2. Samarbeid og kompetanse

Kommunen skal ha oversikt over kompetanse- og opplæringsbehov, sett opp mot brukernes behov for tjenester og de oppgavene som skal løses.

Kommunen skal videre sørge for tilstrekkelig kvalifisert bemanning sett opp mot behovet. Dette betyr både tilstrekkelig personell med høyskoleutdanning innen helsefag, sosialfag og spesialpedagogikk, og tilstrekkelig personell med fag- og yrkesspesifikk kompetanse. Virksomhetsledere bør legge til rette for og understøtte at personell med spesifikk kompetanse kan brukes på tvers av tjenesteområder og sektorer.

Vernepleiere er særlig sentrale, med bred kunnskap om utviklingshemming, miljøterapeutisk arbeid, habilitering, rehabilitering, helsefremming og helsehjelp.

Andre sentrale profesjoner er blant annet, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionomer, sykepleiere, leger, psykologer, spesialpedagoger, klinisk ernæringsfysiolog og tannhelsepersonell. I tillegg kan det være behov for logoped og audio- og synspedagog. Helsefagarbeidere og barne- og ungdomsarbeidere er også sentrale yrkesgrupper.

Leder/faglig ansvarlig for virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming bør både ha vernepleierutdanning eller annen relevant helse- eller sosialfaglig høyskoleutdanning, og lederkompetanse.

Kommunen må sørge for at alle tjenesteytere har felles grunnleggende kompetanse innenfor sentrale kompetanseområder og at de får nødvendig veiledning. Kommunen må legge til rette for kompetanseheving, som kurs, videreutdanning og etterutdanning.

Sentrale kompetanseområder er blant annet:

• kravene i lovverket, etikk og menneskerettighetene
• nasjonale og lokale retningslinjer
• kunnskap om å leve med utviklingshemming
• selvbestemmelse, beslutningsstøtte og brukermedvirkning hos personer med utviklingshemming
• kommunikasjon, herunder alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK)
• habilitering og målrettet miljøarbeid, inkludert metoder for motivasjon, læring og endring
• oppfølging av fysisk, psykisk og seksuell helse hos personer med utviklingshemming
• psykiske lidelser i kombinasjon med utviklingshemming
• utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming
• helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9 om tvang og makt

Deltid og små stillinger påvirker kvaliteten på tjenestene og forutsigbarheten for virksomheten. Deltid reduserer stabilitet og kontinuitet i relasjoner mellom tjenestemottakere og tjenesteytere. Kommunen bør arbeide systematisk for en heltidskultur med minst mulig bruk av deltid.

Kommunen bør jobbe systematisk med kompetanse i tjenester til personer med utviklingshemming. Dette bør skje gjennom strategisk kompetanseplanlegging både for den enkelte sektor og deltjeneste og på et overordnet nivå. Strategisk kompetanseplanlegging bør inngå i en politisk besluttet kommuneplan. Kommunen bør involvere tjenestemottakere, pårørende, arbeidstakere og fag- og yrkesorganisasjoner i arbeidet med kompetanseplanlegging.

Kompetansekartlegging, planlegging og prioritering bør omfatte:

• utfordringsbildet og kompetansebehov
• ansattes kompetanse
• kompetanse kommunen har behov for
• dagens personellbehov opp mot framskrevet personellbehov
• innsatsområder for kompetanseutvikling
• kompetansetiltak som kurs, veiledning, utdanning og etterutdanning
• rekrutteringsstrategi
• ansvarlig for oppfølging av tiltak

Prioritering og tilrettelegging for deltakelse på kurs og annen kompetanseheving kan f.eks. innebære tilrettelegging av turnus, reduserte stillinger, finansiering av kurs, kursmateriell, fri til eksamen og lesedager. Kommuner bør samarbeide med skoler, universiteter, høyskoler, NAV og spesialisthelsetjenesten om veilederutdanning, språkpraksis, opplæring, kurs og prosjekter, praksisplasser og muligheter for hospitering.

En fast primærkontakt er et viktig tiltak for å sikre god oppfølging av den enkelte tjenestemottaker. Virksomhetsleder må sørge for nødvendig opplæring og tilrettelegging av arbeidssituasjonen slik at vedkommende kan oppfylle rollen på en god måte.

Mange personer med utviklingshemming har behov for samtidig oppfølging fra ulike faggrupper og sektorer. Kommunen skal sikre tverrfaglig samarbeid og koordinert utredning, behandling og oppfølging på tvers av faggruppene og sektorene.

Aktuelle aktører i det tverrsektorielle samarbeidet er helse- og omsorgstjenesten i kommunen, spesialisthelsetjenesten, offentlig tannhelsetjeneste, barneverntjenesten, barnehage og skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, PP-tjenesten, Statped, dagtilbud og tilrettelagt arbeid, NAV, frivillig sektor m.fl.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har en sentral rolle i å tilrettelegge for koordinerte tjenester og gode overganger. Enheten har overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, utarbeidelse av prosedyrer mm. Enheten bør ha oversikt over tilbud innen habilitering i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

Bruk av barnekoordinator, koordinator og individuell plan er sentrale virkemidler for å sikre koordinert og strukturert oppfølging. Den individuelle planen bør ha et livsløpsperspektiv.

Tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid krever møtepunkter og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider for å nå tjenestemottakerens konkrete mål som kommer frem av individuell plan. Fastlegen eller helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten er også en naturlig del av det tverrfaglige samarbeidet.

Forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid er:

• tjenestemottakers behov og ønsker er alltid grunnlaget for samarbeidet
• avklart struktur og tydelig rolleavklaring
• felles verdier og forståelse av begreper
• kjennskap til rammer og lovverk som regulerer hverandres tjenester
• avklaring av taushetsplikt og innhenting av nødvendig samtykke
• bevissthet om egen og andre faggruppers spesifikke kompetanse, og når det er behov for at andre må bistå
• respekt for andres kompetanse
• bevissthet rundt hverandres faglige styrker
• felles verktøy for samhandling og koordinering
• tid til utvikling av tverrfaglig felleskompetanse gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling

Kommunens organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i tjenestemottakernes behov. Et eksempel på en tverrfaglig samarbeidsform på tvers av organisatoriske grenser er bruk av strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam, ledet av en koordinator (Helsedirektoratet 2018a). Teamet består av de som til enhver tid yter tjenester til en tjenestemottaker, og skal derfor til enhver tid være sammensatt ut fra personens behov.

Kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal sørge for at personer med utviklingshemming tilbys tverrfaglig utredning, diagnostisering og oppfølging ved behov for habilitering. Kommunen og habiliteringstjenesten skal i samarbeid sikre at personer som har behov for habilitering tilbys og ytes slike tjenester. Samarbeidet mellom kommunen og habiliteringstjenesten må være basert på likeverd og gjensidig respekt.

Sentrale aspekter ved habilitering:

• Habilitering skal ta utgangspunkt i tjenestemottakers livssituasjon og behov.
• Habilitering skal være et samarbeid mellom tjenestemottaker, eventuelt nærmeste pårørende og alle aktuelle tjenesteytere.
• Habilitering skal bestå av koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.
• Habilitering bør i størst mulig grad tilbys der livet leves, i hjemmet, skole, barnehage, dagtilbud, fritidsarenaer og på arbeidsplassen.
• Koordinator og individuell plan er viktige verktøy for samordning i tråd med tjenestemottakers behov.

Arbeidet med habilitering i kommunen kan organiseres på ulike måter, for eksempel ved å legge spesielt ansvar, funksjoner og kompetanse til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, spesielle tjenesteytende enheter og/eller team. Behov for habilitering skal meldes til koordinerende enhet.

Kommunen må sørge for rutiner for blant annet kartlegging av behov for habilitering, og rutiner for samarbeid med fastlegen. Fastlegen skal i samarbeid med personen selv, eventuelt nærmeste pårørende og øvrige kommunale tjenester utrede behovet for medisinskfaglig oppfølging, og koordinere denne. Koordinator i kommunen koordinerer oppfølging av øvrige habiliteringstiltak.

Ved tilstander som krever spesialisert kompetanse, skal fastlegen henvise til habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten. Henvisningen bør i tillegg til en medisinsk vurdering inneholde informasjon om funksjonsnivå, sosiale og miljømessige forhold, opplysninger og resultater fra undersøkelser, kartlegginger og tidligere utredninger, eventuelt rapport fra fysioterapeut og annen relevant informasjon.

Habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten og kommunen skal samarbeide om utredning og behandling, og bør ha regelmessige samarbeidsmøter med alle involverte for å legge til rette for god dialog og oppfølging av tiltakene. Samarbeidet mellom kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten må ta utgangspunkt i samarbeidsavtalen mellom kommunen og helseforetaket. En viktig samarbeidsarena for kommuner og helseforetak er de 19 Helsefellesskapene med representanter på flere nivå.

Kommunen skal:

• etterspørre veiledning fra habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten på områder hvor kommunen selv ikke har kompetanse.
• gi habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om tjenestemottaker som er nødvendig for utredning og behandling, både på helsemessige og sosialfaglige områder.

Habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal:

• tilby spesialisert tverrfaglig utredning, diagnostikk og behandling til personer som er henvist fra kommunen
• tilby generell og konkret veiledning til kommunen og private tjenesteytere, både på helsemessige og sosialfaglige områder, som f.eks. tilrettelegging av kvalitetssikrede alternativer til bruk av makt og tvang.
• sørge for samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten ved sammensatte henvisninger

Hvis det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet mellom kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten, må tjenestene iverksette tiltak for å unngå at dette går ut over tjenestemottaker.

Ved behov for ledsager under sykehusopphold må kommunen og helseforetaket avklare fordelingen av kostnader seg imellom. I samarbeidsavtalen mellom helseforetaket og kommunen bør det være rutiner for håndtering av uenighet knyttet til ansvar og oppgaver. Helse- og omsorgsdepartementet har også oppnevnt en nasjonal tvisteløsningsnemnd i helse- og omsorgssektoren hvor tvistesaker kan fremmes.

Grunnleggende verdier i helse- og omsorgstjenesten er blant annet trygghet, verdighet, integritet, retten til selvbestemmelse, helse, faglig kvalitet, omsorgsfull hjelp, toleranse, rettferdighet og god ressursutnyttelse. Tjenesteyting til mennesker med utviklingshemming kan innebære etiske utfordringer når de ulike grunnleggende verdiene kommer i konflikt med hverandre.

Formålet med etisk refleksjon er å kunne å identifisere en verdikonflikt og å kunne ta gode begrunnede faglige avgjørelser basert på etisk skjønn, fremfor synsing. Etisk refleksjon innebærer systematisk utforsking av situasjonen fra flere sider, for å få frem nye perspektiver og mulige løsninger.

Virksomhetsledere i helse- og omsorgstjenesten må sørge for nødvendig etisk kompetanse og bevissthet hos tjenesteyterne, og legge til rette for praktisk og systematisk etikkarbeid. Tjenesteyterne må kunne gjøre etiske avveininger i hverdagen. Virksomhetsleder må sørge for en kultur der det er åpent for å stille spørsmål og drøfte faglige og etiske utfordringer. Tjenesteytere må gis tid, møteplasser og mulighet til å ta opp etiske dilemmaer som oppstår i hverdagen. Møteplasser kan f.eks. være personalmøter, rapportmøter, fagdager, refleksjonsgrupper, mm.

Tiltak for kompetanseheving kan være:

• opplæring i regelverk, herunder menneskerettighetene
• kurs og fagdager
• opplæring og øvelse i etisk refleksjon og bruk av metoder og verktøy

All tjenesteyting innebærer kommunikasjon, samspill og relasjoner. God kommunikasjon er en forutsetning for gode relasjoner. Trygghet, tillit og trivsel i relasjoner skaper mulighet for læring, mestring og livskvalitet.

Profesjonell kommunikasjons- og relasjonskompetanse krever blant annet å:

• ha nødvendige språkkunnskaper for forsvarlig yrkesutøvelse
• ha empati, oppfatte og forstå ulike situasjoner og kulturer
• kunne etablere en god og stabil relasjon
• kunne skape trygghet, tillit og trivsel hos tjenestemottaker
• kunne være forutsigbar og tydelig
• ha selvinnsikt og bevissthet om hvordan egen væremåte påvirker samspill

Kommunen skal sørge for rammevilkår som tid, stabilitet og kontinuitet i tjenester til personer med utviklingshemming. Antall tjenesteytere må være begrenset slik at det er mulig å etablere og opprettholde relasjoner mellom tjenestemottakeren og tjenesteyterne.

Virksomhetsledere i helse- og omsorgstjenesten skal sørge for at tjenesteytere har grunnleggende kommunikasjonskompetanse. Nødvendige kompetansetiltak og rutiner for opplæring må være på plass.

Tjenesteytere må videre ha nødvendig kommunikasjonsferdigheter i møtet med den enkelte tjenestemottakeren. Tjenesteyter må få opplæring i den enkeltes personlige språk og kommunikasjonsferdigheter, enten det er talespråk, tegnspråk, eller alternativ supplerende kommunikasjon (ASK).

I all kommunikasjon må tjenesteytere ta utgangspunkt i tjenestemottakers individuelle forutsetninger, som kommunikasjonsferdigheter, interesser, alder, grad av utviklingshemming, helsetilstand, livssituasjon og livshistorie. Tjenesteyter må ta tjenestemottaker på alvor, tilpasse kommunikasjonen og sette av tid til å lytte og observere personens følelser og uttrykk gjennom ord, handling og atferd. Tjenesteytere må aktivt tilstrebe for å forstå hva tjenestemottakeren formidler.

Kommunikasjon og mulighetene for å bli hørt og forstått er avgjørende for god livskvalitet og deltakelse. Personer med kommunikasjonsvansker har forhøyet risiko for å utvikle atferdsvansker og psykiske problemer. Kommunen må legge til rette for at personer med utviklingshemming som helt eller delvis mangler funksjonell tale og har behov for alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK), kan få utvikle og bruke egnede kommunikasjonsformer og nødvendige kommunikasjonsmidler i helse- og omsorgstjenesten.

ASK kan innebære håndtegn, kommunikasjon gjennom sansestimuli og berøring, bruk av kommunikasjonsmidler som peketavle, grafisk kommunikasjonsbok, talemaskin, materielle symboler, oversettelse og fortolkning av kroppsspråk, mimikk, gester mm. Behovet for kommunikasjonsbistand og kommunikasjonsmidler varierer fra person til person.

Bruk av ASK og kommunikasjonsmidler må ta utgangspunkt i personens muligheter og begrensninger og må sees i et livsløpsperspektiv. Behovene vil variere gjennom livsløpet. Mange aktører må samarbeide om å legge til rette for best mulig kommunikasjon i de ulike livsfasene og i overgangene:

• Helsestasjon, skolehelsetjenesten og fastlegen skal oppdage utviklingsavvik hos barn og skal tilby henvisning til videre utredning ved mistanke om tilstander som hemmer kommunikasjon og språkutvikling.
• Habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal tilby utredning av funksjon- og kommunikasjonsnivå, sanseutredning, utprøving av kommunikasjonshjelpemidler, ASK, tilrettelegging av tiltak og veiledning
• Skolen gir spesialundervisning og nødvendig opplæring i å bruke ASK, eventuelt i samarbeid med pedagogisk-psykologisk tjeneste og Statped.
• Statped kan gi kommunen og skolen veiledning i ASK.
• Voksenopplæringen skal tilby nødvendig opplæring i bruk av ASK for voksne.
• NAV og Hjelpemiddelsentralen har ansvar for kommunikasjonshjelpemidler og utstyr.

Hvis personen får opplæring i bruk av ASK, må det sikres at tjenesteytere får opplæring i aktuell kommunikasjonsform. Det må avklares hvem som skal gi opplæring i ASK til tjenesteytere innenfor helse- og omsorgstjenesten.

Kommunen må legge til rette for at barn, unge og voksne kan bruke ASK og kommunikasjonsmidler på alle arenaer der de oppholder seg: I hjemmet, i barnehage og skole, på avlastningstilbudet, hos støttekontakten, på dagsenteret, på arbeidsplassen osv.

Virksomhetsledere i helse- og omsorgstjenesten må sørge for at tjenesteyterne har grunnkompetanse i ASK og spesifikk kompetanse og ferdigheter på personens individuelle kommunikasjonsmåte og kommunikasjonsmidler. Når tjenesteyterne ikke får opplæring i ASK, fører det til lavere kvalitet på tjenestene og svekkelse av personens kommunikasjonsferdigheter.

Virksomhetsledere må videre sørge for at nødvendig utstyr er tilgjengelig der det trengs.

ASK krever kontinuerlig individuelt tilpasning, vedlikehold og oppfølging. Det tverrfaglige samarbeidet bør koordineres og forankres i individuell plan. Sentrale tema for tverrfaglig kartlegging og planlegging sammen med personen og familie/nærmeste pårørende er:

• utvikling av og øvelse på kommunikasjonsferdigheter
• anskaffelse og vedlikehold av kommunikasjonsmidler
• behov for opplæring og oppdatering av ansatte på alle arenaer
• kontinuitet ved overganger som skolebytte og flytting fra foreldrehjem til egen bolig

Kommunen skal sikre at tjenesteytere har nødvendig kompetanse og får opplæring i reglene om samtykke i helse- og omsorgstjenestene. Dette inkluderer hovedreglene om samtykke, hvem som har samtykkekompetanse, og hva som gjelder hvis personen mangler samtykkekompetanse.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 at helsehjelp bare kan gis når det foreligger et informert samtykke eller annet rettsgrunnlag. Selv om bestemmelsen etter ordlyden bare gjelder helsehjelp, gir den uttrykk for alminnelige rettsprinsipper som også vil gjelde for andre helse- og omsorgstjenester.

Samtykke er det viktigste og mest brukte rettsgrunnlaget for helsehjelp og andre helse- og omsorgstjenester. Etter regelverket anses samtykke å foreligge hvis det ut fra personens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at personen godtar helsehjelpen/tjenestene. Det er med andre ord ikke krav om skriftlig samtykke.

Hvis personen mangler samtykkekompetanse i et spørsmål om helsehjelp eller andre tjenester, men ikke motsetter seg å motta hjelpen, kan ansvarlig helsepersonell ta beslutningen om ytelse av helsehjelp/andre helse- og omsorgstjenester til personen. Det er derfor særlig i de tilfellene der det er tegn på at personen motsetter seg å motta hjelpen, at det er viktig å vurdere personens samtykkekompetanse. Personens rett til tilpasset informasjon og medvirkning må likevel ivaretas.

Ansvarlig helsepersonell skal ut fra personens kognitive funksjonsnivå, individuelle forutsetninger og behov, og tidligere erfaringer med tilsvarende eller lignende situasjoner, legge forholdene best mulig til rette for at personen kan ta stilling til tjenestetilbudet. Herunder skal det så langt som mulig sikres at personen forstår innholdet i helsehjelpen/tjenesten. Jo nærmere den som yter beslutningsstøtte klarer å knytte valgmulighetene opp til erfaringer som personen tidligere har gjort seg, desto større er sjansen for at vedkommende kan treffe et informert valg.

Informasjon må gis på en egnet og hensynsfull måte. Ved behov må det benyttes hjelpemidler for å få gitt personen nødvendig informasjon. Graden av forståelse hos personen vil, i tillegg til grad av utviklingshemming og tidligere erfaring, bl.a. avhenge av måten tjenesteyterne kommuniserer med personen på og hva slags informasjon som blir gitt, og hvor mye tid som settes av til dette.

Hvis personen mangler samtykkekompetanse i et spørsmål og helsehjelp, og motsetter seg helsehjelpen, må det vurderes om helsehjelpen likevel skal gis etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Andre tiltak og tjenester, som enten er særlig inngripende eller som personen motsetter seg, må vurderes etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Nødvendige og relevante opplysninger knyttet til personens samtykkekompetanse skal dokumenteres.