I stortingsmeldingen er hovedmålet med innsatsområdet uttrykt slik: "Regjeringa vil vidareutvikle og styrke den felles helsetenesta vår, slik at alle får ein trygg alderdom."
Innsatsområde 4 favner bredt, og det er mange relevante tiltak som følges opp gjennom andre planer og løp. Det er viktig å se ulike tiltak i sammenheng, men i tråd med hovedmålene med dette innsatsområdet så legges det vekt på forebyggende og aktivitetsfremmende tiltak.
Ressursgruppen for innsatsområde 4 har et viktig ansvar for god koordinering av alle innsatser og sørge for helhetlig rapportering. Ressursgruppen består av personer med ansvar for oppfølging av oppdrag om en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste, friskliv-, læring- og mestringstilbud, pårørendestrategien, demensplan, rehabiliteringsplan, digital utvikling i helse- og omsorgstjenesten, pasientsikkerhet og helsefellesskapene.
3.4.1 Forebyggende arbeid i helse- og omsorgstjenesten
Helsedirektoratet utvikler et rammeverk for en mer forebyggende helse- og omsorgstjeneste. Dette er et oppdrag knyttet til Nasjonal helse- og samhandlingsplan. Arbeidet er igangsatt og planlagt ferdigstilt i 2025. For å dempe veksten i behov for helse- og omsorgstjenester er det avgjørende at tilstrekkelige tiltak som forebygger sykdom, funksjonssvikt og forverring av tilstander iverksettes i tjenestene. Rammene for forebyggende innsats må sikres gjennom flere ulike virkemidler, herunder knyttet til etablering og formidling av kunnskap, tilpasning av finansieringsordninger og utdanning av personell. Digitale verktøy skal styrke pasienters og pårørendes muligheter til å ta gode helsevalg og aktivt ta del i behandlingsopplegg. Den store veksten i antall eldre som vil leve med kroniske sykdommer gjør det særlig nødvendig med økt innsats for at den enkelte skal kunne opprettholde fysisk og sosial funksjon så lenge som mulig, og mestre egen helse og sykdom i hverdagen.
Som en del av dette oppdraget jobber Helsedirektoratet også med å utrede forslag til felles metode for å vurdere og beskrive funksjonsnivå og skrøpelighet. Forskjeller i begrepsbruk og -forståelse kan være en barriere for god samhandling mellom kommuner og sykehus om pasientbehandling, ikke minst i samarbeidet om eldre med skrøpelighet. En likere måte å beskrive funksjonsnivå og skrøpelighet på vil kunne bidra til bedre kommunikasjon i overgangene mellom tjenestenivåene.
Helsedirektoratet leverte en rapport til HOD i desember 2024, sammen med forslag til plan for videre arbeid. Formålet med det videre arbeidet er å vurdere hvordan en felles metode for identifisering og samhandling om eldre med skrøpelighet kan bidra til en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste og redusere uønsket variasjon.
3.4.2 Rehabilitering
Rehabilitering er viktig for å bidra til å møte bærekraftsutfordringene i tjenesten. Økt bruk av teknologi i rehabilitering og tjenesteutvikling med mål om å dreie tjenestene til mer forebygging og rehabilitering er viktig i dette arbeidet.
Arbeidet med bedre kunnskap om innhold og kvalitet i tjenestene er høyt prioritert både for habilitering og rehabilitering. Det jobbes med nytt kodeverk for rehabilitering i kommunene i Kommunalt pasientregister (KPR). Det jobbes videre med implementering og endelig utforming av kodetekster i 2025. Ny kode for registrering av at behov og potensial for rehabilitering er avklart for personer som søker om tjenester vil inngå i implementeringsarbeidet. Dette tiltaket er sentralt for å få bedre systematikk i prioritering og gjennomføring av gode rehabiliteringsforløp.
Arbeid med oppdrag om økt bruk av teknologi i rehabilitering er gjennomført og rapport ble oversendt HOD i desember. Videre arbeid vil inngå i arbeid med handlingsplan.
Prosjekt kvalitetsmål i rehabilitering pågår, og arbeidet vil gi svar på om registreringer kan anvendes i kvalitetsindikatorer for rehabilitering i institusjon i kommunene.
3.4.3 Ensomhet og psykisk helse
Helsedirektoratets oppdrag fra 2023 med å lage en veiviser for folkehelsetiltak mot ensomhet er i samråd med departementet løst ved utarbeidelse av en temaside om ensomhet på helsedirektoratet.no. Direktoratet planlegger en gjennomgang og revisjon av veivisere i lokalt folkehelsearbeid når revidert folkehelselov er vedtatt.
Videre vil oppdraget fra 2024 om å utarbeide et utkast til en handlingsplan mot ensomhet knyttes opp til Programmet for Bo trygt hjemme. Arbeidet med handlingsplanen er påbegynt i 2025. Oppdraget er gitt som oppfølging av Stortingets anmodningsvedtak om å redusere ensomhet og etablere verktøy for å måle forekomsten av ensomhet.
Kartlegging av den psykiske helsen og livskvalitet hos eldre er gitt i oppdrag til Folkehelseinstituttet (FHI) for 2025 som en del av opptrappingsplanen for psykisk helse. Det er etablert kontakt mellom programkontoret for Bo trygt hjemme og oppdragsansvarlige i FHI som bl.a. samarbeider om gjennomføring av en for-konferanse til Folkehelsekonferansen 2025 om eldre, psykisk helse og ensomhet og hva kommunene kan gjøre.
3.4.4 Friskliv, læring og mestring
Helsedirektoratet har utredet hvordan helsenorge.no kan videreutvikles slik at den inneholder samlet og oppdatert informasjon om frisklivs-, lærings- og mestringstilbud (FLM), selvhjelpsverktøy og pasient- og pårørendetilbud. Rapport om bedre tilgang til informasjon om FLM-tilbud og tjenester ble levert til HOD 1. desember 2024. Her er det skissert en forvaltningsmodell for informasjonen som skal tilgjengeliggjøres for aktørene, som et nødvendig grunnlag for å kunne samhandle om produksjon og forvaltning av informasjon om tjenester og FLM-tilbud på helsenorge.no.
Helsedirektoratet har også gjennomført en evaluering av effekten av tilbudet i kommunale frisklivssentraler i Norge. Evalueringen skal gi grunnlag for å utrede modeller for grønn resept. Det forelå en foreløpig rapport i desember 2024, men endelig rapport leveres i 2025.
3.3.5 Sansetap
Helsedirektoratet har i oppdrag å bedre tilbudet til hørselshemmede, tegnspråklige og rehabilitering ved alvorlig øyesykdom. I 2024 er det publisert informasjon på HelseNorge om tilbud, diagnoser og rettigheter for synshemmede og hørselshemmede. Videre har Helsedirektoratet inngått avtale med Nasjonalt senter for Aldring og helse om utarbeidelse av ABC-opplæring. Formålet med dette aktuelle kompetansetiltaket er å øke ansattes kunnskap og kompetanse knyttet til aldersrelatert syn- og hørselsnedsettelse samt tegnspråk. Målgruppen for opplæringen er helse- og omsorgspersonell i sykehjem og hjemmetjenester. Hensikten er at kommunene kan bruke heftene i internopplæring og refleksjonsgrupper for helse- og omsorgspersonell, på egen hånd eller i samarbeid med utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Temaheftet vil også inngå i ABC-opplæringen til Aldring og helse.
3.3.6 TryggEst
Kommunen er forpliktet etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 a å ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal også legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. TryggEst (bufdir.no) er utviklet for å hjelpe kommunen til å ivareta risikoutsatte voksne innbyggere. Det skal bidra til å forebygge, avdekke og håndtere vold og overgrep mot denne gruppen.
Ved utgangen av 2024 er det om lag 80 kommuner som har etablert, eller har politisk vedtak om å etablere TryggEst team. Bufdir gir kommunene tilskudd til etableringen av teamene. Helsedirektoratet har deltatt i ukentlige samarbeidsmøter om TryggEst med Bufdir og AVdir. Det er utviklet en kommunikasjonsplan og et e-læringskurs og verktøy for risikovurdering som alle TryggEst-kommuner kan ta i bruk.
3.4.7 Nasjonal aktivitetsgaranti
Helsedirektoratet skal i 2025 utrede hvordan en nasjonal aktivitetsgaranti kan bli utformet og innført i løpet av planperioden for Bo trygt hjemme. Forslag ses i sammenheng med dagaktivitetstilbudet til personer med demens. Som grunnlag for utredningen skal det kartlegges hva som hemmer og fremmer utvikling og etablering av gode og tilpassede aktivitetstilbud, blant annet ved å se på hvordan andre sektorer kan trekkes inn for å skape gode og interessante tilbud. En nasjonal aktivitetsgaranti har både hjemmeboende eldre og beboere i institusjon som målgruppe.
3.4.8 Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten
Rammeverket for pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenestene (itryggehender27-7.no) er et sett av retningslinjer og tiltak som er utviklet for å sikre at pasienter og brukere får trygge og effektive tjenester. Visjonen er en helse- og omsorgstjeneste der man unngår pasientskader som kan forebygges og fanger tidlig opp nye risikofaktorer. Kommunale helse- og omsorgstjenester er et av de nasjonale innsatsområdene i rammeverket.
Rammeverket er ferdigstilt og videre oppfølging ses i sammenheng med Bo trygt hjemme-reformen. Helsedirektoratet har hovedansvaret for nasjonal koordinering og oppfølging av rammeverket, i samarbeid med øvrig helseforvaltning gjennom et formalisert samarbeidsorgan, en nasjonal samordningsarena. Samarbeidsorganet er reetablert og skal på egnet måte inkludere tjenesten og øvrige relevante interessenter og aktører. Helsedirektoratet skal, sammen med samarbeidsorganet, utarbeide en årlig statusrapport med nasjonale nøkkeltall og kvalitetsindikatorer, korte omtaler av eksempler på dokumentert virkning på praksis, samt forslag til videre innsats. Arbeidet med den første årsrapporten er startet.
Det er etablert samarbeid med relevante oppdrag i Hdir innenfor alle de fem nasjonale innsatsområdene med mål om å integrere rammeverkets virkemidler der det er relevant, og risikoen for pasientskader er høy. Programmet for pasientsikkerhetskonferansen i 2024 avspeilet det faglige innholdet i rammeverket i sin helhet.
3.4.9 Kunnskap om kvalitet i tjenestene til eldre
Helsedirektoratet skal utrede hvordan kommunene kan få bedre oversikt over kvaliteten i tjenestene og hvordan dette kan fremstilles på en enkel måte overfor befolkningen, gjennom bedre styringsdata og statistikk, inkludert viktige indikatorer som har betydning for den samlede kvaliteten i tjenestene. Arbeidet er påbegynt. Dette oppdraget skal også ses i sammenheng med rammeverket for pasient- og brukersikkerhet.
3.4.10 Gode vedtaksprosesser
Helsedirektoratet skal i 2025 utrede behov for tiltak som skal bidra til gode vedtaksprosesser for kommunale helse- og omsorgstjenester, herunder vurdere behovet for tiltak rettet mot leverandører av kommunenes saksbehandlersystem for å bidra til at de digitale systemene kommunene bruker støtter opp under gode vedtaksprosesser. Tiltakene skal bidra til åpen og god dialog med tjenestesøker og pårørende gjennom hele søknadsprosessen. Arbeidet skal ses i sammenheng med oppdrag om å kartlegge bruken av og erfaringen med tildelingskontorer (se pkt. 3.3.1).
3.4.11 Helsefellesskapene
Helsefellesskapene er etablert som arena for samarbeid, felles tjenesteutvikling og planlegging mellom kommuner og helseforetak, som et virkemiddel for å bidra til å nå målet om å skape mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet er i avtalen mellom regjeringen og KS gitt et hovedansvar for konkrete tiltak for å støtte opp under helsefellesskapene som samarbeidsarena. To av de prioriterte gruppene det skal samarbeides om er eldre med skrøpelighet og personer med flere kroniske lidelser. Oppfølgingen ses i sammenheng med tilgrensende oppdrag, herunder Bo trygt hjemme.
3.4.12 Demensplan
I 2024 har Helsedirektoratet levert en rapport til HOD med oppsummering og vurdering av erfaringene med og resultatene av Demensplan 2025. Forslag til hvordan målene og tiltakene i planen bør følges opp etter endt planperiode er også lagt frem i rapporten.
3.4.13 Pårørendestrategien
Pårørendefeltet er stort og omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har oppsummert og vurdert erfaringene med pårørendestrategien og de innsatsområdene og tiltakene som er omtalt i Pårørendestrategien Vi – de pårørende 2020 – 2025 (regjeringen.no).
Med en økende andel eldre i befolkningen, utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig med fagpersonell, og økt press på tjenestene, er det av stor betydning at den uformelle omsorgen opprettholdes på dagens nivå.
Erfaringene med pårørendestrategien og handlingsplanen er oppsummert i en rapport til HOD, inkludert forslag til videreføring av innsatsområdene. Videreføringen skal ses opp mot Bo trygt hjemme og andre større satsninger hvor pårørende har en betydelig rolle.
Det har vært gjennomført årlige nasjonale pårørendeundersøkelser. Undersøkelsen for 2023, som ble gjennomført av Opinion AS, hadde som formål å være en "nullpunktsmåling" og grunnlag for Helsedirektoratets videre arbeid med Bo trygt hjemme-reformen. Rapporten var en gap-analyse mellom forventninger hos fremtidige pårørende og faktiske erfaringer hos dagens pårørende.
3.4.14 Nasjonal ehelse-strategi
Aktiv medvirkning i egen og næres helse er et strategisk mål i Nasjonal e-helsestrategi for helse- og omsorgssektoren. Digitale helse- og omsorgstjenester skal tilrettelegge for at innbyggere og pårørende enkelt kan involvere seg i forebygging, behandling og oppfølging av egen og næres helse og mestring. Når, hvor og hvordan helse- og omsorgstjenester utføres skal i større grad tilpasses innbyggernes behov. Strategien peker på at digitale tjenester skal bidra til bedre utnyttelse av kompetanse og kapasitet. Det er behov for mer kunnskap om pårørende og foreldre/foresattes erfaringer med og oppfatninger av digitale helsetjenester for å kunne tilrettelegge bedre for aktiv medvirkning i egen og næres helse.
I innbyggerundersøkelsen for 2024 er det kartlagt andelen innbyggere som er pårørende for person med alvorlig sykdom og/eller pårørende for eldre person med bistandsbehov for å kartlegge deres bruk av digitale tjenester på vegne av andre. I gruppen som er pårørende for eldre person med bistandsbehov, er det mer utbredt å være uenig i utsagnet «Jeg har tilgang til enkle digitale helsetjenester» (35 %) og mer utbredt å være uenig i påstanden «Jeg foretrekker å møte helsepersonell ansikt til ansikt» (25 %) sammenlignet med gjennomsnittet (16 %). Det er tegn til at pårørende for eldre person med bistandsbehov noe oftere har behov for hjelp fra andre ved bruk av digitale helsetjenester. Gruppen har også oftere udekkede behov for digitale helsetjenester (22 %) sammenlignet med gjennomsnittet (16 %). Det er overlapp mellom personer som er pårørende for eldre person med bistandsbehov og personer som er pårørende for person med alvorlig sykdom.
Innad i gruppen som er pårørende for eldre person med bistandsbehov, er tilgang til journal fra fastlege etterfulgt av behov for informasjon om kommunikasjon mellom behandlere og mellom behandlere og andre de hyppigst udekkede behovene for digitale helsetjenester. Både blant pårørende for eldre person med bistandsbehov og pårørende for person med alvorlig sykdom, peker resultatene om at de sjeldnere foretrekker å møte helsepersonell ansikt til ansikt (sammenlignet med innbyggergjennomsnittet) i retning av et potensiale for bruk/økt bruk av digitale helsetjenester fremfor fysisk kontakt, der det er et hensiktsmessig valg.