Kapittel 8.3 Genetiske undersøkelser i helsetjenesten

​​​​​​Innledning

Det er en relativt stor økning i genetiske undersøkelser som ledd i diagnostisering og behandling på flere områder. Teknologiutvikling og økt bruk av genetiske undersøkelser er positivt for pasientene, som får bedre mulighet for diagnose og behandling.

Etter hvert som det blir mer forskning på sammenhengen mellom gener og sykdom, og tilgangen til verktøy for å integrere genetiske undersøkelser i utredning av pasientene blir mer utbredt, må man anta at genetiske undersøkelser er aktuelt for stadig flere sykdommer. Helsetjenesten tilbyr i dag genetiske undersøkelser både for å stille diagnose og for å vurdere risiko for fremtidig sykdom. Det finnes også genetiske undersøkelser som har betydning for valg av legemidler, såkalte farmakogenetiske analyser. Alle de medisinsk-genetiske avdelingene opplever økende pågang. Medisinsk-genetisk avdeling ved Oslo universitetssykehus rapporterer en årlig økning på 8-12 prosent i genetiske storskala-analyser (next generation sequencing, NGS) for utredning av sjeldne tilstander, og ved Haukeland universitetsjukehus er det en generell økning i både diagnostiske og prediktive undersøkelser, med ca. 18 prosent økning i antall lab-rekvisisjoner fra 2022 til 2024, og hittil i 2025 er det ytterligere 9–10 prosent økning.

Det er ulike holdninger i befolkningen til genetiske undersøkelser, men generelt ser befolkningen ut til å være positive. I 2020 gjennomførte Norstat på vegne av Forbrukerrådet en befolkningsundersøkelse som blant annet undersøkte norske forbrukeres holdninger til genetiske selvtester [186]. Undersøkelsen var basert på 1012 web-intervju gjennomført i desember 2019. Resultatene viste blant annet at 60 prosent av respondentene var positive til å ta en gentest som kan avsløre risiko for sykdommer som er mulig å forebygge. Omtrent 67 prosent av respondentene mener det er viktig å få hjelp fra kvalifisert helsepersonell i Norge for å tolke resultatene fra en genetisk selvtest. Selv om undersøkelsen handlet om selvtester, kan resultatene være interessante også for å belyse holdninger til genetiske undersøkelser gjort i regi av helsetjenesten. Et annet eksempel er forskning fra Finland som sammenlignet foreldres holdninger til genetisk testing av eget barn, mot voksne pasienters holdninger til egen testing. Ca. 23 prosent av de undersøkte foreldrene mente at kunnskap om mulige genetiske risikofaktorer hos eget barn i stor grad ville skape bekymring, mens bare ca. 6 prosent av de voksne var bekymret for det samme for seg selv [187].

Det er sparsomt med kunnskap om den norske befolkningens holdninger til genetiske undersøkelser i helsetjenesten. Kreftforeningen planlegger en spørreundersøkelse i befolkningen om holdninger til gentesting ved arvelig kreft. Resultatene av denne vil komme i løpet av 2025. Det kan være nyttig å få mer kunnskap om den norske befolkningens holdninger og synspunkter på dette området.

Statistikk fra årlige rapporter

Helsedirektoratet mottar årlig rapporter om aktivitet fra virksomheter som er godkjent etter bioteknologiloven § 7-1 for rekvirering av presymptomatiske, prediktive og bærerdiagnostiske undersøkelser (prediktive mv. genetiske undersøkelser) etter § 5-1 (lovdata.no) annet ledd bokstav b. Rapporteringsplikten følger av bioteknologiloven § 7-2.

Rapporteringen skal blant annet bidra til at myndigheter og offentligheten er orientert om utviklingen i bruk av prediktive mv. genetiske undersøkelser i Norge, og utviklingen innen feltet som sådan. Rapportene omfatter også utvalgte genetiske analyser brukt i diagnostikk for å gjøre det mulig å følge med på implementering av ny teknologi ved bruk av storskalaundersøkelser som eksom- og genomanalyser. Tallene inkluderer ikke eventuelle diagnostiske storskalaundersøkelser som er utført utenfor virksomhetene som har rapporteringsplikt etter bioteknologiloven. Tallene inkluderer heller ikke Nyfødtscreeningen, som har unntak for virksomhetsgodkjennelse og rapportering etter bioteknologiloven. For å sikre at rapporteringsskjemaene er hensiktsmessige endres innholdet i skjemaene etter behov i samråd med de godkjente virksomhetene. 

Rapporter om prediktive mv. genetiske undersøkelser

Innrapporterte tall fra de medisinsk-genetiske avdelingene viser at det i 2024 ble utført nesten 15 000 prediktive mv. genetiske undersøkelser. Figur 6‑1 viser en tydelig økning i løpet av de siste fem årene. Det største terapiområdet for slike analyser er arvelig kreft.

Omtrent 17 prosent av de prediktive mv. undersøkelsene gjøres av barn, og andelen er høyest for andre arvelige sykdommer enn arvelig kreft og hjerte-/karsykdommer (Figur 6‑2).

Flest prediktive mv. genetiske undersøkelser ble gjennomført ved Helse Bergen HF, etterfulgt av Oslo universitetssykehus HF. Figur 6‑3 viser hvor analysene ble utført, uavhengig av hvor pasientene får helsehjelp, inkludert genetisk veiledning.

Rapporter om bruk av genomvide analysemetoder (diagnostiske og prediktive mv.)

I 2024 ble det gjennomført nesten 38 000 genomvide genetiske undersøkelser ved de fem virksomhetene som er godkjent etter kapittel fem i bioteknologiloven. Tallene inkluderer ikke eventuelle diagnostiske undersøkelser som er utført av offentlige eller private virksomheter som ikke har rapporteringsplikt etter bioteknologiloven. Omtrent halvparten av undersøkelsene ble utført ved Oslo universitetssykehus (Figur 6‑4).

Forklaring til figuren: NGS: Next-generation sequencing (nestegenerasjonssekvensering, storskalasekvensering), NIPT: Non-invasive prenatal test (ikke-invasiv prenatal undersøkelse)

Andelen barn som undersøkes ved bruk av genomvide undersøkelser er høyest for kopitallsundersøkelser, etterfulgt av genom- og eksomsekvensering (Figur 6‑5).

Forklaring til figuren: NGS: Next-generation sequencing (nestegenerasjonssekvensering, storskalasekvensering), NIPT: Non-invasive prenatal test (ikke-invasiv prenatal undersøkelse)

Ved Oslo universitetssykehus har eksomsekvensering i løpet av de siste årene blitt gradvis erstattet av genomsekvensering, og sykehuset gjennomførte omtrent 6 000 genomsekvenseringer i 2024. Dette har medført at det nå blir utført flere genomsekvenseringer enn eksomsekvenseringer på landsbasis (Figur 6‑6).

Rapportene fra virksomhetene gir også innsikt i omfanget av funn og utilsiktede funn for de ulike analysene. Tabell 6-1 viser forekomst av rapporterte funn og utilsiktede i 2024.

Forklaring til tabellen: NGS: Next-generation sequencing (nestegenerasjonssekvensering, storskalasekvensering), NIPT: Non-invasive prenatal test (ikke-invasiv prenatal undersøkelse)

Dagens regulering

Bioteknologilovens kapittel 5 omhandler genetiske undersøkelser. Definisjonen er omfattende og består av to deler, som angir hva som menes med genetiske undersøkelser i bioteknologiloven.

Den første delen forklarer hva som menes med genetiske undersøkelser i loven: «Med genetiske undersøkelser menes i denne loven alle typer analyser av menneskets arvestoff, både på nukleinsyre- og kromosomnivå, av genprodukter og deres funksjon, eller organundersøkelser, som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper.»

Den andre delen forklarer hvilke undersøkelser som er nærmere regulert i kapittel 5:

«Med genetiske undersøkelser av fødte menes i denne lov:

a. genetiske undersøkelser der formålet med undersøkelsen er å stille sykdomsdiagnose.
b. genetiske presymptomatiske undersøkelser, genetiske prediktive undersøkelser og genetiske undersøkelser for å påvise eller utelukke bærertilstand for arvelige sykdommer som først viser seg i senere generasjoner.
c. genetiske laboratorieundersøkelser for å bestemme kjønnstilhørighet, unntatt genetiske laboratorieundersøkelser for identifikasjonsformål.»

Kapittel 5 i bioteknologiloven skal også ivareta enkelte av Norges forpliktelser etter tilleggsprotokoll til konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin om genetiske undersøkelser for helseformål, som Norge ratifiserte 26. mai 2015 og som trådte i kraft 1. juli 2018.

Dagens praksis

Det humane genomet inneholder hele menneskets arvemasse og fungerer som en «oppskrift» på kroppens form og funksjon. Selv om DNA er 99,9 prosent likt mellom mennesker, forårsaker små forskjeller arvelige variasjoner og sykdommer. De fleste av disse er av liten eller ingen betydning, mens andre kan forårsake sykdom eller øke risikoen for sykdom. Ved en genetisk undersøkelse kan man analysere genvariantene for å finne svar på en medisinsk problemstilling, for eksempel for å finne varianten som forårsaker pasientens symptomer.

De virksomhetsgodkjente medisinsk-genetiske avdelingene

Alle leger kan rekvirere genetiske undersøkelser for å diagnostisere eksisterende sykdom hos pasienten. Det er derfor viktig å øke kunnskap om genombaserte analyser for alle rekvirentene.

For å kunne rekvirere prediktive m.v undersøkelser jf. bioteknologiloven § 5-1 andre ledd bokstav b, må pasienten henvises til virksomheter som har godkjennelse for å foreta eller rekvirere slike undersøkelser jf. bioteknologiloven § 7-1. Virksomhetsgodkjennelse ble innført for å sikre kvaliteten på tjenestene som virksomhetene tilbyr, og i dag er det fem virksomheter (kun offentlige sykehus) som er godkjent i Norge: Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset Telemark HF, Helse Bergen HF, St. Olavs hospital HF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Selv om virksomheten som rekvirerer undersøkelsen må være godkjent, står virksomhetene fritt til å velge laboratorium for gjennomføring av undersøkelsene etter behov, også utenlandske. Det er ikke krav om virksomhetsgodkjennelse for laboratoriene som gjør analysen.

De godkjente virksomhetene er ansvarlige for klinisk genetisk utredning, genetisk laboratoriediagnostikk og genetisk veiledning, inkludert veiledning i forbindelse med fosterdiagnostikk. De godkjente virksomhetene har rapporteringsplikt for sine genetiske undersøkelser til Helsedirektoratet, som publiserer statistikk over bruk av genetiske undersøkelser i helsetjenesten.

Rekvirering av genetisk undersøkelse

Rekvirenten bestiller en genetisk undersøkelse ved å sende rekvisisjon (vanligvis elektronisk) og prøvemateriale til en av de godkjente virksomhetene. Analysetilbud og rekvisisjonsskjemaer finnes både på hjemmesidene til de fleste medisinsk-genetiske laboratoriene, og samlet nasjonalt på Genetikkportalen.no. Ved utredning av en pasient velger helsepersonell genpanel som er relevant for den aktuelle sykdommen.

Enkelte ganger kan det være vanskelig å bestemme hvilket genpanel som er mest relevant, og da kan det benyttes flere genpaneler. Et stort/bredt genpanel vil kunne gi flere pasienter riktig diagnose, men ulempene er at sannsynligheten for å gjøre et funn av usikker betydning eller et utilsiktet funn også øker. Det er også mer ressurskrevende å tolke resultatene fra et stort genpanel sammenlignet med et lite. Analyser av hele genomet uten filtrering på panel, gjøres av samme grunn sjelden, og kun dersom aktuelle genpaneler ikke har gitt ønskede resultater.

Laboratoriet er ansvarlig for at det gjennomføres en medisinskfaglig vurdering av at de rekvirerte analysene er riktige og tilstrekkelige ut fra opplysningene i rekvisisjonen, før prøven settes opp til analyse. Praksis i dag er at laboratoriene kan avvise rekvisisjoner på analyser som ikke passer for indikasjon, eller rekvisisjon av prediktiv, presymptomatisk eller bærerdiagnostisk test hvor det ikke fremgår at pasienten har fått tilbud om genetisk veiledning i forkant av undersøkelsen.

Sekvensering og varianttolkning

En genpanelanalyse består av flere steg: 1) Sekvensering er prosessen hvor rekkefølgen på nukleotidene i pasientens DNA identifiseres. 2) Deretter gjennomføres en bioinformatisk dataanalyse hvor man identifiserer og filtrerer all genetisk variasjon i genpanelet som skal undersøkes digitalt. 3) De filtrerte dataene vises til personell som skal tolke resultatet, slik at vurderingene kan konsentreres om varianter som sannsynligvis er mest relevant (ved filtrering og bruk av genpaneler). 4) Til slutt gjennomføres en manuell tolkning av resultatene.

Nestegenerasjonssekvensering (NGS) er en teknologi som kom på markedet for ca. 15 år siden, og gjorde det mulig å sekvensere DNA eller RNA raskt og i stor skala (storskala-analyser). I starten avgrenset man nestegenerasjonssekvensering til protein-kodede områder av genomet (eksomet). I økende grad gjøres i dag genomsekvensering [188], det vil si sekvensering av hele genomet (whole genome sequencing, WGS). Dette er særlig kost-nytteeffektivt for sjeldne tilstander og analyse av store genpaneler, og gir mulighet for analyse av nye paneler dersom man ikke finner forklaringen på pasientens tilstand i første omgang.

Alle de medisinsk-genetiske avdelingene i Norge gjennomfører i dag eksomsekvensering, men flere er i ferd med å ta i bruk genomsekvensering, siden genomsekvensering både kan gi raskere og bedre utredning og diagnostikk enn andre sekvenseringsbaserte teknologier, og at teknologien er blitt mer presis og rimeligere. Genomsekvensering har brede anvendelsesområder, og tilrettelegger for at nye og eksisterende pasientgrupper får et bedre analysetilbud, særlig i kombinasjon med bioinformatiske analyser.

Genetiske undersøkelser utføres med en rekke ulike teknologier. Eldre teknologier, som lysmikroskopiske kromosomundersøkelser, benyttes fremdeles, men i langt mindre utstrekning enn tidligere. Analyse av DNA-sekvens på enkeltgener utføres fremdeles med Sanger-sekvensering, men denne metoden erstattes i større og større grad av storskala-analyser. Analyse av kopitall utføres med mikromatrise-baserte metoder og mer målrettede MLPA-analyser, men også disse metodene erstattes i større og større grad av storskala-analyser. Bioinformatisk analyse av data fra genomsekvensering kan påvise både små og større duplikasjoner og delesjoner og identifisere kopitallsendringer.

Problemstillinger

Rekkevidden av begrepet «genprodukter og deres funksjon»

I bioteknologiloven § 5-1 defineres som nevnt genetiske undersøkelser i loven som alle typer analyser av menneskets arvestoff, både på nukleinsyre- og kromosomnivå, av genprodukter og deres funksjon, eller organundersøkelser, som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper. Videre oppstilles et tydelig skille mellom diagnostiske og presymptomatiske/prediktive/bærerdiagnostiske undersøkelser. Ved prediktive mv. undersøkelser er det krav om skriftlig samtykke og tilpasset genetisk veiledning. Prediktive mv. genetiske undersøkelser av barn er kun tillatt dersom undersøkelsen kan påvise forhold som ved behandling kan forhindre eller redusere helseskade hos barnet. Det er også krav til godkjenning av virksomheter som skal rekvirere genetiske undersøkelser.

Vi har fått tilbakemeldinger fra fagmiljøer som har vært involvert i evalueringen, om at definisjonen av genetiske undersøkelser blir svært omfattende på grunn av formuleringen «genprodukter og deres funksjon». Definisjonen innebærer at flere vanlig brukte medisinske prosedyrer, som måling av kolesterol, EKG og ultralyd av organer, i visse tilfeller omfattes av loven. Et eksempel kan være ved kjent familiær hyperkolesterolemi med hjerteinfarkt hos unge familiemedlemmer. Dersom man ønsker å undersøke om andre barn i familien har sykdommen, ved å måle kolesterol i blodet, vil blodprøven regnes som en genetisk undersøkelse. En slik blodprøve vil være nødvendig for å iverksette behandling.

I tilfeller hvor pasienten ennå ikke har fått symptomer vil blodprøven regnes for å være en prediktiv/presymptomatisk undersøkelse etter bioteknologilovens § 5-1 andre ledd bokstav b, med blant annet krav om genetisk veiledning og skriftlig samtykke etter bioteknologiloven.

Grensegang mellom prediktivt og diagnostisk formål

Det er et grunnleggende skille i loven mellom undersøkelser med diagnostisk formål på den ene siden og prediktivt mv. formål på den andre. Dette skillet medfører problemstillinger som omtales i forbindelse med skriftlig samtykke (kapittel 6.4), forbud mot genetiske undersøkelser av barn (kapittel 6.6), tilpasset genetisk veiledning (kapittel 6.5) og virksomhetsgodkjenning.

Genetiske undersøkelser kan gi resultater med både diagnostisk og prediktiv betydning, noe som kan gjøre det rettslige skillet mellom diagnostiske og prediktive undersøkelser mindre hensiktsmessig. Et eksempel er genomundersøkelser som teknisk sett vil være samme undersøkelse og innebære samme risiko for utilsiktede funn, selv om den utføres med forskjellig formål, og som er nærmere beskrevet i Helsedirektoratets genomutredning [189]. Konsekvensen er at pasienter som får samme genetiske undersøkelse, er omfattet av ulike regler for samtykke og informasjon.