13.1. Om individuell plan og koordinator - formål og rettigheter

Formålet med individuell plan og koordinator

Formålet med individuell plan og koordinator, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1, er å

• sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
• sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan.

Forholdet mellom individuell plan og delplaner

En person med behov for langvarige og koordinerte tjenester kan ha behov for bistand på flere livsområder. Individuell plan, som er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner. Individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer med mer, kan inngå som deler av den individuelle planen.

Å koordinere er å få til virke sammen

Å koordinere betyr «å få til å virke sammen». Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Koordinering må skje på flere nivåer. Se også punktene nedenfor fremstilt i en modell i kapitlet om koordinerende enhet.

• Koordinerende enhet, som har en sentral rolle i overordnet tilrettelegging.
• Koordinator, som samarbeider tett med pasient og bruker om den helhetlige planleggingen.
• Fastlegen har ansvaret for den medisinskfaglige koordineringen og har en sentral rolle i samhandlingen omkring tema hvor det er behov for fastlegens kompetanse.
• Den enkelte tjenesteyter, som innretter sine bidrag slik at de inngår i pasient og brukers helhet.

Retten til individuell plan

§ 16 Pasientens og brukerens rettigheter

«Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det.

Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd.

Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket.

Reglene i første ledd andre og tredje punktum og reglene i andre ledd gjelder tilsvarende ved oppnevning av koordinator.»

Retten til individuell plan er uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Langvarig betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig.

«Koordinerte» tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester. Tjenesteyteren som er oppnevnt som koordinator, skal til en hver tid ha hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren.

Krav til varighet bør ses i sammenheng med behovet for samordning av tjenestene. Selv om behovet bare strekker seg over noen måneder, eller det er få tjenester, kan behovet for en strukturert planprosess med konkrete mål gjøre at individuell plan er et egnet verktøy. Det ligger i formålet for individuell plan at også behov for tjenester fra andre sektorer hører med i den helhetlige vurderingen.

Retten til individuell plan innebærer rett til å få utarbeidet en plan, men rettskrav på bestemte tjenester følger ikke av selve planen. Denne retten følger av det øvrige regelverket. Selv om planen i seg selv ikke utløser rettigheter, bør planarbeidet anses som et viktig utgangspunkt ved saksbehandling og tildeling av tjenester.

Individuell plan kan beskrives både som et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.

Retten til individuell plan er ikke avgrenset til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Se også om individuell plan og koordinator i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, (Helsedirektoratet, 2017).

Pasientens og brukerens medvirkning i planprosessen

Tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Individuell plan er en strukturert arbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng og innrettes slik at pasient og bruker kan bli i stand til å nå sine mål. Pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende.

Pårørende skal også gis anledning til å medvirke i den grad pasient og bruker ønsker dette. Planprosessen starter med oppnevning av koordinator, som har en sentral rolle i å tilrettelegge for medvirkning gjennom hele prosessen. Ved valg av koordinator skal det legges stor vekt på pasientens og brukerens ønske.

Retten til medvirkning og informasjon følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Samtykke til utarbeidelse av individuell plan

§ 17 Samtykke

«Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator. For pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp.»

Forut for samtykke må pasient og bruker få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer. Samtykke må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens sammensetning og i type informasjon som må deles.

Det er pasient og bruker som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig i forbindelse med planarbeidet. I samtykkeerklæringen, som pasient og bruker signerer, må det fremgå hva samtykket omfatter.

Eksempler på temaer er:

• Hvilke opplysninger det er aktuelt å utveksle, og eventuelt presiseringer om opplysninger som ikke skal deles
• Hvem opplysningene skal deles med
• Hvordan opplysningene skal brukes og konsekvensene av dette

Pasient og bruker kan når som helst trekke samtykket tilbake.

Bestemmelsene om samtykke følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, og beskrives nærmere i kapitlet om taushetsplikt og samtykke.

Ikke krav til enkeltvedtak om individuell plan og koordinator

Kommunene skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan. Avgjørelse om individuell plan og koordinator gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som enkeltvedtak. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak.

Avgjørelser om individuell plan kan imidlertid påklages til Fylkesmannen etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, og må derfor gjøres skriftlig.

Et krav om individuell plan kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen og helseforetaket må i alle tilfeller dokumentere henvendelse om individuell plan for å kvalitetssikre sin saksbehandling. Dette er særlig viktig dersom kravet avslås.

Klage på avslag om individuell plan

Avgjørelser om individuell plan kan påklages til Fylkesmannen etter pasient og brukerrettighetsloven § 7-2. Helse- og omsorgspersonell skal gi veiledning om retten til å klage, og ved behov bistå i utforming av klage.