinnhold.
Helsedirektoratet viser til at for at Helfo skal kunne gjøre en effektiv kontroll av rettmessigheten av et krav, vil det kreve regelendringer som gir Helfo et helt annet handlingsrom enn hva som er i dag. Tidsperspektivet for innføring vil dermed avhenge av nødvendige regelverksprosesser. Det er derfor etter direktoratets vurdering vanskelig på kort sikt å få en bedre kontroll på levert tjenesteinnhold.
Når det gjelder fastsettelse av priser har Helsedirektoratet vurdert mulige alternativer til hvordan prisene kan fastsettes i avtalene med fristbruddleverandørene.
Helfo har løpende avtaler med fristbruddleverandører både innen somatikk og PHV. Helfo er i prosess med utlysning av ny avtale innen PHV og vil i løpet av noen måneder også utlyse ny avtale innen somatikk. Det blir derfor viktig at Helfo så langt som mulig søker å ivareta eventuelle mulig regelendringer i disse avtalene. Det er også viktig at fastsettelsen av priser så langt som mulig ivaretas
I dette deloppdraget vil Helsedirektoratet redegjøre for følgende:
- Regulering av pris og tjenestekvalitet i de avtalene RHF har inngått med sine avtaleleverandører.
- Mulige regelendringer som kan bedre muligheten til kontroll på levert tjenesteinnhold.
- Nye mekanismer for fastsettelse av priser.
2.3.1 Regulering av pris og tjenestekvalitet i RHF sine avtaler
2.3.1.1 Innspill fra RHF-ene
Helsedirektoratet har bedt om innspill fra RHF-ene, på hvordan prisene for tjenestene fastsettes i de avtalene RHF inngår med private virksomheter. Videre er det bedt om innspill på hvordan tjenestekvaliteten sikres innen rammene av disse avtalene.
Helsedirektoratet har lagt til grunn at eventuelle innspill fra Sykehusinnkjøp AS blir ivaretatt gjennom innspillene fra de regionale helseforetakene.
I tilbakemeldingen fra RHF-ene vises det til at det bør være mulig å øke antallet prosedyrer hvor det er inngått avtaler, f.eks. ved bruk av mini-avtaler blant utvalgte leverandører. I avtalene bør tjenestene defineres og det bør stilles krav til blant annet kvalitet, kompetanse og samhandling. RHF-ene viser til at det vil være vanskelig å få bedre avtaleoppfølging innen dagens regelverk. I sin tilbakemelding på dette deloppdraget, skriver RHF-ene følgende:
De regionale helseforetakene ser at det er begrenset hvilke muligheter Helfo har til å gjennomføre en mer omfattende kontroll og oppfølging av leverandørene. At Helfo formidler pasientbehandling også i de tilfeller der det ikke foreligger en avtale som regulerer kvalitet, volum og pris, er ikke i samsvar med praksisen i de regionale helseforetakene. Slike direkteanskaffelser kan, i henhold til regelverk om offentlige anskaffelser, kun utføres i svært begrenset omfang.
De regionale helseforetakene har forståelse for at det vil kreves avtaler innenfor mange prosedyrer, spesielt innen somatikk, for å minimere bruken av direkteanskaffelser. De regionale helseforetakene er likevel av den oppfatning at det er gjennomførbart. Det kan f.eks. inngås rammeavtaler der det ved behov gjennomføres mini-konkurranse blant de utvalgte leverandørene.
For at pasientene skal få god pasientbehandling er de regionale helseforetakene av den oppfatning at det innenfor alle områder må gjennomføres en anbudskonkurranse der innholdet i tjenesten defineres samt at det stilles krav til blant annet kvalitet, kompetanse og samhandling med øvrige aktører. Det er vanskelig å se at Helfo kan gjennomføre betydelige endringer i dagens avtaler uten å gjennomføre en ny anskaffelse.
For å få en bedre avtaleoppfølging fra Helfo, må dagens formidlingsoppdrag utvides til også å omfatte kontroll og oppfølging av leverandørene. Etterkontrollvirksomheten i Helfo (Helfo Kontroll) er basert på en vurdering av risiko for alvorlig økonomisk misbruk eller bedrageri, samt økonomisk vesentlighet. De regionale helseforetakene er av den oppfatning at en slik kontrollvirksomhet ikke er tilstrekkelig, og at det vil gi en tilfeldig oppfølging av fristbruddleverandører. Det er også viktig å understreke at det ikke bare er det økonomiske forholdet som skal kontrolleres, men også at det leveres helsetjenester på spesialisthelsetjenestenivå.
Når det gjelder fastsettelse av priser i RHF-enes avtaler fremgår følgende av RHF-enes tilbakemelding:
I avtalene som de regionale helseforetak inngår med sine private leverandører, fastsettes pris gjennom en anbudskonkurranse. Tilbyderne konkurrerer på tildelingskriteriene kvalitet og pris, hvor tilbyder med samlet sett best score på disse kriteriene tildeles kontrakt innenfor en fastsatt økonomiske ramme.
Det er også kort beskrevet hvordan RHF-ene følger opp sine avtaleleverandører:
De private leverandørene følges opp gjennom faste oppfølgingsmøter samt gjennomgang av rapportert aktivitetsnivå gjennom året. Leverandørene binder seg til kravspesifikasjon og avtale ved kontraktsinngåelse.
Helsedirektoratet har i tillegg til ovengjengitte tilbakemelding fra RHF-ene også fått innsyn i ulike "sladdede" dokumenter, herunder eksempel på forespørsel om tilbud på kjøp av tjenester innen psykisk helsevern polikliniske tjenester voksne (anbudsutlysning), tilhørende prisskjema og avtaler med vedlegg, i tillegg til konkurransegrunnlaget for anskaffelse av koloskopiundersøkelser innen somatiske helsetjenester.
2.3.1.2 Helsedirektoratets vurdering av å bruke elementer i RHF sine avtaler
Helsedirektoratet har innen rammen av oppdraget ikke hatt anledning til å foreta en detaljert innholdsmessig sammenligning av de tilsendte dokumentene fra RHF-ene med tilsvarende dokumenter fra Helfos anskaffelser. Helsedirektoratet kan derfor ikke slå fast hvorvidt enkeltelementer fra RHF-enes avtaler kan anvendes i Helfos avtaler.
Dokumentene synes imidlertid å adressere de samme temaene. Det rent prosessuelle i anskaffelsene synes også være relativt like. Også når det gjelder pris, fastsettes disse innenfor begge ordningene på bakgrunn av konkurranser etablert innen rammene av anskaffelsesregelverket. Imidlertid ligger det en vesensforskjell i at RHF-ene i sine dokumenter foretar tydeligere avgrensninger i pasientforløpene og tjenesteinnholdet. Innen psykisk helsevern er det for eksempel angitt et maksimalintervall for antall konsultasjoner over et maksimalt antall måneder for det enkelte pasientforløpet. Tid utover dette skal være faglig begrunnet og godkjennes av aktuelt HF. Innen somatikk er avtalen på sin side knyttet til en spesifisert tjeneste (i dette eksempelet koloskopiundersøkelse) med et spesifisert volum innenfor et begrenset tidsintervall.
Som det vises til i de tilsendte dokumentene fra RHF-ene, inngås avtalene med formål om å avhjelpe ventelister og bidra til å oppfylle det aktuelle RHF-ets sørge-for-ansvar. RHF-enes lovfestede frihet til å inngå avtaler for å ivareta sitt sørge-for-ansvar gjør at de kan være mer selektive med tanke på tjenester og omfanget av disse. Denne forutsetningen er ikke til stede på fristbruddområdet, hvor det vil måtte legges opp til avtaler som treffer alle typer behandling av et uvisst volum: Helfo er forpliktet etter lovens bestemmelser å sørge for å gi et subsidiært behandlingstilbud til alle pasienter som ikke får ivaretatt sin rett til helsehjelp innen frist, og Helfos avtalebehov er en effekt av hvordan RHF-ene ivaretar sitt sørge-for-ansvar.
En tilliggende forskjell mellom avtalene synes å ligge i muligheten til å følge opp avtalepartene. Siden RHF-enes avtaler kan begrenses både i forhold til tjenesteinnhold og pasientforløp, og fordi tjenestene som ytes innenfor rammen av disse avtalene utgjør en del av RHF-enes ordinære sørge-for-ansvar, vil RHF-ene kunne følge opp og evt. sanksjonere avtalepartene på helt andre måter enn Helfo kan innen fristbruddordningen. Innenfor fristbruddordningen er det som vist til tidligere ikke lagt til rette for å kontrollere eller sette rammer for tjenesteinnhold eller pasientforløp, og leverandøren vil innen rammen av disse avtalene ha langt større handlingsrom til å beslutte innholdet i og omfanget av helsehjelpen selv uten at dette kan føres kontroll med av Helfo. Kravene i den generelle helselovgivningen vil utgjøre rammene for hvordan fristbruddleverandøren skal yte helsehjelpen, og det er tilsynsmyndighetene som vil ha ansvaret for å vurdere forsvarligheten i dette.
Det ovennevnte innebærer blant annet, slik Helsedirektoratet forstår det, at RHF-enes avtaler blant annet kan ta høyde for andre innretninger av oppgjørene og informasjonsinnholdet i fakturaene som sendes enn hva som kan tilrettelegges for i Helfos avtaler. RHF-ene vil med andre ord ha et større handlingsrom mtp kontroll og sanksjonering. Helfo har motsetningsvis innen rammen av den samtidige fristbruddordningen ingen aktiv rolle i oppgjørene, og heller ingen anledning til å foreta kontroller.
Rent anskaffelsesmessig, innebærer det at RHF-ene har et annet handlingsrom mtp. å kunne legge begrensninger for pasientforløp og tjenester i sine avtaler også at vektingen av vurderingselementene blir noe forskjellig. Klart definerte og begrensede tjenester gjør det mulig å ha et klart fokus på priselementet, mens i avtaler der tjenesteinnhold og forløp ikke kan reguleres på samme vis vil priselementet være ett blant enda flere elementer.
Selv om Helsedirektoratet som nevnt innledningsvis ikke har hatt anledning til å foreta noen detaljert gjennomgang og sammenligning av avtaler og avtalegrunnlag fra Helfo og RHF-ene, er likevel det overordnede inntrykket at RHF-enes avtaler er innrettet på bakgrunn av et helt annet handlingsrom som gir større grad av frihet til å stille mer spesifiserte krav til leverandørene sine. Dette innebærer slik direktoratet ser det at de elementene som kunne hatt størst effekt med tanke på regulering av pris og tjenestekvalitet fra RHF-enes avtaler i mindre utstrekning har overføringsverdi til Helfos avtaler.
2.3.2 Mulighet for bedret kontroll med levert tjenestekvalitet og -omfang
En kritikk mot fristbruddordningen har vært at enkelte pasientforløp hos fristbruddleverandører varer lenger eller at behandlingen tilsynelatende er langt mer intensiv enn det sammenlignbare pasienter får tilbud om i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Innenfor rammene av dagens regelverk er det vanskelig å se hvordan man kan ha større kontroll med kvalitet på og omfang av tjenester levert av fritbruddleverandørene. Samtidig mener Helsedirektoratet og Helfo at det er grunn til å se nærmere på hvordan leverandører kan følges opp både med tanke på å sikre kvaliteten i helsetjenestene til fristbruddpasienter og riktig ressursbruk i ordningen. Helsedirektoratet har derfor valgt å gi en beskrivelse av hvordan innretningen og avgrensningen av fristbruddordningen begrenser dette handlingsrommet, samtidig som ordningen ikke nødvendigvis kommer alle pasienter til gode. Dette for å synliggjøre et behov for å se nærmere på om denne sentrale rettigheten bør innrammes på en annen måte.
2.3.2.1 Kan behandlingsforløpet hos fristbruddleverandør avgrenses?
Som det er redegjort for i tidligere rapport (punkt 5.2.1) ble spørsmål om muligheter for å avgrense pasientforløp i psykisk helsevern tatt opp med departementet i 2006, blant annet:
- Om det er noen grense for varighet av betalingsforpliktelsen etter et fristbrudd?
- Om det kan det kreves at behandler evaluerer pasienten med jevne mellomrom og underretter fristbruddinstitusjonen?
- Om det kan kreves at både behandler og fristbruddinstitusjonen setter prognoser for behandlingsforløpet og sammenligner?
- Om formidlerens (Helfos) rolle.
I fristbruddordningen blir sørge for-ansvaret værende hos RHF-ene som skal finansiere helsehjelpen, mens ansvaret for at pasienten får forsvarlig helsehjelp ligger hos fristbruddleverandøren. Det er behandler som avgjør når pasienten er ferdigbehandlet og forløpet avsluttes. Helfos rolle er begrenset til å skaffe et tilbud til pasienter der det er kommet melding om fristbrudd.
I Prop. 118 L (2012-2013) er innholdet i rettigheten beskrevet slik (punkt 7.2): "Når den behandlingsfristen som spesialisthelsetjenesten har satt, omfatter både diagnostikk og eventuelt forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, vil pasienten i tilfelle fristbrudd, ha krav på at HELFO skaffer helsehjelp som omfatter både diagnostikk og forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, gitt at den diagnostiske utredningen viser at disse formene for helsehjelp er nødvendig."
Det er dermed ikke lagt opp til en mekanisme, eller hjemmel, for at RHF-ene kan kreve å få "hente tilbake" pasienter som har startet et behandlingsforløp hos en fristbruddleverandør eller for andre måter å avgrense forløpene på.
Som direktoratet redegjorde for i tidligere rapport er fristbruddordningen sannsynligvis underforbrukt, ved at bare ca. 1/3 av fristbruddene varsles til Helfo og Helfo heller ikke kommer i kontakt med alle pasienter de får varsel om.
Dersom man skal beholde fristbruddordningen er det derfor grunn til å se nærmere på innretningen for å sikre at den er bærekraftig og kan tåle en situasjon der de fleste fristbrudd varsles. Spørsmålene fra 2006 reflekterer tiltak som kunne bidratt til bedre kostnadskontroll og antakelig også bedre bærekraft i ordningen. Når pasientenes rett til behandling i fristbruddordningen gjelder fram til behovet for helsehjelp er oppfylt, har det også andre konsekvenser. Nedenfor nevner vi noen dilemmaer knyttet til ordningen. Deretter drøfter vi mulige mekanismer for å avgrense tjenestene. Vi vurderer også om dette lar seg gjøre innenfor gjeldende rett.
2.3.2.2 Dilemmaer
Pasient- og brukerrettighetslovens formål er å sikre befolkningen "lik tilgang på tjenester" av god kvalitet, jf. § 1-1.
- Ett virkemiddel for å sikre befolkningen lik tilgang, er prioriteringskriteriene som er nedfelt i lovens § 2-2 og som innebærer at pasienter har rett til helsetjenester "når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen."
Dersom det er slik at fristbruddordningen medfører at enkeltpasienter som følge av et fristbrudd får et mer omfattende tilbud enn andre pasienter, vil ressursbruken øke. Tilgangen på helsetjenester blir ikke lik for alle, samtidig som det blir færre ressurser å fordele på de andre pasientene. Selv om fristbruddordningen er ment å styrke pasientene i møte med spesialisthelsetjenesten, kan en "for sterk" rettighet i ytterste konsekvens føre til både ulikhet i tilgang til helsehjelp og til et samlet sett dårligere tilbud. Vi har begrenset samlet kapasitet i helsetjenesten, også i private virksomheter som behandler pasienter på vegne av det offentlige. Med økende antall fristbrudd vil heller ikke fristbruddleverandørene på områder med lange pasientforløp nødvendigvis ha kapasitet til å ta inn nye pasienter.
- Det er antatt at enkelte pasienter som opplever fristbrudd og får helsehjelp fra en privat tjenesteyter kan komme bedre ut enn pasienter som får et tilbud i det offentlige, ved at de f.eks får flere konsultasjoner hos psykolog, eventuelt oppfølging over lenger tid. For den enkelte pasient kan det være avgjørende med forutberegnelighet og kontinuitet i behandlingen, både med hensyn til metodikk og behandler. Det er større sannsynlighet for at pasienter opplever dette hos fristbruddleverandører enn i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Pasienter som får tjenester fra en fristbruddleverandør skal ikke få et dårligere tilbud enn pasienter som får tilbud gjennom det offentlige, men kan det forsvares ressursmessig at de får et kvalitetsmessig bedre tilbud? På den andre siden har behandler ansvaret for at pasientene får forsvarlig helsehjelp.
- Slik ordningen er innrettet kommer det også opp andre spørsmål, for eksempel om når en pasient er ferdigbehandlet. Eksempelvis et par som er henvist for utredning av barnløshet opplever fristbrudd og blir utredet hos en fristbruddleverandør – skal de få tilbud om assistert befruktning og oppfølging i det private frem til de har fått et barn? Når pasienter skal ferdigbehandles hos fristbruddleverandørene blir det også spørsmål om retten til helsehjelp fra fristbruddleverandør fortsetter å gjelde også etter at leverandørens rammeavtale med Helfo har opphørt, om disse pasientene skal henvises tilbake til den offentlige spesialisthelsetjenesten eller om forløpet videreføres hos ny fristbruddleverandør.
- Samtidig som noen pasienter som opplever fristbrudd kan sies å få et bedre tilbud som følge av fristbruddet, er det andre pasientgrupper som i realiteten ikke har fristbruddrettigheter fordi det ikke finnes fristbruddleverandører som har et tilbud. Det er heller ikke nødvendigvis alle tilstander som er omfattet av Helfos avtaler. Det er også spilt inn at pasienter vurderes hos fristbruddleverandør, men så henvises tilbake til offentlig spesialisthelsetjeneste fordi tilstanden er for kompleks eller for alvorlig til at leverandøren kan gi et forsvarlig tilbud. Noen pasienter eller pasientgrupper faller dermed helt utenfor fristbruddordningen, og det er spesielt alvorlig dersom det rammer pasientene med alvorlige tilstander og kort frist som i utgangspunktet er høyt prioritet.
Det er spørsmål om rettigheten kan avgrenses noe/innrammes på en annen måte, uten at pasientene samtidig fratas den grunnleggende retten til å få nødvendig og forsvarlig helsehjelp. På samme måte er det spørsmål om det kan legges føringer for behandlingen uten at behandler mister mulighet for å ivareta sitt ansvar for å yte forsvarlig helsehjelp til den enkelte pasient.
2.3.2.3 Mulige mekanismer for å avgrense
Helsedirektoratet har forståelse for at helseforetakene opplever det økonomisk krevende at fristbruddleverandørene har pasienter som går i lange pasientforløp, og stiller spørsmål ved om dette er nødvendig og riktig ressursbruk. Dagens innretning av regelverket innebærer at fristbruddleverandøren overtar hele det videre behandlingsansvaret, og det skjer ingen tilbakeføring til helseforetaket.
Fristbruddrettigheten skal sikre at pasientene får et tilbud om spesialisthelsetjeneste innen forsvarlig tid. Dersom rettigheten skal avgrenses på noen måte bør eventuelle tiltak rette seg mot forløp som trekker ut i tid. Dette bygger på en antakelse om at det viktigste for pasientene er at helsehjelp blir påbegynt innen forsvarlig tid. Resten av forløpet skal også være medisinskfaglig forsvarlig.
Fristbruddrettighetene har utgangspunkt i en foreløpig vurdering som spesialisthelsetjenesten gjør basert på en henvisning. Henvisningen gir vanligvis ikke grunnlag for å konkludere med hensyn til omfang av tjenesten pasienten skal få. Å avgrense innhold/varighet av helsehjelpen i forbindelse med rettighetsvurdering av hver enkelt henvisning/pasient fremstår derfor som uaktuelt, så lenge man ikke endrer det grunnleggende systemet.
Det er spørsmål om forløpene kan avgrenses på annen måte.
- "Rett" for helseforetaket til å hente pasienten tilbake
Dersom en pasient får helsehjelp hos en fristbruddleverandør, kan ikke helseforetaket hente pasienten tilbake uten at pasienten ønsker dette. Samtidig fremgår det av prioriteringsforskriften at pasienter ikke fritt kan velge tjenesteyter når Helfo skaffer et tilbud. Helseforetaket kan tilby pasienten å bytte behandlingssted, men ikke pålegge dette. En "rett" for helseforetaket til å hente pasienten tilbake når det har ledig kapasitet, ville gjøre ordningen mer uforutsigbar både for behandler og for pasient.
- Avgrense varighet av forløpene
Man kan se for seg at varigheten av pasientforløp avgrenses gjennom at fristbruddleverandørens tilbud ikke kan vare lenger enn en angitt tidsperiode. Det kunne settes en felles grense i alle rammeavtalene, eller variere mellom områdene. Etter perioden henvises pasienten tilbake til offentlig spesialisthelsetjeneste – til helseforetaket som opprinnelig brøt fristen, eller til et annet hvis pasienten har rett til å velge behandlingssted. Dette ville medføre at pasientenes valgfrihet begrenses noe, og til at den som yter helsehjelpen ville måtte avslutte behandlingen tidligere enn det pasientens behov tilsier. For pasientene ville det bli mer usikkerhet om forløpet ville bli fullført hos fristbruddleverandøren og informasjon til pasientene om ordningen ville bli noe mer komplisert. En slik ordning ville også forutsette at enheten pasienten henvises til kan overta ansvaret for helsehjelpen innen forsvarlig tid.
- Dialog med helseforetaket
Man kan se for seg at varighet av pasientforløp kontrolleres med helseforetaket der fristbruddet skjedde. På områder der det er nasjonale pasientforløp kunne det for eksempel være aktuelt å pålegge leverandørene å koble inn helseforetaket på ett eller flere av trinnene i forløpet. Hvis dette hadde blitt gjort i kombinasjon med at den totale varigheten av forløpet var begrenset jf. over, kunne kontakten bidratt til samhandling og forberedelser til at pasienten tilbakeføres til helseforetaket. Pasienten kunne fortsette hos fristbruddleverandøren hvis helseforetaket ikke hadde kapasitet til å ta over etter tidsperiodens utløp, eller det var enighet med behandler om at forløpet burde videreføres hos fristbruddleverandøren.
- Avgrense innhold i forløpene
Det kunne tenkes at Helfo f.eks. inngikk avtaler som dekker deler av pasientforløpet eller et gitt antall konsultasjoner, slik at pasienten henvises tilbake til helseforetaket for videre oppfølging når den konkrete helsehjelpen er gitt. Hvis man ser dette i sammenheng med de nasjonale forløpene kunne avtalene dekke deler av forløpene og henvises tilbake til helseforetaket når pasienten har fullført den aktuelle delen av forløpet. Det ville i så fall være behov for å sikre at pasientene ikke står uten et behandlingstilbud når fristbruddleverandøren har gitt behandling så langt som kontrakten tillater. Dette vil stille krav til et det etableres en dialog mellom fristbruddleverandøren og helseforetaket, og at helseforetaket er i stand til å overta ansvaret for pasienten og yte helsehjelpen pasienten har krav på til rett tid. Ettersom pasientene etter gjeldende rett ikke har fristbruddrettigheter senere i et forløp vil det være en risiko for at pasientene må vente uforholdsmessig lenge. Det tilsier at rammeavtalene i så fall ikke burde avskjære fristbruddleverandøren fra å videreføre behandlingen fram til helseforetaket kan ta over.
2.3.2.4 Konsekvenser for de ulike aktørene
Endringer med hensyn til varighet av forløp hos fristbruddleverandørene ville innebære at det skapes overganger i pasientforløp som medfører at samarbeid mellom leverandør og helseforetak eller den virksomhet som skal overta ansvaret for pasienten blir nødvendig. Fristbruddleverandørens ansvar for å tilby forsvarlig helsehjelp ville videreføres, men det ville settes rammer for omfanget av helsehjelpen. Avhengig av hvordan ordningen innrettes ville helseforetaket, Helfo eller begge få større muligheter til kontroll.
Regelverket kunne f.eks. gi Helfo mulighet til å kontrollere ulike forhold før utbetaling, f.eks. om varighet av behandlingen, om den har gått over visse "terskelverdier" fastsatt i regelverk eller rammeavtaler, som antall konsultasjoner eller at behandlingen skjer ut over en satt tidsgrense.
Det måtte i så fall vurderes om involvering av helseforetakene i pasientforløpene burde innrettes som en kontroll av innholdet i tjenestene som leverandøren yter, eller av helsehjelpen til den enkelte pasient. Tilsvarende ville det måtte vurderes om det er Helfo som del av sin kontrollfunksjon som skulle eller burde gis hjemmel til å vurdere medisinskfaglige sider av den helsehjelpen fristbruddleverandørene yter.
2.3.2.5 Behov for regelverksendringer
Uavhengig av hvilken måte man eventuelt velger å avgrense omfanget av helsehjelp på, ville pasientenes rettigheter begrenses sammenlignet med det som er beskrevet i pasient- og brukerrettighetslovens forarbeider og fortolkninger/avklaringer fra departementet jf. over. Begrensning av pasientforløp hos fristbruddleverandør ville også få konsekvenser for leverandørene og for den offentlige spesialisthelsetjenesten, og lovendring ville etter vår vurdering være nødvendig.
Fristbruddrettigheten følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b: "Dersom det regionale helseforetaket ikke sørger for at pasienten får helsehjelpen påbegynt innen den fastsatte tidsfristen etter § 2-2 a, har pasienten rett til å få den påbegynt uten opphold, om nødvendig hos en privat tjenesteyter." Tidligere bestemmelse om fristbruddrettigheter, § 2-2 b fjerde ledd hadde følgende ordlyd: " Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter."
Ordlyden ble i 2024 endret fra "får den nødvendige helsehjelpen" til "får helsehjelpen påbegynt". Ordlyden kan dermed leses som at rettigheten knytter seg til oppstarten, og at eneste begrensning i muligheten til at helseforetaket "henter tilbake" pasienten senere i forløpet er at det er forsvarlig. Det fremgår imidlertid av merknaden til lovendringen at regulering i den nye bestemmelsen ikke medfører noen materielle endringer. Det taler for pasientene etter gjeldende rett har rett til å få påbegynt og fullført helsehjelpen hos fristbruddleverandøren. Selv om ordlyden i § 2-2 b nå kan åpne for at rettigheten ikke omfatter hele forløpet, legger vi til grunn at en slik endret fortolkning må behandles av Stortinget.
Innretning av eventuelle bestemmelser ville være avhengig av formålet med bestemmelsen og rollene til helseforetak og Helfo. Det ville ikke være hensiktsmessig at begrensningene konkretiseres i loven, og det burde i så fall gjøres i forskrift. Forskriften burde avklare hvilke roller de ulike aktørene skal ha. I tillegg måtte forholdet til taushetsplikten vurderes.