Henvisning og start
Fase
Følgende inkluderes i pakkeforløp gravide og rusmidler:
- Gravide med rusmiddelproblemer som oppsøker fastlege, jordmor eller annen kommunal instans.
- Gravide som henvises til Pakkeforløp rusbehandling (TSB) eller identifiseres i spesialisthelsetjenesten med rusmiddelrelaterte problemer. Dette gjelder også pasienter som allerede er i et annet pakkeforløp.
- Gravide som henvises til øyeblikkelig hjelp i TSB.
- Gravide med aktuell problematikk som er innlagt på tvang i TSB eller psykisk helsevern.
Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.
Gravide som henvises skal være kjent med innholdet i henvisningen, og delaktig i formuleringen der det er mulig.
Følgende gravide med rusmiddelrelaterte problemer er aktuelle for dette pakkeforløpet:
- Gravide som drikker alkohol
- Gravide som bruker vanedannende legemidler (forskrevet og/eller illegalt ervervet)
- Gravide som bruker illegale rusmidler
- Gravide med tidligere bruk av rusmidler (må vurderes individuelt)
Ved kartleggingen må henviser sørge for at den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende medvirker for å sikre god informasjonsutveksling og dialog.
Tolk må benyttes der det er nødvendig. Hvis det er hensiktsmessig kan den gravide på dette tidspunktet gi samtykke til samarbeid med navngitte instanser.
Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres og kommunens kontaktperson oppgis i henvisningen.
En eventuell mangelfull henvisning bør ikke føre til forsinkelse i oppstart av pakkeforløpet.
Henvisningen bør inneholde en kortfattet status som inkluderer:
Aktuelt
- Hva ønsker kvinnen hjelp til? Det er ønskelig at kvinnen selv skriver ned sine ønsker. Ved behov bør hun få tilbud om hjelp til dette.
- Graviditet – med fokus på nåværende graviditet, men også kort om eventuelt tidligere graviditeter
- Rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk (inkludert alkohol, tobakk, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, bruk av dopingmidler og spilleproblemer)
- Har kvinnen individuell plan (IP), koordinator og/eller ansvarsgruppe?
- Tidligere og nåværende behandlings- og oppfølgingstiltak
- Somatisk helse, levevaner, tannhelse og ernæring. Svar på eventuelle blodprøver og rusmiddelscreening
- Psykisk helse og bruk av legemidler. Aktuell psykisk tilstand. Vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmordsfare
- Eventuell voldsrisiko/-erfaring
- Samarbeidspartnere og andre hjelpeinstanser som pasienten er i kontakt med
Familie/sosialt
- Familieforhold, spesielt fokus på barnefar/partner, omsorg for barn og familienettverk for øvrig, eventuelt bruk av rusmidler/vanedannende legemidler i familie og nettverk
- Sosiale forhold inkludert boligforhold, arbeid/utdannelse, økonomi og nettverk
Andre forhold
- Spesielle hensyn (behov for tolk, oppmøtested, tilrettelegging, behandlers kjønn mm.)
- Spesielle hensyn tilknyttet språklige eller kulturelle forskjeller, eventuell status migrasjonsbakgrunn
- Informasjon om opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste, jf. helsepersonelloven § 32 andre ledd. Se kap. 6 i Helsepersonelloven med kommentarer
Ved behov for særlig tilrettelegging, må dette fremkomme i henvisningen.
Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.
God informasjonsutveksling og dialog med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende er en forutsetning for brukermedvirkning. Dersom barnefar ikke er den samme som kvinnens partner, er det viktig å få til en god dialog med barnefar.
Henviser skal informere og drøfte følgende med den gravide og eventuelt pårørende:
- Bakgrunn for henvisningen og hva henvisningen innebærer
- Innholdet i henvisningen (den gravide bør få kopi)
- Hva som vil skje når henvisningen er mottatt
- Ulike oppfølgings- og behandlingsalternativer som kan være aktuelle
- Kontakt med kommunale tjenester, likemenn, pasient-, pårørende- og brukerorganisasjoner, (se oversikt på helsenorge.no, selvhjelp.no)
- Pasientrettigheter, inkludert mulighet for tolk
- Informasjon om telefonnummer til forløpskoordinator gravide og rusmidler i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
Den gravide bør i tillegg til tjenester fra helsepersonell tilbys kontakt med støtteperson/likeperson dersom det er tilgjengelig på hennes hjemsted.
Se for øvrig informasjon om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet».
Foreldre som får barn utenfor samliv får automatisk foreldreansvaret sammen
En ny regel i barneloven om felles foreldreansvar trådte i kraft fra 1. januar 2020. For barn født før 2020 har mor foreldreansvaret alene dersom foreldrene ikke var gift eller bodde sammen ved barnets fødsel. Barnelovens utgangspunkt vil etter endringene være felles foreldreansvar, også for foreldre som ikke har vært gift eller bodd sammen. Mødre kan etter de nye reglene melde fra til Folkeregisteret innen ett år dersom de ønsker foreldreansvaret alene. Dersom faren likevel ønsker foreldreansvaret, kan han bringe saken inn for retten, som skal fatte en avgjørelse ut fra en vurdering av barnets beste. Far kan melde fra om at han ikke vil ha felles foreldreansvar innen den samme fristen
Pakkeforløp gravide og rusmidler starter enten i kommunen eller spesialisthelsetjenesten når graviditet er påvist/stadfestet hos en kvinne som bruker/har brukt alkohol, vanedannende legemidler og/eller illegale rusmidler.
Ved påvist graviditet hos en kvinne med rusmiddelproblemer skal det ikke være noen terskel for å starte pakkeforløp, uansett hvor i tjenesteapparatet den gravide møtes og hvor langt svangerskapet har kommet. Dette gjelder også pasienter innlagt på tvang i TSB og psykisk helsevern.
Pakkeforløpet skal registreres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen fra fastlege eller annen henvisende instans.
Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.
Forløpskoordinatoren skal ha delegert ansvar for og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid.
Det er et lederansvar å planlegge virksomheten slik at det finnes et tilstrekkelig antall forløpskoordinatorer på systemnivå.
Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret, og hvem som skal ha denne rollen. På nettsiden til virksomheten skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike pakkeforløpene.
Forløpskoordinatorene har følgende funksjoner overfor den gravide:
Logistikken i forløpet
Forløpskoordinatoren arbeider primært på systemnivå, og skal alltid sikre et koordinert og sammenhengende forløp for den gravide fra oppstart i kommune eller spesialisthelsetjenesten til avsluttet pakkeforløp, uten unødig ventetid.
Midlertidige oppgaver
Forløpskoordinator skal ha kontakt med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende til den gravide får egen behandler/koordinator i kommunen (jordmor/fastlege /ruskonsulent/NAV-ansatt/koordinator av ansvarsgruppe).
Det samme gjelder forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten (behandler/pasientansvarlig psykolog eller lege). Når den gravide er tildelt en behandler overtas disse oppgavene av kontaktpersonen/behandleren i kommune/spesialisthelsetjeneste.
Kommunen bestemmer selv hvordan arbeidet med forløpskoordinering skal organiseres og hvilken instans som skal ha hovedansvaret, for eksempel jordmor eller helsestasjon.
Funksjonen forløpskoordinator innebærer blant annet å være tilgjengelig for den gravide, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike pakkeforløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.
Alle kommuner er også lovpålagt å ha en koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester (jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-3).
Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende ansvaret i pakkeforløpet ivaretas.
Mulige plasseringer for forløpskoordinator for gravide og rusmidler i kommunen kan være:
- Forsterket helsestasjon
- Koordinerende enhet/funksjon for habilitering og rehabilitering. Se Veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
- Eventuelt annen kommunal instans (kommunejordmor, fastlege)
Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:
- Informere, veilede og gi råd til gravide og pårørende som trenger informasjon om gravide og rusmidler pakkeforløp
- Melde inn start pakkeforløp gravide og rusmidler til forløpskoordinator gravide og rusmidler i spesialisthelsetjenesten
- Formidle kontakt med forløpskoordinator/fødepoliklinikk/pasientens behandler i spesialisthelsetjenesten ved behov
- Sørge for avtaler/kontakt med aktuelle instanser i kommunen, herunder fastlege, jordmor, helsestasjon og eventuelt barnevern (hvis behov og den gravide samtykker)
- Ved behov, sammen med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten/behandler i spesialisthelsetjenesten, koordinere og avtale samarbeidsmøter med pasient, aktuelle instanser i spesialisthelsetjenesten og i kommunen
- Forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før fødsel
- Forberede og koordinere aktuelle tilbud/tiltak i kommunen etter fødsel og overgang til et eventuelt annet pakkeforløp
- Samarbeid med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
- Sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i den gravides mål, ressurser og behov
- Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og eventuelt individuell plan
Alle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten som utreder og behandler gravide med rusmiddelproblemer skal utpeke forløpskoordinator. Det gjelder alle helseforetak og alle private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO.
Alle helseforetak skal ha forløpskoordinator for gravide med rusproblemer. Helseforetaket bestemmer selv hvor funksjonen skal plasseres. Funksjonen innebærer bl.a. å være tilgjengelig for kvinnen, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten.
Aktuelle plasseringer for forløpskoordinator:
- Fødepoliklinikk eller nyfødtavdeling (eventuelt spesialteam)
- Vurderingsenheten eller annen enhet i TSB
- Familieambulatorium eller spesialteam (lokalisert i TSB, BUP, DPS eller gynekologisk avdeling)
Oppgaver og ansvar for forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten:
- Koordinere pasientlogistikk i hele pakkeforløpet fra henvisning mottas til pakkeforløp gravide og rusmidler avsluttes. Skal i samarbeid med vurderingsenheten koordinere avtaler/innleggelser med aktuelle enheter innen fødepoliklinikk, barneavdeling, TSB og andre deler av spesialisthelsetjenesten.
- Koordinere pasientlogistikk ved avbrudd fra behandling, inkludert brukerstyrt innleggelse
- Ha overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
- Informere, veilede og gi råd til gravide og partner/pårørende om gravide og rusmidler pakkeforløp
- Følge opp gravide som ikke møter til første avtale/innleggelse på kvinneklinikk/i TSB, i samarbeid med forløpskoordinator rusmidler og graviditet i kommunen
- Ved behov for samtidige tjenester, koordinere avtaler med TSB, somatiske avdelinger og/eller psykisk helsevern
- Ved behov, koordinere og avtale samarbeidsmøte mellom den gravide, kommune, gynekologisk poliklinikk, TSB-enheter og andre aktuelle tiltak før kvinnen har første avtale i HF-et/ved institusjonen
- Samarbeide med forløpskoordinator i kommunen.
For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten (PDF).
Barnefar/partner bør involveres fra første kontakt med den gravide, dersom kvinnen og barnefar/partner ønsker det. Hvis barnefar/partner har rusmiddelproblemer bør han/hun vurderes henvist til pakkeforløp rusbehandling (TSB). Ofte vil kvinnen og barnefar/partner være på forskjellige stadier tidlig med hensyn til å ta imot hjelp for eventuell rusmiddelbruk i graviditeten.
Barnefar/partner bør:
- Vurderes snarlig for rett til nødvendig helsehjelp dersom ønske og behov
- Inkluderes i kvinnens behandling dersom begge ønsker det, eventuelt i samarbeid med kvinnens og egen behandlingskontakt/sted dersom de er i ulike tiltak
- Få tilbud om foreldreforberedende samtale
- Inkluderes i par-/familiebehandling ved ønske og behov
Type forløp:
For kvinner som henvises til Pakkeforløp gravide og rusmidler skal koden for forløpet registreres.
Kode for type forløp skal registreres samtidig som koden Pakkeforløp start.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| D09 | Gravide som bruker/har brukt rusmidler – kvinne | Forløp | 9321 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres ikke «Type forløp» som egen kode. Hvilket forløp pasienten er i angis i stedet i de øvrige kodene i forløpet.
Kode for pakkeforløp start skal registreres:
- når henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten. Dato for pakkeforløp start er mottaksdato for henvisningen. Dette gjelder også pasienter som innlegges på tvang i TSB.
- når en pasient i pakkeforløp blir overført fra et helseforetak eller privat institusjon (hf1) til nytt helseforetak eller privat institusjon (hf2). Dato for start pakkeforløp skal da registreres ved hf2 på mottaksdato for videre henvisning. Start pakkeforløp skal da registreres på tilsvarende måte ved alle eventuelle påfølgende helseforetak eller private institusjoner.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| A | Pakkeforløp start | Hendelse | 9322 |
I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09A – Gravide og rusmidler – Pakkeforløp start.
Avrusning
Noen gravide vil ha behov for avrusning i starten eller underveis i forløpet. Det er avrusning i oppstart av et forløp som skal kodes, ikke eventuell avrusning som skjer senere i forløpet. Ved avslutning av avrusning i døgnopphold eller avrusning i poliklinikk, settes koden Avrusning døgn avsluttet. Dette gjelder også hvis avrusningen begynte som akutt avrusning, og den gravide ble kodet inn i pakkeforløpet mens kvinnen var i avrusning. Av hensyn til fosteret og den gravide bør basis kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling, starte så raskt som mulig under avrusning. Dersom den gravide mottar avrusning og døgnbehandling på samme sted, skal det likevel kodes for avslutning av avrusning. Det skal også kodes for avslutning av pakkeforløp hvis pasienten ikke er i behov for videre døgn- eller poliklinisk behandling. Se koder for avslutning av pakkeforløpet.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| D | Avrusning avsluttet | Hendelse | 9322 |
Dersom kvinnen ikke allerede er i pakkeforløp gravide og rus, kodes «Pakkeforløp start» når avrusningen starter.
I systemer som ikke har forløpskode registreres dette som en prosedyrekode med kode D09D - Gravide som bruker/har brukt rusmidler – Avrusning avsluttet.
Første fremmøte i pakkeforløpet:
Første fremmøte i pakkeforløpet kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdato ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp.
Ved planlagt avrusning i oppstart av et forløp, skal koden første fremmøte i pakkeforløpet registreres etter endt avrusning. Hvis avrusningen begynte som akutt avrusning, og pasienten ble kodet inn i pakkeforløpet mens pasienten var i avrusning, kodes første fremmøte på samme måte, det vil si etter endt avrusning. I begge tilfeller registreres koden på tidspunkt for oppstart av videre utredning eller behandling.
Om avrusning og videre døgnbehandling skjer på samme sted, skal det likevel kodes for første fremmøte etter avslutning av avrusning.
Når pakkeforløp startes etter en øyeblikkelig hjelp-vurdering, inkludert akutt avrusning, settes koden Første fremmøte i pakkeforløpet samtidig med koden Pakkeforløp start.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| M | Første fremmøte i pakkeforløpet | Hendelse | 9322 |
I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09M – Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Første fremmøte i pakkeforløpet.
Først publisert: 02. oktober 2019 Sist faglig oppdatert: 29. september 2020
Helsedirektoratet (2019). Henvisning og start [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 02. oktober 2019, lest 23. september 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/gravide-og-rusmidler/henvisning-og-start