Kapittel 7.5 Utvikling og konsekvenser av Stortingets vedtak – offentlig tilbud

I utredningen om implementering av Stortingets vedtak fra mai 2020 pekte Helsedirektoratet blant annet på at:

• Helsepersonell som skulle foreta ultralydundersøkelsene burde gjennomgå kurs-, utdannings- og opplæringsløp som sikret at undersøkelsen som tilbys, holder høy kvalitet. Implementering av tilbud om ultralydundersøkelse i første trimester og tilbud om NIPT for trisomi forutsatte tilstrekkelig bemanning og kompetanse.
• Innføringen av et offentlig tilbud om ultralydundersøkelse i første trimester til alle gravide og utvidet tilbud om NIPT for trisomi måtte skje på en måte som sikret at kvinnens autonomi og valg ble respektert gjennom hele svangerskapet. Psykososiale støtteordninger i svangerskapsomsorgen burde styrkes.
• Tilstrekkelig tilgang på kompetent helsepersonell ville være avgjørende for å kunne implementere tilbudet. Helsedirektoratet viste blant annet til at det allerede var mangel på jordmødre i den offentlige helsetjenesten, både i kommunal- og sykehussektor. Rekrutteringen av spesialister innen kvinnesykdommer og fødselsomsorg (heretter gynekologer) var bekymringsfull flere steder i landet.
• Det nye tilbudet burde innføres på en måte som reduserte risikoen for at andre pasientgrupper ble skadelidende. Det ville være uheldig om en omdisponering av for eksempel fastlege-, jordmor- og/eller gynekologressurser svekket helsetilbudet til andre pasientgrupper som også er avhengige av disse spesialistgruppenes kompetanse for å ha et godt og faglig forsvarlig helsetilbud.

Etablering av tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11 til 13 og NIPT for trisomi ved offentlige helseforetak

Helsedirektoratet anbefalte at det offentlige tilbudet om ultralydundersøkelser i uke 11 til 14 og NIPT for trisomi ble etablert ved virksomheter og sykehus som utfører ultralydundersøkelsen i uke 17 til 19.

I november 2021 ble de første offentlige helseforetakene (lokalsykehus uten fostermedisinsk avdeling) godkjent for fosterdiagnostikk. Den første private virksomheten ble godkjent for NIPT for trisomi i august 2021.

Grunnen til at det tok tid fra Stortinget vedtok endringer til nytt tilbud kunne iverksettes, var bl.a. at det var behov for å utrede hvordan de nye tilbudene skulle implementeres, hva innholdet i ultralydundersøkelsen i uke 11 til 14 skulle være, og krav til kompetanse.

For de offentlige helseforetakene tok det noe tid fra godkjenning, til de kunne gi et tilbud med tidlig ultralyd til alle gravide og NIPT for trisomi til gravide over 35 år eller med spesiell indikasjon. De måtte bl.a. bygge opp kapasitet og kompetanse til å håndtere en dobling i antall ultralydundersøkelser av gravide.

Flere helseforetak valgte å ha en gradvis innfasing av tilbudet om tidlig ultralyd til de gravide. Tilbud til de gravide ble ved flere virksomheter etablert stegvis i løpet av 2021, ved først å tilby undersøkelsen til alle gravide som var eldre enn 35 år ved termin, i tillegg til gravide med spesiell indikasjon.

I dag er 19 helseforetak godkjent for ultralyd i uke 11 til 14 og NIPT for trisomi. Enkelte av helseforetakene har tilbud ved flere underliggende enheter, for eksempel har Nordlandssykehuset tilbud i Bodø, Lofoten (Gravdal) og Vesterålen (Stokmarknes), mens Sørlandet sykehus HF har tilbud i Kristiansand, Arendal og Flekkefjord.

I tillegg har de fem fostermedisinske senterne dette tilbudet.

Godkjenning av virksomhetene, krav til kompetanse, analyse av NIPT mv. [147]

Godkjenning for å tilby/utføre ultralydundersøkelse i uke 11 til 14 og NIPT for trisomi gis på helseforetaksnivå (ikke til den enkelte enheten som utfører undersøkelsen). Et helseforetak (HF) kan altså ha flere sykehus eller enheter som utfører oppgaven, men bare én godkjenning.

Ettersom fosterdiagnostikk er spesialisthelsetjeneste, stiller direktoratet krav om at HF-et må ha en gynekolog med nødvendig kompetanse om ultralydundersøkelsen i uke 11 til 14 og NIPT for trisomi som er medisinsk ansvarlig for HF-ets tilbud. Sykehus eller enhet under et godkjent HF kan tilby ultralydundersøkelsen hvis det har minst en gynekolog med relevant ultralydkompetanse.

Dersom HF-et ivaretar deler av tilbudet gjennom avtalespesialister, må avtalespesialisten også forholde seg til gynekolog med det medisinske ansvaret for tilbudet.

Rapporteringsplikten etter bioteknologiloven § 7-2 ligger til HF-et.

Analyser av NIPT foregår ved medisinsk-genetisk laboratorium knyttet til en godkjent medisinsk-genetisk avdeling ved et universitetssykehus (Haukeland universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge). Alle de offentlige laboratoriene bruker Illuminas Veriseq V2 [148] for analyse av NIPT fro trisomi 13, 18 og 21. Veriseq V2 er basert på ikke-målrettet genomsekvensering av cellefritt DNA i den gravides blod. Testen er validert for mer enn trisomi 13, 18 og 21, men disse dataene hentes ikke ut fra analysene per i dag. Fagmiljøene understreker at denne testen ikke er diagnostisk, og at eventuelle funn må følges opp med invasiv prøve.

Virksomhetenes erfaringer med innføringen av tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11 til 13 og NIPT for trisomi for gravide over 35

I dette avsnittet belyses erfaringer med innføringen av tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11 til 13 og NIPT for trisomi til gravide over 35 år, og konsekvenser for de offentlige helseforetakene. Dette omfatter både de fostermedisinske avdelingene – som tidligere utførte alle fosterdiagnostiske undersøkelser for gravide med indikasjon, og de lokale HF-ene som nå har fått ansvaret for tidlig ultralyd til alle gravide og NIPT for trisomi til gravide over 35 år. Utvikling og bruk av dette tilbudet er belyst i kap. 5.4.

Data innsamlet i en kartleggingsundersøkelse utført i forbindelse med evalueringen [149], viser at endringene i 2020 har hatt konsekvenser for drift, personell og kompetanse ved alle de offentlige HF-ene og de fostermedisinske avdelingene.

Overordnet vurdering av konsekvensene:

Flere virksomheter fremhever at innføringen av tidlig ultralyd og NIPT for trisomi har styrket svangerskapsomsorgen, og at tilbudet har fått bred oppslutning blant gravide. Samtidig løftes det frem bekymring for at tilbudet innebærer betydelig ressursbruk på en gruppe kvinner som i hovedsak er friske.

Innføringen har medført økt arbeidsmengde og behov for investering i nytt utstyr. Både ved lokalsykehus og universitetssykehus rapporteres det om at innføringen av tidlig ultralyd har gått ut over andre tilbud i svangerskapsomsorgen. Særlig trekkes ferieperioder frem som en utfordring. Det fremheves at tilbudet ble innført uten øremerket finansiering, og at dette flere steder har bidratt til ressursknapphet, mangel på tilstrekkelig undersøkelsesutstyr eller infrastruktur.

I tillegg påpekes det at flere ultralydundersøkelser også medfører flere funn, noe som ofte fører til lengre utredningsforløp og et økt behov for informasjon og rådgivning.

Oppslutning om tilbudet

De fleste gravide takker ja til tidlig ultralyd og NIPT for trisomi, fra 80 til 100 prosent av de gravide oppgis å takke ja til tilbudet ved det lokale helseforetaket. Enkelte virksomheter oppgir at det forekommer helt unntaksvis at gravide ikke ønsker disse undersøkelsene.

Data (figur 5-2) viser at anslagsvis én av ti gravide likevel ikke får utført noen form for fosterdiagnostikk i løpet av svangerskapet. Fagmiljøet oppgir at dette trolig omfatter gravide som ikke er klar over at de er gravide tidsnok til å få utført en ultralydundersøkelse innen uke 14, gravide som det ikke har vært kapasitet til å undersøke, for eksempel grunnet ferieavvikling, samt enkelte flyktninger som ankommer for sent i svangerskapet. Enkelte gravide ønsker heller ikke den fosterdiagnostiske delen av undersøkelsen.  

Jordmorressurser

Alle de fem universitetssykehusene og 12 av 15 respondenter fra lokalsykehus oppgir at det har vært behov for å ansette flere jordmødre med ultralydkompetanse etter innføringen av tidlig ultralyd til alle gravide og NIPT for trisomi for gravide over 35 år.

For eksempel melder Kvinneklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN Tromsø/Harstad/Narvik) at:

«Behovet for ultralydjordmor har økt med mer enn 100 prosent da pasientgruppen som velger å takke ja til ultralydundersøkelser er (mer) enn doblet. Behovet har vært større enn det sykehusene har evnet å rekruttere /utdanne. Rekrutteringen har vært vanskelig ved alle sykehusene da det er mangel på jordmødre med denne kompetansen. I tillegg har flere av jordmødre som innehar ultralydkompetanse sluttet i sine stillinger ved sykehuset. Rekrutteringen har vært vanskeligst ved UNN Tromsø. Ved UNN Tromsø har det vært et behov for å øke årsverk for ultralydjordmor fra 2,4 (som var utg. punkt i 2020) til 4 årsverk. Dessverre har man ikke greid å rekruttere personell som tilfredsstiller det økte behovet. Ved UNN Narvik har hatt behov for å øke fra 0,5 til 0,8. UNN Harstad har hatt behov for å øke fra 0,8 til 1 årsverk.»

Flere steder er behovet for jordmorressurser løst ved å øke stillingsandeler, andre har fått ansatt ultralydjordmor.

Helgelandssykehuset rapporterer: «Det bemerkes at det ikke førte med ekstra midler til økte stillinger ved innføringen. Det har vært behov for å øke stillingsandelene til ultralydjordmødrene, så dette er gjennomført. Det har ikke vært økning i den totale bemanningen av jordmødre, men det går ut over andre oppgaver.»

NLSH-Vesterålen rapportere: «Vi har aldri hatt UL-jordmor (som har vært ønskelig å få på plass i flere år), men har f.o.m. i år fått 1 i utdanning.»

I tillegg til økt behov for ressurser, beskrives det at ultralydjordmødre har fått mindre tid til andre oppgaver, som kontaktjordmor og kompetansebygging.

En virksomhet beskriver dette slik: «Pasientbehandling har vært prioritert ivaretatt. Imidlertid er jordmødre med ultralydkompetanse som tidligere var ansatt i kombinerte stillinger (både på poliklinikk som Ul jordmor og i fødeavdelingen) trukket ut av arbeidet ved fødeavdelingene for å jobbe større del av tiden på fødepoliklinikken med ultralyd. Dette har gjort at det har vært vanskeligere å dekke bemanning i fødeavdelingen (...) Både leger og jordmødre har i perioder avholdt kveldspoliklinikk for å kunne opprettholde pasienttilbudet om tidlig ultralyd.»

Gynekologer

Tre av fem universitetssykehus og omtrent ett av tre lokalsykehus oppgir at det har vært behov for å ansette flere gynekologer etter innføringen av tidlig ultralyd til alle gravide og NIPT for trisomi for gravide over 35 år.

I helseforetak hvor det ikke er ansatt flere leger, har gynekologene ved sykehuset måttet tilegne seg nye oppgaver, som å utføre tidlig ultralyd. Dette opplyses å gå på bekostning av andre oppgaver, som gynekologiske konsultasjoner og at dette har ført til økte ventelister.

En virksomhet uttrykker det slik: «Det har blitt lenger venteliste for gynekologiske pasienter. Ifølge veileder i fødselshjelp bør høyrisikogravide som f. eks MCDA [150] tvillinger undersøkes av gynekolog med ekstra kompetanse i Doppler. Vi er 3 leger med denne kompetansen. Men for å opprettholde tilbudet med tidlig ultralyd har 2 av disse legene ofte hatt pasienter med tidlig ultralyd, mens høyrisikopasienter har blitt undersøkt av leger uten spesialkompetanse i Doppler. Dette er eksempel på feil bruk av ressurser.

Andre steder er behovet for gynekologer forsøkt løst gjennom ekstravakter og omorganisering av drift. Én virksomhet forteller at de ikke har ansatt flere leger etter innføringen av det nye tilbudet, men at de «har måttet kjøre gynekologisk kveldspoliklinikk for å få tatt unna ventelister som hoper seg opp på grunn av ultralyd».

Utstyr og infrastruktur – lokalt HF og fostermedisinske avdelinger

Både lokale helseforetak og fostermedisinske avdelinger har i forbindelse med innføringen av tidlig ultralyd gjort flere investeringer i nytt utstyr, som ultralydmaskiner, prober og bildebehandlingsprogramvare. Samtidig er det fortsatt mangler knyttet til digital registrering og rapportering av undersøkelsene, noe flere peker på som et behov fremover. Økt pasientvolum har også ført til utfordringer med areal og kapasitet. Midlertidige løsninger for plassmangel beskrives som utilstrekkelige i møte med den økte etterspørselen.

Påvirkning fra private aktører

Stortingets vedtak i 2020 åpnet for at NIPT for trisomi kan tilbys også ved private virksomheter. Flere helseforetak rapporterer at dette ikke har hatt konsekvenser for deres drift, særlig i områder hvor det ikke finnes etablerte private tilbydere, som nord for Tromsø.

Samtidig peker enkelte helseforetak på at kvinner i noen tilfeller får utført NIPT privat før de møter til offentlig undersøkelse, noe som kan føre til at samme test gjøres dobbelt.

Det rapporteres også om ulik erfaring med henvisninger fra private aktører. Noen helseforetak opplever økt henvisningsvolum fra private klinikker, særlig ved uklare eller usikre funn. Andre mener at kvaliteten på de private resultatene har bedret seg, og at det nå er færre uklare funn sammenlignet med da slike tester ble gjort av ulike virksomheter i utlandet.

Noen foretak peker også på utfordringer knyttet til kompetanse. Enkelte peker på at erfarne medarbeidere har blitt rekruttert til private klinikker, samt at det har blitt vanskeligere å rekruttere og beholde nytt personell.