Henvisning og start

Gravide som henvises skal være kjent med innholdet i henvisningen, og delaktig i formuleringen der det er mulig.

Følgende gravide med rusmiddelrelaterte problemer er aktuelle for dette pakkeforløpet:

• Gravide som drikker alkohol
• Gravide som bruker vanedannende legemidler (forskrevet og/eller illegalt ervervet)
• Gravide som bruker illegale rusmidler
• Gravide med tidligere bruk av rusmidler (må vurderes individuelt)

Tolk må benyttes der det er nødvendig. Hvis det er hensiktsmessig kan den gravide på dette tidspunktet gi samtykke til samarbeid med navngitte instanser.

Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres og kommunens kontaktperson oppgis i henvisningen.

En eventuell mangelfull henvisning bør ikke føre til forsinkelse i oppstart av pakkeforløpet.

Henvisningen bør inneholde en kortfattet status som inkluderer:

Aktuelt

• Hva ønsker kvinnen hjelp til? Det er ønskelig at kvinnen selv skriver ned sine ønsker. Ved behov bør hun få tilbud om hjelp til dette.
• Graviditet – med fokus på nåværende graviditet, men også kort om eventuelt tidligere graviditeter
• Rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk (inkludert alkohol, tobakk, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, bruk av dopingmidler og spilleproblemer)
• Har kvinnen individuell plan (IP), koordinator og/eller ansvarsgruppe?
• Tidligere og nåværende behandlings- og oppfølgingstiltak
• Somatisk helse, levevaner, tannhelse og ernæring. Svar på eventuelle blodprøver og rusmiddelscreening
• Psykisk helse og bruk av legemidler. Aktuell psykisk tilstand. Vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmordsfare
• Eventuell voldsrisiko/-erfaring
• Samarbeidspartnere og andre hjelpeinstanser som pasienten er i kontakt med

Familie/sosialt

• Familieforhold, spesielt fokus på barnefar/partner, omsorg for barn og familienettverk for øvrig, eventuelt bruk av rusmidler/vanedannende legemidler i familie og nettverk
• Sosiale forhold inkludert boligforhold, arbeid/utdannelse, økonomi og nettverk

Andre forhold

• Spesielle hensyn (behov for tolk, oppmøtested, tilrettelegging, behandlers kjønn mm.)
• Spesielle hensyn tilknyttet språklige eller kulturelle forskjeller, eventuell status migrasjonsbakgrunn
• Informasjon om opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste, jf. helsepersonelloven § 32 andre ledd. Se kap. 6 i Helsepersonelloven med kommentarer

Ved behov for særlig tilrettelegging, må dette fremkomme i henvisningen.

Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.

Henviser skal informere og drøfte følgende med den gravide og eventuelt pårørende:

• Bakgrunn for henvisningen og hva henvisningen innebærer
• Innholdet i henvisningen (den gravide bør få kopi)
• Hva som vil skje når henvisningen er mottatt
• Ulike oppfølgings- og behandlingsalternativer som kan være aktuelle
• Kontakt med kommunale tjenester, likemenn, pasient-, pårørende- og brukerorganisasjoner, (se oversikt på helsenorge.no, selvhjelp.no)
• Pasientrettigheter, inkludert mulighet for tolk
• Informasjon om telefonnummer til forløpskoordinator gravide og rusmidler i kommunen og i spesialisthelsetjenesten

Den gravide bør i tillegg til tjenester fra helsepersonell tilbys kontakt med støtteperson/likeperson dersom det er tilgjengelig på hennes hjemsted.

Se for øvrig informasjon om brukermedvirkning under «Om pakkeforløpet».

Foreldre som får barn utenfor samliv får automatisk foreldreansvaret sammen

En ny regel i barneloven om felles foreldreansvar trådte i kraft fra 1. januar 2020. For barn født før 2020 har mor foreldreansvaret alene dersom foreldrene ikke var gift eller bodde sammen ved barnets fødsel. Barnelovens utgangspunkt vil etter endringene være felles foreldreansvar, også for foreldre som ikke har vært gift eller bodd sammen. Mødre kan etter de nye reglene melde fra til Folkeregisteret innen ett år dersom de ønsker foreldreansvaret alene. Dersom faren likevel ønsker foreldreansvaret, kan han bringe saken inn for retten, som skal fatte en avgjørelse ut fra en vurdering av barnets beste. Far kan melde fra om at han ikke vil ha felles foreldreansvar innen den samme fristen

Ved påvist graviditet hos en kvinne med rusmiddelproblemer skal det ikke være noen terskel for å starte pakkeforløp, uansett hvor i tjenesteapparatet den gravide møtes og hvor langt svangerskapet har kommet. Dette gjelder også pasienter innlagt på tvang i TSB og psykisk helsevern.

Pakkeforløpet skal registreres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen fra fastlege eller annen henvisende instans.

Gravide med rusmiddelproblemer med behov for hjelpetiltak for sine rusmiddelproblemer kan henvises til både Pakkeforløp rusbehandling (TSB) og Pakkeforløp gravide og rusmidler.

Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret, og hvem som skal ha denne rollen. På nettsiden til virksomheten skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike pakkeforløpene.

Forløpskoordinatorene har følgende funksjoner overfor den gravide:

Logistikken i forløpet

Forløpskoordinatoren arbeider primært på systemnivå, og skal alltid sikre et koordinert og sammenhengende forløp for den gravide fra oppstart i kommune eller spesialisthelsetjenesten til avsluttet pakkeforløp, uten unødig ventetid.

Midlertidige oppgaver

Forløpskoordinator skal ha kontakt med den gravide og eventuelt barnefar/partner/pårørende til den gravide får egen behandler/koordinator i kommunen (jordmor/fastlege /ruskonsulent/NAV-ansatt/koordinator av ansvarsgruppe).

Det samme gjelder forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten (behandler/pasientansvarlig psykolog eller lege). Når den gravide er tildelt en behandler overtas disse oppgavene av kontaktpersonen/behandleren i kommune/spesialisthelsetjeneste.

Funksjonen forløpskoordinator innebærer blant annet å være tilgjengelig for den gravide, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike pakkeforløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.

Alle kommuner er også lovpålagt å ha en koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester (jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-3).

Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende ansvaret i pakkeforløpet ivaretas.  

Mulige plasseringer for forløpskoordinator for gravide og rusmidler i kommunen kan være:

• Forsterket helsestasjon
• Koordinerende enhet/funksjon for habilitering og rehabilitering. Se Veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Eventuelt annen kommunal instans (kommunejordmor, fastlege)

Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:

• Informere, veilede og gi råd til gravide og pårørende som trenger informasjon om gravide og rusmidler pakkeforløp
• Melde inn start pakkeforløp gravide og rusmidler til forløpskoordinator gravide og rusmidler i spesialisthelsetjenesten
• Formidle kontakt med forløpskoordinator/fødepoliklinikk/pasientens behandler i spesialisthelsetjenesten ved behov
• Sørge for avtaler/kontakt med aktuelle instanser i kommunen, herunder fastlege, jordmor, helsestasjon og eventuelt barnevern (hvis behov og den gravide samtykker)
• Ved behov, sammen med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten/behandler i spesialisthelsetjenesten, koordinere og avtale samarbeidsmøter med pasient, aktuelle instanser i spesialisthelsetjenesten og i kommunen
• Forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før fødsel
• Forberede og koordinere aktuelle tilbud/tiltak i kommunen etter fødsel og overgang til et eventuelt annet pakkeforløp
• Samarbeid med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
• Sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i den gravides mål, ressurser og behov
• Initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og eventuelt individuell plan

Alle helseforetak skal ha forløpskoordinator for gravide med rusproblemer. Helseforetaket bestemmer selv hvor funksjonen skal plasseres. Funksjonen innebærer bl.a. å være tilgjengelig for kvinnen, barnefar/partner/pårørende og involverte instanser i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Aktuelle plasseringer for forløpskoordinator:

• Fødepoliklinikk eller nyfødtavdeling (eventuelt spesialteam)
• Vurderingsenheten eller annen enhet i TSB
• Familieambulatorium eller spesialteam (lokalisert i TSB, BUP, DPS eller gynekologisk avdeling) 

Oppgaver og ansvar for forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten:

• Koordinere pasientlogistikk i hele pakkeforløpet fra henvisning mottas til pakkeforløp gravide og rusmidler avsluttes. Skal i samarbeid med vurderingsenheten koordinere avtaler/innleggelser med aktuelle enheter innen fødepoliklinikk, barneavdeling, TSB og andre deler av spesialisthelsetjenesten.
• Koordinere pasientlogistikk ved avbrudd fra behandling, inkludert brukerstyrt innleggelse
• Ha overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
• Informere, veilede og gi råd til gravide og partner/pårørende om gravide og rusmidler pakkeforløp
• Følge opp gravide som ikke møter til første avtale/innleggelse på kvinneklinikk/i TSB, i samarbeid med forløpskoordinator rusmidler og graviditet i kommunen
• Ved behov for samtidige tjenester, koordinere avtaler med TSB, somatiske avdelinger og/eller psykisk helsevern
• Ved behov, koordinere og avtale samarbeidsmøte mellom den gravide, kommune, gynekologisk poliklinikk, TSB-enheter og andre aktuelle tiltak før kvinnen har første avtale i HF-et/ved institusjonen
• Samarbeide med forløpskoordinator i kommunen.

For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten (PDF).

Barnefar/partner bør:

• Vurderes snarlig for rett til nødvendig helsehjelp dersom ønske og behov
• Inkluderes i kvinnens behandling dersom begge ønsker det, eventuelt i samarbeid med kvinnens og egen behandlingskontakt/sted dersom de er i ulike tiltak
• Få tilbud om foreldreforberedende samtale
• Inkluderes i par-/familiebehandling ved ønske og behov