Kapittel 4.3Utvikling etter lovendringene i 2020

Lovendringene i 2020 og føringer fra Stortinget

Ved behandlingen av Prop. 34 L (2019–2020) om Endringer i bioteknologiloven mv. vedtok Stortinget en rekke endringer i loven, se faktaboks 4-3.

Vilkår om stor fare for alvorlig, monogen eller kromosomal arvelig sykdom i § 2A-1 ble videreført, men det ble gjort noen endringer og presiseringer i § 2A-1 andre og tredje ledd [111].

Flertallet på Stortinget uttalte følgende om vilkår og retningslinjer for PGD:

«Flertallet mener at det skal foretas en gjennomgang av vilkår og retningslinjer for PGD i forbindelse med at dette overføres fra nemnd til fagmiljø. En slik gjennomgang må ses i sammenheng med vilkår og retningslinjer for fosterdiagnostikk, med sikte på å få et helhetlig og sammenhengende tilbud for kvinner og familier som har særlig risiko for alvorlig sykdom eller skade hos fosteret. Flertallet viser til at bærere av arvelige genmutasjoner som gir høy risiko for eksempelvis bryst- og eggstokkreft, får avslag på søknad om PGD selv om de oppfyller grunnvilkårene for PGD (høy risiko for alvorlig arvelig monogen sykdom). Begrunnelsen er at det finnes forebyggende, lindrende og livsforlengende behandling – i dette tilfellet at barnet i voksen alder kan fjerne bryster og eggstokker, noe som er en svært belastende og inngripende forebyggende behandling for kvinnen. Flertallet mener derfor at en slik gjennomgang også må vektlegge lidelse og tapt livskvalitet ved lindrende og livsforlengende behandling i gjennomgangen av vilkårene for å få innvilget PGD.»

Departementet ga Helsedirektoratet i oppgave å gjennomgå vilkårene. Resultatet av denne gjennomgangen er beskrevet kort i delrapport 2. Helsedirektoratets anbefalinger og forslag til regulering er fulgt opp i Prop. 67 L (2024–2025) om «Endringar i bioteknologiloven (vilkår for preimplantasjonsdiagnostikk og forbod mot genetisk testing av barn utanfor helsetenesta)».

Departementet orienterte om lovendringene og avviklingen av PGD-nemnda i brev av 19. juni 2020 til helsetjenesten. I pkt. 3.7 om Preimplantasjonsdiagnostikk uttalte departementet at:

«Virksomheten som tilbyr PGD må vurdere om vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt slik at PGD kan tilbys. I den forbindelse skal virksomheten ta utgangspunkt i PGD-nemndas praksis. Denne vurderingen vil også henge tett sammen med vurderingene etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 […]. Dersom paret eller kvinnen mener at en beslutning om å ikke tilby preimplantasjonsdiagnostikk er et brudd på retten til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, kan det klages til fylkesmannen etter lovens § 7-2. I klagesaken må fylkesmannen også vurdere om avslaget er i samsvar med bioteknologiloven.»

Godkjenning for å tilby PGD til Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital

1. juli 2020 fikk St. Olavs hospital og Oslo universitetssykehus godkjenning etter bioteknologiloven § 2A-5 for å utrede kvinner og par som ønsker behandling med PGD, og til å vurdere om vilkårene for å få behandling er oppfylt. På dette tidspunktet foregikk selve behandlingen fremdeles i utlandet.

I april 2021 ble St. Olavs hospital også godkjent for å tilby behandling med PGD. Dermed kunne hele behandlingsforløpet, med unntak av den genetiske analysen, foregå i Norge. Oslo universitetssykehus fikk tilsvarende godkjenning i desember 2021.
Analyse av biopsier fra embryo foregår fremdeles i utlandet (se nedenfor om såkalt transport-PGD).

Godkjenning etter bioteknologiloven innebærer at virksomhetene skal rapportere om sine aktiviteter til Helsedirektoratet, jf. bioteknologiloven § 7-2.

Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital er også godkjent som flerregional behandlingstjeneste for preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) [112].  
Av godkjenningen fremgår det at den flerregionale tjenesten skal gi tilbud om genetisk og reproduksjonsmedisinsk utredning og behandling, herunder vurdering av egnethet etter bioteknologilovens bestemmelser, jf. bioteknologiloven kapittel 2A. Tjenesten omfatter assistert befruktning kombinert med genetisk undersøkelse av befruktede egg, og videre bruk av befruktede egg som skal være uten den aktuelle genetiske forandringen. Innledende genetisk utredning og fertilitetsutredning samt ordinær svangerskapsomsorg er ikke en del av tjenesten [113].

Det forutsettes at helseforetakene som har ansvaret for en flerregional behandlingstjeneste, skal samarbeide innenfor tjenestens ansvarsområde. Dette betyr at tjenestestedene blant annet skal ha felles henvisningskriterier, anvende like behandlingsmetoder og ha felles kvalitetskrav og resultatmål. Det skal etableres en felles referansegruppe, og det sendes en felles samlet årlig rapportering fra virksomheten.

Flerregional behandlingstjeneste for PGD

Oslo universitetssykehus (OUS) behandler pasienter fra Helse Sør-Øst, som utgjør 57 prosent av henvisningene. St. Olavs hospital behandler pasienter fra Helse Nord, Helse Vest og Helse Midt-Norge, og dette utgjør 43 prosent av henvisningene. Tjenesten samarbeider med både genetikere og gynekologer i hele landet for å sikre likeverdig tilgang.

Innledende genetisk utredning og fertilitetsutredning utføres lokalt.

Etter opprettelsen av den flerregionale tjenesten har representanter for de fire avdelingene (medisinsk-genetisk avdeling og fertilitetsavdeling ved både OUS og St. Olavs hospital) jevnlige digitale møter for å drøfte om vilkårene for PGD er oppfylt med mål om å sikre lik praksis. I noen tilfeller deltar spesialister fra andre fagfelt, for å belyse en spesifikk tilstand bedre.

Tjenesten har som mål at det skal være lik ventetid ved de to virksomhetene.

Ny rutine for genetisk undersøkelse av embryo 

Tidligere ble det i hovedsak brukt "ferske" embryo til PGD og den genetiske analysen måtte utføres i løpet av kort tid, ofte i løpet av ett døgn. Etter befruktning ble embryo dyrket i ca. 3 dager, til det hadde delt seg til ca. 8 celler. Hver av disse cellene antas å ha samme evne til å utvikle seg videre. En eller to celler (biopsier) ble tatt ut fra embryoet, og undersøkt for den aktuelle genforandringen eller strukturelle kromosomforandringen. Embryoet ble så dyrket videre i ett til to døgn mens den genetiske undersøkelsen foregikk. Vanligvis var prøvesvaret klart etter ett døgn. Et "ferskt" embryo uten den aktuelle genforandringen ble deretter satt inn i livmoren.

Med bedre fryseteknikker og dyrking av blastocyster, anses resultater som oppnås med embryo som har vært fryst å være likeverdig med resultatene for behandlinger med "ferske" embryo. Det er ikke lenger nødvendig å analysere biopsien i løpet av en dag eller to, slik at embryo kunne velges og settes tilbake i samme "ferske" syklus som befruktningen fant sted.

Nå dyrkes det befruktede egget til blastocyst-stadiet, før det tas biopsi til genetisk analyse. Biopsi utføres på dag 5 eller 6 etter befruktning, når det befruktede egget har kommet til blastocyst-stadiet. Blastocysten (embryo) består av mellom 100 og 200 celler. Vevsprøven består av mellom 5 til 10 celler (og prøven tas i trygg avstand fra cellene som skal bli fosteret). Biopsien sendes til genetisk analyse, og embryo fryses i påvente av resultat fra analysen. Nedfrysing av embryo etter at biopsien er tatt, gir bedre tid til å få utført og kvalitetssikret den genetiske analysen, og biopsien inneholder flere celler.

Den flerregionale tjenesten har inngått samarbeidsavtaler med et firma som har laboratorier i England og Spania. Laboratoriene bruker en analysemetode som er basert på såkalt karyomapping/Next Generation Sequencing (NGS). Dette er en sekvenseringsbasert metode som er svært presis for å påvise den spesifikke genetiske forandringen (i enkeltgener eller kromosomer) som kan gi alvorlig, arvelig monogen eller kromosomal sykdom.

Analysene som i dag brukes ved Igenomix i England, er innrettet slik at ev. ubalanse i kromosomtall i cellene vil avdekkes. Hvis analysen viser at cellene er normale eller at kun en liten andel av cellene (< 30 prosent) har unormalt antall kromosomer, vil embryoet anses som normalt. Dette gjelder også hvis det er unormalt antall av kromosom 13, 18, 21, eller unormalt antall kjønnskromosomer (X eller Y) i mindre enn 30 prosent av cellene. Ifølge informasjon fra laboratoriet anses embryo per i dag som unormalt dersom mer enn 30 prosent av cellene i biopsien har unormalt antall av kromosomer, og da er det ikke anbefalt å bruke embryoet til assistert befruktning [114].

Den flerregionale tjenesten er i ferd med å etablere analysemetode for blastocystbiopsier, og regner med å komme i gang med slike analyser i Norge i løpet av 2025.

Aktivitetsdata for 2022

St. Olavs hospital og Oslo universitetssykehus har rapportert om data om PGD-behandlinger de har utført. Rapportene innhentes etter at behandlingen er utført og alle barna i det aktuelle behandlingsåret er født. De første rapportene ble innhentet i 2024 og inneholdt derfor kun data fra 2022. Data for 2023 kommer først i 2025.

Rapportene inneholder data om behandlingene med assistert befruktning der biopsier fra befruktede egg er undersøkt ved hjelp av genetisk undersøkelse. De to godkjente virksomhetene rapporterer også data om de genetiske analysene, men per i dag ikke data om søknadsbehandlingene (antall søknader innvilget, avslag etc.). Data om vurderinger og praksis presenteres under punktet om utvikling i praksis.

Rapportene viser:

• Det var 29 kvinner eller par som fikk behandling med PGD (ICSI), med 33 oppstartede behandlingssykluser. Det betyr at noen av parene hadde mer enn en behandlingssyklus i 2022. En av disse behandlingene ble utført i 2021.
• Det var flest behandlinger til kvinner i aldersgruppen 30–34 år (13), deretter fulgte aldersgruppen 35–39 år (8).
• Det ble utført 4 embryooverføringer av tint, analysert embryo i 2022. Dette resulterte i fire kliniske graviditeter.
• Det ble født 3 barn etter behandling med PGD utført i 2022.

Resultatene fra genetisk analyse av befruktede egg er oppsummert nedenfor.

Forklaring til tabellen: PGT-M – PGD utført pga. arvelig, monogen sykdom som kan være dominant eller recessiv. Vi har skilt ut kjønnsbundet sykdom som en egen kategori. Kjønnsbundet sykdom kan arves både recessivt og dominant [115].
PGT-SR – PGD utført pga. strukturelle kromosomfeil, som for eksempel translokasjoner. Det ble gjort PGT-SR i nesten 65 prosent av tilfellene.
Det er ingen tilfeller av PGD med vevstyping.
Et embryo kan være registrert mer enn et sted i tabellen. Antall biopsier viser hvor mange embryo som er analysert under hver kategori. 
Antall friske embryo: Antall embryo uten den aktuelle genforandringen.
Antall embryo med aneuploidi: se pkt. om analysemetoden som blir brukt. Analysen gir informasjon om kromosomtall i embryo. Embryo som har for stor andel celler med aneuploidi velges bort (per nå hvis mer enn 30 prosent cellene som analyseres har aneuploidi ifølge opplysninger fra laboratoriet, men det kan endre seg med ny kunnskap [116].

Etter at behandling med PGD ble etablert som et tilbud i Norge, har vi fått bedre oversikt over de ulike delene av forløpet. Vi har data om analysene, som gir en pekepinn på hvor stor andel av embryoene som det kan være mulig å bruke i behandling. Vi får også data om utfall av behandlingene, dvs. hvor mange barn som blir født. Foreløpig har vi bare slike data for 2022, så det er for tidlig å si noe om muligheten til å lykkes med behandlingene basert på norske data.