Kapittel 2.10 Framtidige muligheter

Oppdatering – mulighet for å framstille kjønnsceller fra stamceller (in vitro gametogenese, IVG)

Forskning har vist at det er mulig å indusere humane pluripotente stamceller til primordale kimcelle-liknende celler, altså stamceller som kan utvikle seg til egg- og sædceller [93]. Det er mange eksempler på forskning som har vist at det er mulig å fremstille modne, funksjonelle spermier hos mus, og dette har gitt innsikt i hva som må til for å gjøre dette i mennesker.

Utvikling av sædceller [94] – spermatogenese – er en kompleks prosess med en serie av trinn som kreves for produksjon av modne, bevegelige spermier. Blant annet krever prosessen presist genuttrykk og cellesignalering for å gi en koordinert balanse mellom selvfornyelse og differensiering av spermatogoniale stamceller gjennom ulike trinn, inkludert mitose og meiose I og II. Dette gir haploide celler (celler som inneholder ett sett med kromosomer, i motsetning til andre kroppsceller) med en unik genetisk sammensetning. Deretter gjennomgår disse spermatidene en serie morfologiske endringer for å kvitte seg med overflødig cytoplast, utvikle et midtstykke og hale, og gjennomgå en ompakking av DNA- til slutt å danne millioner av spermier. Det har gjennom mange tiår vært et mål å kunne gjenskape denne prosessen in vitro, som et verktøy for å behandle mannlig infertilitet hos pasienter med azoospermi (sædcellemangel). Det er også studier som viser at det kan være mulig i mennesker, men dette er teknisk mer utfordrende, og reiser også en rekke etiske problemstillinger.

Japanske forskere [95] har nylig etablert en strategi for å indusere epigenetisk omprogrammering og differensiering av menneskelige kjønnsceller som er utviklet fra pluripotente stamceller som kan utvikle seg til egg- og sædceller (primordale kimceller). Epigenetisk omprogrammering tilbakestiller det epigenetiske minnet og differensierer primordiale kimceller til mitotiske pro-spermatogonier eller oogonier. Denne prosessen er nødvendig for utvikling av totipotens (at cellene kan utvikle seg til alle cellene i kroppen, inkludert morkake). In vitro rekonstruksjon av epigenetisk omprogrammering hos mennesker forblir allikevel en utfordring. Cellene som ble omprogrammert og differensiert klarte ikke å fullstendig aktivere gener som er nødvendige for å danne sædceller (spermatogenese) eller eggceller (oogenese), men studien gir en strategi for epigenetisk omprogrammering hos mennesker. Forskerne beskriver studien som en milepæl for in vitro gametogeneseforskning, og for potensiale for bruk innen reproduktiv medisin.

Muligheten for å framstille egg- eller sædceller fra humane stamceller reiser en rekke etiske problemstillinger. En workshop organisert av The National Academies Board of Science Policy (US) i 2023 pekte blant annet på følgende etiske problemstillinger som bør vurderes [96]:

• IVG kan gjøre det mulig for de som opplever medisinsk eller sosial infertilitet å bli gravide med et barn som er genetisk i slekt med foreldrene. Det må det tas hensyn til hva slags implikasjoner dette kan ha for reproduktiv medisin, inkludert den bredere politikken som påvirker valg knyttet til familiebygging, opplevelsene til personer med funksjonshemninger, potensialet for å fremheve genetisk tilknytning som en ideell type familieformasjon, og geografiske, sosioøkonomiske mv, ulikheter i hvem som har eller ikke har tilgang til reproduktiv selvbestemmelse.
• IVG kan legge til rette for å skape mange flere menneskelige embryoer, for forskning eller klinisk bruk, enn dagens teknologier for assistert befruktning
• Før IVG brukes klinisk, må det etableres en praksis for å innhente informert samtykke fra potensielle foreldre, og for å gjennomføre langsiktig oppfølging av eventuelle barn og potensielt deres fremtidige barn.
• IVG for laboratorieforskningsformål (ikke for å etablere en graviditet) kan fremme forståelsen av menneskelig utviklingsbiologi. Det er viktig å fortsette pågående diskusjoner om hvorvidt menneskelige embryoer kan dyrkes utover den internasjonalt anerkjente og allment adopterte nåværende grensen på 14 dager.
• Diskusjoner om klinisk bruk av IVG må også vurdere den globale konteksten, inkludert potensialet for at kommende foreldre kan reise til klinikker i områder med mindre streng regulering, og potensialet for at IVG øker etterspørselen etter surrogatmødre.

Oppdatert om livmortransplantasjon

Fagmiljøet ved Gøteborgs universitet/Sahlgrenska universitetssykehus har blitt et ledende senter for livmortransplantasjon, og har gjennomført transplantasjoner som utprøvende behandling i kliniske studier siden 2013.

I 2022 publiserte gruppen de første resultatene. Publikasjonen beskriver transplantasjoner av livmor fra ni levende donorer, der seks transplanterte kvinner hadde født til sammen ni barn (tre av kvinnene hadde født barn to ganger).

Ifølge en nyhetssak på universitetets hjemmeside fra september 2024 [97], var det på det tidspunktet gjennomført ca. 120 livmortransplantasjoner på verdensbasis, og det var født i overkant av 60 barn etter slik behandling. Av disse var 17 født i Sverige. Det står i artikkelen at de fleste donorene var mødre eller nære slektninger til kvinnene som ble transplantert. Prosedyren startet som åpen kirurgi, og utføres nå ved robotassistert kikkhullskirurgi.

På tross av fremskritt, er det fremdeles en rekke medisinskfaglige, vitenskapelige og etiske utfordringer ved livmortransplantasjon, knyttet til risiko ved uttak og innsetting av organ, immunsuppresjon, fertilitetsbehandling, svangerskapskomplikasjoner med videre.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) uttalte seg om livmortransplantasjon i 2024 [98], og kommenterer blant annet spørsmål om metoden skal innføres som ordinær behandling. De mente at det i så fall må vurderes om dette vil være i samsvar med vitenskapelig dokumentasjon og erfaring, og at donorer, mottakere og barn som fødes ikke må utsettes for nødvendig risiko. Man må sikre at samtykke fra donorer er frivillig, at både donorer og mottakere får korrekt informasjon om muligheter, risiko og usikkerhet. SMER uttaler videre at det bør vær tydelige kriterier for hvem som kan være donorer og mottakere. De viser også til generelle prioriteringskriterier i helsetjenesten, og at det også må være likeverdig tilgang til behandlingen, dersom den innføres.

I uttalelsen tar ikke SMER stilling til om livmortransplantasjon bør kunne tilbys personer som er født som menn eller transmenn.

Laboratorie-på-en-brikke eller mikrofluidics

Hovedmålet med teknologier for assistert befruktning er velge ut høykvalitets spermier, oocytter og embryoer som kan gi en graviditet og levendefødt barn. Manuell analyse og utvelgelse preges ofte av variabilitet.

Laboratorie-på-en-brikke eller mikrofluidics er en ny metode som benytter små brikker med kanaler og pumper for en mer objektiv sortering og analyse av egg- eller sædkvalitet eller utvikling av embryoer [99]. Denne metoden er effektiv og har noen fordeler sammenlignet med metodene som brukes i dag: reduksjon av antall reagenser og prøvemengde (ned til femtoliter; fL), lavere risiko for kontaminering fra eksternt miljø, langtidskultur er mulig, større grad av automatisering av sortering og analyse og mer effektiv prøveflyt [100]. Flere kommersielle aktører er på markedet allerede med produkter som kan benyttes til oocyttdenudering (overturelife [101]), oocytt- og embryovitrifisering (DaVitri) eller sortering av bevegelige spermier (Zymot) [102]. Mer avanserte mikrofluidics-brikker kan for eksempel påvise fire hormoner med høy sensitivitet [103], [104]. I tillegg er flere løsninger under utvikling der mange prosesser inkluderes i en brikke g, som for eksempel embryologi-laboratoriet i en boks (DaVitri Stasjon fra Overturelife).