Kapittel 6.8Utilsiktede funn

Ved genetiske undersøkelser leter helsepersonellet etter sykdomsgivende varianter hos pasienten, og vurderer om disse med høy sannsynlighet kan være årsaken til pasientens sykdom eller symptomer. Hensikten med undersøkelsen kan være å avklare diagnose for å forstå pasientens tilstand bedre, kunne gi bedre eller raskere behandling, eller veilede par som vet at de har arvelig sykdom i familien og som ønsker barn.

Noen ganger oppdages en genfeil uten direkte sammenheng med symptomene som undersøkes, men som likevel er eller kan være medisinsk viktig for pasienten eller familien. Dette kalles et utilsiktet funn [213]. Ved utredning av barn undersøkes ofte foreldrene samtidig (trioanalyse), og det medfører at det også kan gjøres utilsiktede funn hos foreldrene, evt. påvise manglende slektskapsforhold. En genetisk undersøkelse kan også i noen tilfeller vise at man har, eller ikke har, tilhørighet til en spesiell etnisk gruppe. Spørsmålet her er i hvilke tilfeller slike funn bør formidles til pasienten og hvordan retten til ikke å vite ivaretas.

Dagens regulering og retningslinjer

Helsedirektoratet har utredet juridiske og etiske sider ved etablering av et nasjonalt genomsenter, og laget i den forbindelse en oversikt over regelverk og retningslinjer som i dag regulerer og gir veiledning for håndtering av utilsiktede funn. Den følgende teksten er hentet derfra.

Biomedisinkonvensjonens tilleggsprotokoll (CETS 203) artikkel 16

Biomedisinkonvensjonens tilleggsprotokoll (CETS 203) artikkel 16 handler om rett til privatliv og rett til informasjon, og sier blant annet at personer som får utført en genetisk undersøkelse har rett til å få kjennskap til informasjon om personens helse som utledes fra testresultatene. Et ønske om ikke å bli informert, skal respekteres.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og helsepersonelloven § 10

Av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd følger det at pasienten skal ha informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, det vil si den behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Av andre ledd fremgår det at informasjonen ikke skal gis mot pasientens uttrykte vilje. Det innebærer at pasienten kan nekte å motta informasjon, og helsepersonellet skal innenfor visse grenser respektere pasientens ønske. Retten til å nekte informasjon gjelder ikke uinnskrenket. Hensynet til å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen for pasienten selv eller andre kan tilsi at pasienten bør informeres selv om pasienten selv ikke ønsker det. I tredje ledd følger det at informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv. Det skal imidlertid mye til for å unnlate å gi informasjon ut fra nødrettsbetraktninger. I forarbeidene nevnes som eksempel tilfeller der det er diagnostisert en svært alvorlig somatisk sykdom samtidig som pasienten er inne i en psykisk ustabil periode. Dersom pasienten får vite om den alvorlige diagnosen på et slikt tidspunkt kan det innebære fare for pasientens liv eller fare for alvorlig helseskade hos pasienten. Informasjon kan også unnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, å gi slik informasjon. Tilsvarende plikt for den som yter helse- og omsorgstjenester følger av helsepersonelloven § 10.

Helsedirektoratets nasjonale veileder om genetiske undersøkelser i helsetjenesten

Helsedirektoratets nasjonale veileder om genetiske undersøkelser i helsetjenesten [214] er omtalt under i kapittel 6.5 under overskriften «Helsedirektoratets veileder til genetiske undersøkelser i helsetjenesten». Den sier blant annet at pasienter som skal undersøkes ved hjelp av genomanalyser skal ha tilleggsinformasjon, blant annet ettersom undersøkelsen innebærer mulighet for utilsiktede funn som kan ha helsemessig betydning for pasienten. Pasienten bør blant annet få informasjon om at laboratoriet vil gi tilbakemelding om utilsiktede funn av varianter som er sykdomsgivende eller sannsynlig sykdomsgivende når det er mulig å behandle den aktuelle sykdommen eller iverksette forbyggende tiltak.

Internasjonale faglige retningslinjer

De europeiske retningslinjene for genomsekvensering fra European Society of Human Genetics (ESHG) anbefaler at laboratorier bør ha en klart definert protokoll for å adressere utilsiktede funn før en ny test tas i bruk [215]. De anbefaler også at laboratoriet bør planlegge for mulige oppfølgingsstudier etter utlevering av utilsiktede funn. Retningslinjene inneholder imidlertid ikke detaljerte vurderinger av utilsiktede funn.

I USA er det en annen tilnærming til utilsiktede funn. American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) publiserte i 2013 anbefalinger for håndtering av utilsiktede funn [216]. I flere år har de anbefalt at slike funn bør aktivt identifiseres allerede på tidspunktet når den genetiske undersøkelsen gjennomføres. Pasienter som får sitt eksom eller genom sekvensert som del av helsehjelpen, får da tilbakemelding om slike ekstra (sekundære) funn i tillegg til den kliniske problemstillingen – med mindre de har reservert seg mot dette. Undersøkelsen skal verken betraktes som en erstatning for en diagnostisk genetisk undersøkelse basert på klinisk indikasjon eller som en form for befolkningsscreening. ACMGs liste over gener og varianter som bør rapporteres, brukes i dag i utlandet ved vurdering av sekundære funn, som omtalt i delrapport 2 av denne evalueringen. Listen gjennomgås årlig, og inneholder per i dag (v3.3 2025) 84 gener [217]. Listen er laget med tanke på vurdering av funn fra sekundære genetiske undersøkelser – som ikke gjøres i Norge i dag. I Norge brukes den som støtte ved vurdering av hvorvidt et utilsiktet funn bør rapporteres.

Dagens praksis

I Genomutredningen har Helsedirektoratet pekt på at det kan ha stor betydning for den enkelte å få tilbakemelding om utilsiktede funn, og det må gis god informasjon om mulighetene for utilsiktede funn på forhånd. Videre er det pekt på relevante momenter som bør vurderes dersom det gjøres funn: Dersom funnet kan gi konsekvenser for pasienten vil grunnlaget for å gi tilbakemelding om utilsiktede funn være sterkere. Dette vil gjelde dersom det er stor sannsynlighet for en sammenheng mellom genvariant og utvikling av sykdom, dersom sykdommen har høy grad av arvelighet og dersom det er gode muligheter for å forebygge eller behandle sykdommen. Tilbakemelding om funn også kan ha betydning for deltakerens familie, og selvbestemmelsesprinsippet er viktig å ta hensyn til i vurderingene av hvorvidt pasienten skal motta den informasjonen om utilsiktet funn. 

Hvordan fremkommer utilsiktede funn?

Utilsiktede funn ved genetiske analyser skjer når en analyse påviser informasjon om genetisk risiko eller tilstander som ikke var det primære målet med undersøkelsen. Dette kan skje blant annet fordi gener kan ha flere fenotyper, eller det kan være overlappende fenotyper. Bruk av programvare for tolkning kan flagge utilsiktede funn på en slik måte at man ikke kan unngå å se det, og kan derfor bidra til noe mer utilsiktede funn. 

Bruk av større paneler er i dag den største årsaken til økt antall utilsiktede funn. Overgang fra eksom- til genomsenkvensering har mindre betydning, siden man stort sett studerer eksomet også i genomundersøkelser. Genpanelene som benyttes i trioanalyser er som regel svært store. OUS' genpanel for utviklingsavvik inneholder for eksempel mer enn 3 000 gener. Enkelte laboratorier utfører også analyse av alle gener uten genpanel, «heleksom», som trioanalyse. Økt bruk av kopitallsanalyser har også bidratt til flere utilsiktede funn. Videre kan bruk av voksenpaneler på barn gi utilsiktede funn av genvariant for sykdommer som først utvikles i voksenalder. For en del kliniske problemstillinger er det ikke utviklet egne genpaneler for barn.

Minimering av utilsiktede funn

Helsedirektoratets nasjonale veileder om genetiske undersøkelser i helsetjenesten, sier blant annet at laboratoriet både bør ha rutiner for håndtering av utilsiktede funn og sørge for at analysene settes opp slik at sannsynligheten for utilsiktede funn er minimal. Med bakgrunn i dette har de medisinsk-genetiske avdelingene satt opp analysene sine for å minimere utilsiktede funn. Et eksempel er at selv om hele eksomet eller hele genomet sekvenseres, så analyseres bare de genene som er relevante for sykdommen eller symptomene pasienten undersøkes for. Selv med et ønske om å minimere utilsiktede funn, vil imidlertid økende bruk av store genpaneler føre til flere utilsiktede funn.

Andelen utilsiktede funn varierer ved ulike analysemetoder. I 2024 ble det utført 5 966 genomsekvenseringer der andelen funn var 15 prosent og utilsiktede funn 0,42 prosent. Tilsvarende tall for eksomsekvensering var 2 719 utførte analyser med 16 prosent funn og 0,26 prosent utilsiktede funn. For målrettede storskalasekvensringer ble det gjort 9 prosent funn og 0,09 prosent utilsiktede funn i 10 744 undersøkelser. Tidligere det også rapportert spesifikt for trioanalyser. I 2022 resulterte 23 prosent av disse analysene i funn og i 0,65 prosent ble det gjort utilsiktede funn. Panelene som bruker i trioanalyser er som regel svært store, og i noen tilfeller brukes også heleksom ved trioanalyse. Filtreringen av varianter i trioanalyser er en avveining mellom å minimere risiko for utilsiktede funn på den ene siden, og å minimere risikoen for å miste diagnoser på den andre siden. På bakgrunn av tall rapportert til Helsedirektoratet er det trioanalyser som genererer mest utilsiktede funn. 

Informerte rekvirenter og pasienter

Pasientene informeres om muligheten for utilsiktede funn, og hvilke utilsiktede funn som er sannsynlig ut fra hvilke gener som inngår i det panelet som skal brukes i den genetiske undersøkelsen. Pasientene blir spurt om det er greit å få vite om eventuelle utilsiktede funn, og de fleste sier ja til å få vite om funn når det kan bety noe for medisinsk oppfølging. Dersom pasienten ikke ønsker tilbakemelding om utilsiktede funn, så skrives det i rekvisisjonen.

De fleste store genpaneler er rekvirert av leger som ikke er genetikere, og det er derfor grunn til å tro at pasientene har fått informasjon av varierende mengde og i varierende grad tilpasset genpanelet som er valgt. I dag er praksis at laboratoriene ringer rekvirenten når det kommer et utilsiktet funn, for å diskutere funnet med vedkommende.

Tilbakemelding av utilsiktede funn

Det gjøres en rekke vurderinger knyttet til om man vil gi en pasient beskjed om det utilsiktede funnet. Faktorer som vurderes er sykdommens alvorlighetsgrad​, hvor sikker sammenhengen mellom sykdomsgenet og sykdommen er [218], gjennomsnittsalder ved sykdomsdebut​, konsekvenser for behandling og oppfølging​, hvor lang tid det vil ta å diagnostisere og behandle tilstanden dersom man ikke kjenner til genetisk risiko, pasientens egne ønsker, psykososial belastning av å få vite om økt risiko for genetisk sykdom​, og goder og byrder for pasienten selv, familien og pasientens – eventuelle fremtidige – barn. The American College of Medical Genetics and Genomics har utgitt en liste av varianter som brukes ved vurdering av rapportering for sekundære funn. Angivelse av hvilke varianter som svares ut i denne listen, er en av kildene til informasjon som også brukes ved de medisinsk-genetiske avdelingene.

I enkelte tilfeller finner man bærertilstander der pasienten ikke kommer til å bli syk, men der det kan ha konsekvenser for barn og kommende generasjoner. I disse tilfellene gjøres en individuell vurdering av situasjonen. Normalt gis det ikke beskjed om slike funn, men er det alvorlig nok, så kan personalet velge å gi tilbakemelding om det.

En trioundersøkelse fungerer i praksis også som en farskapstest fordi analysen tydelig viser om foreldrene også er barnets genetiske foreldre. Vanligvis kjenner foreldrene allerede til dette, men noen ganger kan faren være uvitende. I de svært få tilfellene dette har skjedd, opplever personellet det som vanskelig å vurdere om de bør informere foreldrene eller ikke.

De medisinsk-genetiske avdelingene har tatt kontakt med Helsedirektoratet ved flere anledninger for å få veiledning i hvordan loven skal tolkes, spesielt i saker der det er spørsmål om tilbakemelding av utilsiktede funn hos barn som er av betydning for andre i familien og indirekte for barnet selv.

Etisk vanskelige tilfeller er løftet til kliniske etikkomiteer, som har bidratt i de etiske avveiningene. Det er mange ulike forhold i hver sak, hver familie og for hvert utilsiktede funn. Dette gjør hver situasjon unik og derfor gjøres det en sak-til-sak-vurdering av om det skal gis tilbakemelding om utilsiktede funn.

De medisinsk-genetiske avdelingene har etablert et nasjonalt forum for diskusjon av utilsiktede funn hvor de diskuterer håndtering av spesielt utfordrende funn. Det er gode erfaringer fra dette forumet. Her bistår representanter fra de medisinsk-genetiske avdelingene med synspunkter i vurderinger av tilfeller med mer vanskelige utilsiktede funn. På denne måten blir flere fagpersoner involvert i diskusjonen før det tas en beslutning om å gi informasjon til pasienten. Dette har gitt bredere diskusjoner og bidratt til mer lik behandling og oppfølging uavhengig av geografisk tilhørighet.

Helsedirektoratet har i samarbeid med de medisinsk-genetiske fagmiljøene arrangert et seminar om utilsiktede funn og vil ha en videre dialog med fagmiljøene om blant annet å oppdatere anbefalingene i veilederen om bruk av genetiske undersøkelser i helsetjenesten.

Problemstillinger

Ønsker pasienten tilbakemeldinger om utilsiktede funn?

Det er vanskelig å vite hvilken informasjon pasienten eller pasientens foresatte har fått fra rekvirerende lege i forkant av undersøkelsen. Laboratoriene får i mange tilfeller ikke vite om pasienten har fått tilbud om genetisk veiledning og informasjon om muligheten for at utilsiktede funn kan dukke opp. I enkelte tilfeller er det angitt på rekvisisjonen at pasienten ikke ønsker tilbakemelding om utilsiktede funn, og dette vil da bli tatt i betraktning dersom utilsiktede funn oppdages. I motsatt fall – dersom pasienten ikke ønsker å vite om utilsiktede funn, er det vanskelig å vite om vedkommende ble spurt om hva hen ønsker dersom det dukker opp utilsiktede funn.

I veilederen for genetiske undersøkelser i helsetjenesten står det at «det bare bør gis tilbakemelding om utilsiktede funn av sikre og sannsynlig sykdomsgivende varianter. Det skal ikke gis tilbakemelding om utilsiktede funn med usikker klinisk betydning (VUS). Det bør ikke gis tilbakemelding om genvarianter som tilsier høy risiko for sykdom som ikke kan behandles». Videre står det at laboratoriet i noen tilfeller kan gi tilbakemelding om funn med usikker klinisk betydning (VUS). Det kan gjøres når laboratoriet mener varianten med rimelig sannsynlighet er årsak til pasientens tilstand og det er grunnlag for videre undersøkelser som kan bidra til å avklare variantens kliniske betydning, eller det kan være indikasjon for kontrolltiltak som kan gi en potensiell helsegevinst.

En opplevd utfordring med å ikke gi informasjon om «genvarianter som tilsier høy risiko for sykdom som ikke kan behandles», er hvordan informasjon eventuelt skal gis til pasienten dersom behandling blir tilgjengelig nasjonalt eller internasjonalt på et senere tidspunkt. På den annen side kan tilbakemelding av informasjon i noen tilfeller føre til sykeliggjøring og helseangst hos pasienten. Det er likevel sentralt at den enkelte selv kan ta stilling om hen ønsker informasjon om eventuelle utilsiktede funn.

Utilsiktede funn som senere blir tolket som patogene

Håndtering av utilsiktede funn er i mange tilfeller krevende, og personalet føler at de i noen tilfeller står i en skvis mellom hva de mener er etisk riktig og hva de er pålagt juridisk.

Et eksempel er håndtering av utilsiktede funn som ikke er tolket. På ett sykehus legger man disse variantene inn i sykehusets interne genomdatabase merket som «ikke tolket». Ulempen er når man får inn en pasient med samme variant, der man mistenker at denne varianten er årsaken til pasientens sykdom. Som en del av tolkningen av varianten sjekker man blant annet frekvensen av denne varianten i den interne databasen, siden en hyppig forekommende variant trolig ikke er sykdomsgivende. Dersom varianten finnes i databasen, og den tolkes som patogen, betyr det at det finnes en pasient som ikke vet at hen har sykdomsgenet. Personalet kan ikke vite hvem det gjelder uten aktivt å lete opp pasienten, og praksisen i dag er at man ikke slår opp og gir beskjed. Personalet opplever det som etisk vanskelig å ikke følge opp disse pasientene. På et annet sykehus løser de dette ved å bare legge inn varianter som er tolket, med den konsekvensen at databasen blir mindre nyttig, siden frekvensen av de ulike variantene blir noe misvisende, og mindre til å stole på i tolkning av patogenitet.

Trioundersøkelser med utilsiktede funn hos foreldre

I enkelte tilfeller har ansatte ved de medisinsk-genetiske avdelingene opplevd å finne utilsiktede funn hos foreldrene i en trioundersøkelse. Noen er rett frem og enkle å håndtere, mens andre tilfeller kan være vanskelig.

Alle de medisinsk-genetiske avdelingene gir ut skriftlig informasjon om at trioundersøkelser kan avdekke farskap, men fordi andre enn disse avdelingene kan rekvirere testen, kan informasjonen glippe. Hvis en mor mistenker at barnet kan ha en annen far, kan hun la være å ta testen for å unngå at dette kommer frem. Dette fører til at barnet mister muligheten for en undersøkelse som kunne gitt både diagnose og bedre behandling. Å informere om at den sosiale faren ikke er biologisk far i en trioundersøkelse kan sies å være positivt for barnet, siden man da kan forsøke å finne faren og gjennomføre en gyldig triotest, selv om slik informasjon kan få andre konsekvenser. De medisinsk-genetiske undersøkelsene ønsker veiledning i hva de skal gjøre i disse tilfellene.

Vurderinger om utilsiktede funn fra Helsedirektoratets genomutredning

Vi gjengir her hovedtrekk fra Helsedirektoratets vurderinger om utilsiktede funn i genomutredningen gjennom utdrag fra rapporten.

Vurdering av etiske prinsipper

Det er gode grunner for å hevde at selvbestemmelsesprinsippet gir deltakerne en rett til å bestemme om vedkommende ønsker å motta den informasjonen som framskaffes.

Dersom det framkommer helsemessig relevant kunnskap gjennom analyser som foretas på ens genomdata, har den det gjelder i utgangspunktet rett til å få vite at denne informasjonen finnes, og til å bli orientert om innholdet. Denne retten vil være uavhengig av om informasjonen er framskaffet som del av behandling, kvalitetssikring eller forskning. Imidlertid er retten til ikke å vite også et aspekt ved det medisinsk-etiske prinsippet om selvbestemmelse. Det finnes langt mer kunnskap om genetikk og sykdom enn behandlingsmuligheter. Dette gjør at en kan ha kunnskap om mulig framtidig sykdom som man inntil videre ikke kan gjøre noe med. I slike tilfeller vil den mulige nyttefunksjonen av prediktiv kunnskap ha en annen karakter. Den vil være avhengig av subjektive faktorer, som eksempelvis hva den enkelte oppfatter som et godt liv.

I verdsettingen av selvbestemmelse opp mot en rett til å vite, og en rett til ikke å vite, kan en anvende to ulike idealer om autonomi og autentisitet. Det er imidlertid god grunn til å være forsiktig med å overdrive særstatusen til genetisk informasjon, siden det også vil finnes annen medisinsk informasjon der det å ikke vite kan være et gode for noen, men ikke for andre. Retten til å frasi seg kunnskap som ikke er nødvendig av behandlingsmessige grunner kan slik sies å hvile på en generell rett til selvbestemmelse når det gjelder tilbakemelding om denne type helseopplysninger.

Genomundersøkelser og håndtering av utilsiktede funn ved undersøkelser av barn er komplisert og reiser flere spørsmål. En genomundersøkelse av barn med et diagnostisk formål, omfattes ikke av forbudet i bioteknologiloven § 5-7. Det er flere eksempler på at slike undersøkelser kan gi utilsiktede funn om framtidig risiko for sykdom. Hensynet bak forbudet i § 5-7 er at barnet selv skal kunne ta stilling til om det ønsker å få slik informasjon når det er gammelt nok. Foreldrene skal i utgangspunktet ikke ta denne beslutningen på vegne av barnet. Helsetjenesten har imidlertid ikke systemer for å oppbevare informasjon med tanke på senere kontakt med barnet, og det er også vanskelig å se for seg hvordan man skulle organisere en tilbakemelding til en person som ikke nødvendigvis er kjent med at det er foretatt en undersøkelse som har gitt prediktiv informasjon. Samtidig kan det være svært viktig at barnet kommer i kontakt med helsetjenesten for oppfølging i voksen alder.

Vurdering og anbefaling

Hensikten med genetiske undersøkelser er å kunne gi en pasient en diagnose eller å avdekke risiko for fremtidig sykdom. Spørsmålet er i hvor stor grad pasienten selv kan og bør bestemme over tilbakemelding av funn. God og forståelig informasjon om hvilken type funn som kan gjøres er en forutsetning for at pasienten skal være i stand til å ta egne avgjørelser. Det bør vurderes om det bør etableres bedre systemer for å sikre at pasienter som ønsker det, får informasjon om utilsiktede funn. For eksempel bør det sees nærmere på hvordan det systematisk kan sikres at pasientens ønsker dokumenteres, om pasienten ønsker å vite eller ikke vite, dersom det gjøres slike funn. Retten til ikke å vite er ikke regulert i bioteknologiloven, men av de generelle reglene i pasient- og brukerrettighetsloven. Her gis det i visse tilfeller adgang til å holde informasjon tilbake. Dette kan være aktuelt for eksempel ved at det gjøres utilsiktede funn om at barn kan få alvorlige sykdommer i voksen alder, som for eksempel Alzheimer. Det kan være til dels svært vanskelige spørsmål og etiske vurderinger, men vi kan ikke komme bort fra at pasienten har rett til informasjon og også rett til ikke å vite. Det bør dermed legges opp til at det er pasienten som bestemmer når og hvilken informasjon som gis.

Det er vanskelig å vite hvilke type funn ulike personer ønsker kunnskap om. Noen pasienter ønsker å vite alt, mens andre ønsker ikke å vite noe. I dag er det eksempler på ulik praksis ved ulike virksomheter og vi mener at det som et minimum bør legges opp til felles løsninger for å sikre enhetlig praksis og et likeverdig tilbud. Det er videre et spørsmål om hvordan tilbakeholdelse av informasjon kan gjøres samtidig med at innsynsretten i pasientjournalen kan ivaretas. Videre oppstår det problemstillinger når en pasient ser på hvem som har hatt tilgang til opplysninger, og dette er opplysninger som pasienten selv ikke har (hatt) tilgang til.

Andre eksempler er handlingsutløsende funn (såkalte actionable findings), hvor det kan være spørsmål om hva funnet egentlig vil ha å si, og man må vurdere når sykdom kan bryte ut, hvor stor sannsynligheten for sykdom er og om det er noe som kan gjøres/behandles/forebygges. Mulighet for å gjøre andre valg, planlegge og tilrettelegging av ulike forhold i livet kan også være relevante handlinger i denne sammenheng.