Gå til hovedinnhold
ForsidenLegemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgangGjennomføring av legemiddelsamstemming

Helsepersonell som gjennomfører legemiddelsamstemming, skal sikre en fullstendig oversikt over pasientens faktiske legemiddelbruk

Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Se også egne råd om virksomhetsleders ansvar for rutiner angående

  • når legemiddelsamstemming bør gjøres
  • ansvarsfordeling og tverrfaglig samarbeid 
  • kompetanse hos helsepersonell som utfører legemiddelsamstemming
Gjennomføring av

Legemiddelsamstemming (LMS) er en strukturert metode der helsepersonell, i samarbeid med pasienten, siker fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker.

omfatter å:
  • innhente skriftlige kilder til pasientens legemiddelinformasjon
  • samtale med pasient og/eller pårørende
  • oppdatere legemiddellisten og dokumentere legemiddelsamstemmingen
  • oppdatere Reseptformidleren
  • dele den oppdaterte listen med pasienten og helsepersonell med tjenstlig behov

Pasient og/eller pårørende bør delta aktivt ved gjennomføring av legemiddelsamstemming hvis det er mulig. Se eget råd om brukermedvirkning.

Helsepersonell som gjennomfører legemiddelsamstemming, bør ta utgangspunkt i den beste tilgjengelige kilden. Det kan være behov for å innhente flere kilder. Pasienten og/eller pårørende bør bekrefte, korrigere og supplere informasjonen i kilden. Ved legemiddelsamstemming tar man ikke stilling til hvilke legemidler pasienten medisinsk sett bør bruke. Det gjøres etter at legemiddelsamstemming er fullført.

Lege og annet helsepersonell med ansvar for legemiddelsamstemming bør dokumentere hvilken kilde som er brukt, oppdatere liste over legemidler i bruk  i journal ("lokal LIB") og oppdatere Reseptformidleren. Når Pasientens legemiddelliste (PLL) er innført, skal den også oppdateres.

For å sikre god legemiddelbehandling av pasienten i hele behandlingskjeden bør oppdatert og fullstendig legemiddelliste inkluderes i de fleste henvisninger og epikriser.

Lege og annet helsepersonell med ansvar for legemiddelsamstemming skal sørge for at oppdatert legemiddelliste er tilgjengelig for pasienten og de som eventuelt hjelper pasienten med legemidlene.

Innhenting av skriftlige kilder til pasientens legemiddelinformasjon

Avklar om pasienten håndterer legemidlene selv, eller mottar hjelp fra andre (for eksempel pårørende eller kommunehelsetjenesten), og vurder ut fra dette hvilken kilde som er mest pålitelig.

Som oftest er Kjernejournal eller Reseptformidleren gode kilder til pasientens legemidler. Vær oppmerksom på viktige forskjeller mellom de to kildene:

Kjernejournal inneholder informasjon om legemidler på resept som pasienten har fått utlevert fra apotek i Norge (fra papir-, telefon- og e-resepter), gyldige e-resepter, reseptbelagte næringsmidler- og forbruksmateriell samt legemiddellisten for pasienter som har e-multidose. Kjernejournal viser historikk i inntil 3 år. Opplysninger om legemidler hentes inn automatisk fra Reseptformidleren.

Reseptformidleren er en nasjonal database over e-resepter. Informasjon om resepter er synlig i Reseptformidleren kun fire uker etter at resepter er ferdig ekspederte eller tilbakekalte.

Det kan være behov for å innhente flere kilder, for eksempel

  • legemiddelinformasjon i henvisning
  • legemiddelinformasjon i utskrivningsnotat/epikrise/poliklinikknotat
  • legemiddelliste som pasienten har med fra fastlegen
  • legemiddelliste fra sykehjem eller hjemmetjenesten
  • legemiddelliste utarbeidet av pasient selv eller pårørende
  • ordinasjonskort multidose

Husk at skriftlige kilder kan ha variabel pålitelighet og være utdaterte. For eksempel kan det i ordinasjonskort for multidose være forsinket oppdatering ved endringer. Legemidler som gis som kur er ofte ikke inkludert.

Pasientens legemiddelliste (PLL) som er under utprøving lagrer legemiddelopplysninger i inntil 16 måneder etter at lege har sendt inn en ny versjon til Reseptformidleren. Pasientens legemiddelliste blir den viktigste kilden når den er implementert.

Samtale med pasient og/eller pårørende

  • Ta utgangspunkt i en pålitelig kilde til legemiddelinformasjon
  • Be pasienten eller den som hjelper pasienten med legemidlene om å bekrefte, korrigere og supplere innholdet i kilden
  • Pasienten kan glemme eller unnlate å gi viktige opplysninger om legemidlene - etterspør derfor informasjon om:   
    • legemidler i andre former enn tabletter (for eksempel salver, kremer, dråper, sprøyter, inhalasjonspreparater og plaster)
    • legemidler som ikke brukes daglig (for eksempel metotreksat)
    • legemidler gitt med lange intervaller (for eksempel infusjoner og depotinjeksjoner)
    • legemidler som brukes ved behov
    • reseptfrie legemidler
    • kosttilskudd og naturmidler når det vurderes relevant
    • kjente alvorlige legemiddelreaksjoner (cave)
  • Bruk av sjekkliste kan bedre kvaliteten i gjennomføringen av pasientsamtalen

Samtalen kan avdekke behov for videre oppfølging etter legemiddelsamstemming, for eksempel dersom pasienten har utfordringer med etterlevelse av behandlingen eller med praktisk bruk av legemidlene.

Oppdatering av legemiddellisten og dokumentering av legemiddelsamstemmingen

  • Dokumenter hvilke kilder som er brukt
  • Dokumenter følgende om hvert legemiddel i liste over legemidler i bruk
    • virkestoff og eventuelt produktnavn
    • legemiddelform
    • styrke
    • dosering - tydelig dosering er særskilt viktig ved:
      • daglig bruk med inntak på et gitt tidspunkt, for eksempel morgen, middag eller kveld
      • sjeldnere enn daglig bruk (for eksempel hver mandag eller hver 3. måned)
      • ulik dosering på ulike ukedager (aktuelt for eksempel for warfarin)
      • bruk ved behov, med oppgitt maksimal døgndose
      • tidsbegrenset bruk, med sluttdato
    • bruksområde/indikasjon
    • administrasjonsmåte der det ikke entydig kommer frem av legemiddelform
    • spesielle merknader, som informasjon om at tablett skal knuses, gis i sonde og lignende
  • Oppgi kjente alvorlige legemiddelreaksjoner (cave)
    • Eventuelt nye, alvorlige legemiddelreaksjoner registreres også i Kjernejournal
    • Husk å sende bivirkningsmelding til melde.no

På sykehus kan det være behov for å videreføre og avslutte legemiddelsamstemming på sengeavdelingen, for eksempel ved akutte medisinske tilstander.  Angi da i kurve og/eller journal om legemiddelsamstemmingen skal følges opp og avsluttes senere, samt hvilke opplysninger som har kommet fram.

Etter fullført legemiddelsamstemming i sykehus er det ofte behov for endring av pasientens legemiddelbehandling. Da må legemiddellisten i pasientkurven løpende oppdateres med de endringene.

Henvisning og epikrise

Henvisning

  • Inkluder liste over legemidler i bruk
  • Oppgi om pasienten bruker multidose

Epikrise

  • Inkluder liste over legemidler i bruk
  • Sørg for at det i epikrisen fremgår om behandlingen med noen av legemidlene er
    • ny
    • endret
    • kur/tidsbegrenset behandling
  • Oppgi avsluttede legemidler
  • Gi begrunnelse for alle endringer
  • Husk å gi råd for legemidler som krever særskilt oppfølging med for eksempel dosetitrering, monitorering av effekt/bivirkninger eller behov for blodprøver
  • Oppgi legemidler som pasienten skal unngå på grunn av tidligere legemiddelreaksjoner i epikrisen og som kritisk informasjon i Kjernejournal

Oppdatering av Reseptformidleren

  • Vurder alle gyldige resepter i Reseptformidleren
  • Tilbakekall resepter på legemidler som pasienten ikke skal bruke
  • Det er ikke tilstrekkelig å seponere i eget journalsystem
  • Innholdet i Reseptformidleren skal være i overensstemmelse med legens lokale liste over legemidler i bruk
  • Tilbakekalling av resepter kan gjøres av alle leger med behandlingsansvar, ikke bare av legen som har forskrevet legemidlene
  • Se mer informasjon om riktig bruk av e-resept (nhn.no)

På sykehus: oppdater Reseptformidleren ved utskriving slik at pasientens gyldige resepter samsvarer med legemiddellisten i eget journalsystem og i epikrise. Vær oppmerksom på at ikke alle kommunale institusjoner har tilgang til e-resept og Reseptformidleren. Da bør neste behandler, ofte fastlegen, oppdatere Reseptformidleren.

Deling av oppdatert liste med pasienten og helsepersonell med tjenstlig behov

  • Sørg for at pasienten og eventuelt den/de som hjelper pasienten med legemidler har tilgang til den oppdaterte listen
  • Sørg for at en oppdatert legemiddelliste er tilgjengelig for andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom det er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling
  • Oppfordre pasienten til å spørre etter en oppdatert legemiddelliste, samt å ha den tilgjengelig i kontakt med helsetjenesten
  • Oppfordre pasienten i innkallingsbrev til å ha med en oppdatert legemiddelliste fra sin fastlege (gjelder inntil Pasientens legemiddelliste er innført i hele landet)
  • Gi informasjon til pasienter og pårørende om at listen over gyldige resepter finnes på Helsenorge.no.

 

Rådet bygger på tidligere anbefalinger fra tiltakspakken Samstemming av legemiddellister i Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7. Manglende og ufullstendig legemiddelinformasjon ved overganger i helsetjenesten er en kjent samhandlingsutfordring (Helsetilsynet, 2016; WHO, 2019). Lege som overtar ansvaret for pasientens legemiddelbehandling trenger oppdatert informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker som grunnlag for å kunne vurdere pasientens tilstand og videre behandling.

Legemiddelsamstemming er en metode som bidrar til å etablere en liste over legemidlene som pasienten faktisk bruker. Det er dokumentert at legemiddelsamstemming bidrar til å identifisere og avklare uoverensstemmelser og feil i pasienters legemiddellister (WHO, 2019; Nilsen et al, 2015). Verdens helseorganisasjon angir at samtale med pasient, god kommunikasjon og bruk av minst en skriftlig kilde til legemiddelinformasjon er sentralt ved gjennomføring av legemiddelsamstemming (WHO, 2019).  

Etterlevelse av legemiddelbehandling er en kjent utfordring, og kan medføre at det er forskjell mellom hvilke legemidler helsepersonell tror pasienten bruker og hva pasienten faktisk bruker (NICE, 2007). Involvering av pasient ved legemiddelsamstemming bidrar til å kartlegge pasientens etterlevelse av behandlingen er (WHO, 2019).

Digitalisering gir bedre tilgang til pasientens legemiddelinformasjon. Særlig Kjernejournal, men også Reseptformidleren er gode kilder til legemiddelinformasjon. På sikt vil innføringen av den Pasientens legemiddelliste bidra til bedre tilgang til oppdatert legemiddelinformasjon og gjøre legemiddelsamstemming enklere.

En rekke krav i lovverket og anbefalinger i veiledere gir føringer for legemiddelsamstemming:

Legemiddelhåndteringsforskriftens § 5 (lovdata.no) angir at en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal, i forståelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå. I rundskriv til forskriften, Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, er kravet ytterligere utdypet. Rundskrivet angir at den som  ordinerer legemidler må ta nødvendig tid for å få avklart alle de opplysningene som er relevante og nødvendige før valg av legemiddel besluttes.

Fastlegeforskriften § 25 (lovdata.no) angir krav til fastlegens koordinering av legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren.

Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no) angir at rekvirent skal ha rutiner som sikrer forsvarlig rekvirering av legemidler. Helsepersonell sin plikt til å opptre «faglig forsvarlig» er gitt i Helsepersonellovens §4 (lovdata.no). Krav til helsepersonell er ytterligere beskrevet i rundskrivet Helsepersonelloven med kommentarer.

Helsepersonellovens § 45 (lenke) angir krav om oversendelse av epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell

Fastlegeforskriften § 24 (lovdata.no) angir krav til god henvisningspraksis. Helsedirektoratets henvisningsveileder gir videre veiledning og angir at informasjon om legemidler i bruk skal inkluderes i henvisninger

Pasientjournalforskriften § 4, 6 og 9 (lovdata.no) angir krav til pasientjournalen.

Reseptformidlerforskriften § 2-1 (lovdata.no) angir krav til rekvirentens meldeplikt til Reseptformidleren.

Kjernejournalforskriften § 4 (lovdata.no) angir krav til meldeplikt og innhold i Kjernejournal.

 

Helsetilsynet (2016). Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen Oslo: Helsetilsynet. Hentet fra https://www.helsetilsynet.no/publikasjoner/rapport-fra-helsetilsynet/2016/informasjonen-var-mangelfull-og-kom-ofte-for-sent-oppsummering-av-landsomfattande-tilsyn-i-2015/

National Institute for Health and Care Excellence (2015). Medicines Optimisation: The Safe and Effective Use of Medicines to Enable the Best Possible Outcomes Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © National Institute for Health and Care Excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng5

National Institute for Health and Care Excellence (2007). Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg76

Nilsson, N., Lea, M., Lao, Y., Wendelbo, K., Gløersen, G., Mowé, M., Blix, H. S., & Viktil, K. K. (2015). Medication discrepancies revealed by medication reconciliation and their potential short-term and long-term effects: a Norwegian multicentre study carried out on internal medicine wards. European Journal of Hospital Pharmacy, ISSN 2047-9956. 22(5)

World Health Organization (2019). Medication safety in polypharmacy: technical report Geneve: World Health Organization. Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/medication-safety-in-polypharmacy-technical-report


Siste faglige endring: 28. september 2022 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2022). Helsepersonell som gjennomfører legemiddelsamstemming, skal sikre en fullstendig oversikt over pasientens faktiske legemiddelbruk [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 28. september 2022, lest 05. desember 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/legemiddelsamstemming-og-legemiddelgjennomgang/gjennomforing-av-legemiddelsamstemming/helsepersonell-som-gjennomforer-legemiddelsamstemming-bor-sikre-at-dette-gjores-pa-en-helsepersonell-som-gjennomforer-legemiddelsamstemming-skal-sikre-en-fullstendig-oversikt-over-pasientens-faktiske-legemiddelbruk-ate-som-sikrer-fullstendig-og-tilgjengelig-informasjon-om-pasientens-legemiddel

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Om Helsedirektoratet

  • Om oss
  • Jobbe hos oss
  • Kontakt oss

    Postadresse:
    Helsedirektoratet
    Postboks 220, Skøyen
    0213 Oslo

Aktuelt

  • Nyheter
  • Arrangementer
  • Høringer
  • Presse

Om nettstedet

  • Personvernerklæring
  • Tilgjengelighetserklæring (uustatus.no)
  • Besøksstatistikk og informasjonskapsler
  • Nyhetsvarsel og abonnement
  • Åpne data (API)
Følg oss: