Digital hjemmeoppfølging av kronisk syke

Målet for ordningen er bedre fysisk og psykisk helse, bedre pasientopplevelse for personer som benytter digital hjemmeoppfølging, samt økt bærekraft for helse- og omsorgstjenesten.

Formålet med utprøvingen er å etablere et kunnskapsgrunnlag for nasjonale anbefalinger. Tilskudd til utprøving i 2021 skal bidra til å utfylle den kunnskapen Helsedirektoratet får gjennom evalueringen av dagens prosjekt og utdype erfaring fra kommunene som deltar i utprøving av digital hjemmeoppfølging av kronisk syke. Det vil også bidra til økt kunnskap om samhandling og hva som gir gode pasientforløp og bærekraft til videre arbeid i Helsefellesskapene.

Digital hjemmeoppfølging skal bidra til økt mestring og selvstendighet for brukeren, tidlig oppdagelse av tegn til forverring, reduserer behovet for legebesøk og innleggelse i sykehus og dermed lavere samlet ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten. Utprøvingen skal gi anbefalte tjenesteforløp for digital hjemmeoppfølging i samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse og omsorgstjenestene, herunder fastleger. Sammen med den pågående utprøvingen skal utprøving i 2021 bidra til å gi økt kunnskapsgrunnlag om effekter og gevinster, og synliggjøre hvordan digital hjemmeoppfølging som tiltak kan bidra til nasjonale mål i Primærhelsetjenestemeldingen, Handlingsplan for allmennlegetjenesten og Nasjonal helse- og sykehusplan.

Hensikten med tilskuddet er tjenesteutvikling for å prøve ut hvordan man best kan tilrettelegge for klinisk samhandling i praksis og understøtte behovet for informasjonsdeling ved bruk av digitale verktøy. Samhandlingen skal sikre pasientmedvirkning og kvalitet i behandlingen i hele pasientforløpet.

For at digital hjemmeoppfølging skal bidra til en effektiv helsetjenesten må det legges til rette for informasjonsdeling med blant annet egenbehandlingsplaner. Det som kommer av anbefalinger må passe inn i en framtidig nasjonal løsning for helhetlig samhandling, jamfør rapport publisert oktober 20201 .

Målgruppen er pasienter med kroniske sykdommer, med medium til høy risiko for forverring av sin tilstand, reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester. Deltakere i det enkelte prosjekt i utvidet utprøving må enes om en målgruppe de vil samhandle om i 2021.

Kommuner.

Utprøving skal gjennomføres i 2021, og vil omfatte mellom 2- 6 prosjekt i ulike helsefellesskap. Minst et av prosjektene bør også delta i Helsedirektoratets pilotprosjekt for primærhelseteam.

Utprøvingen skal gjennomføres som et samarbeid i helsefellesskapet. Kommunale helse- og omsorgstjenester med fastleger i samme kommune og spesialisthelsetjenesten må ha forpliktet seg til å delta i utprøvningen. En kommune må stå som søker på vegne av prosjektet. Det kan være flere kommuner som deltar forutsatt at det er sannsynliggjort at det er realistisk å kunne gjennomføre prosjektet i 2021.

Den pågående utprøvingen består av 6 samarbeidsprosjekt i ulike deler av landet; Bodø, Stad, Ullensaker/Gjerdrum, Larvik, Oslo (4 bydeler) og Agder. Andre søkere vil også bli vurdert forutsatt at de oppfyller kriteriene for ordningen. For å få tilskudd i 2021 forutsettes at man har avtalt samarbeid om et hensiktsmessig og effektivt tjenesteforløp for en gitt målgruppe, mellom spesialisthelsetjenesten, og kommunale helse- og omsorgstjenester, inklusive fastleger f.eks. i helsefellesskapet, der informasjonsdeling for å sikre god pasientoppfølging også er vesentlig.

• Prosjektbeskrivelse/ beskrivelse av tiltak det søkes om tilskudd til
• Budsjett (skal kunne sammenliknes på samme nivå med regnskap dersom regnskap kreves)
• Egenfinansiering

Søknaden undertegnes av rådmannen eller den vedkommende har delegert myndigheten til.

Tillegg og presiseringer

Prosjektbeskrivelsen skal inneholde informasjon om:

• Forankring i kommunen og hos samarbeidspartnere
• Ledelse av utprøvingen/prosjektet
• Hvordan utprøvingen er tenkt gjennomført lokalt
• Beskrivelse av søkernes organisering, kompetanse og samarbeidsrelasjoner, herunder:
  • Organisasjonskart
  • Planlagte ressurser og organisering av prosjektet, herunder oppfølging av pasienter i digital hjemmeoppfølging og ivaretakelse av teknisk support
  • Vedlegg sakspapirer og referat fra at samarbeidsplanene har vært behandlet og vedtatt i helsefelleskapet eller nåværende samarbeidsorgan
  • For kommuner som deltar i pilotprosjekt for primærhelseteam, må det beskrives hvordan digital hjemmeoppfølging som verktøy er organisert, og hvordan oppgavefordeling er tenkt mellom kommunen og primærhelseteamet og spesialisthelsetjenesten.
  • Må ha erfaring med velferdsteknologi og helhetlige pasientforløp og hvordan dette kan brukes i utprøving av digital hjemmeoppfølging
  • Kort beskrivelse av dagens samarbeid med lokal sykehus, fastleger og evt. andre aktører
  • Budsjett inkludert egenfinansiering

Søknaden skal for øvrig inneholde beskrivelser som gir grunnlag for utvelgelse av kommuner.

Skjønnsmessig vurdering.

Utprøvingen skal gjennomføres i 2-6 kommuner/samarbeidsprosjekt som fortrinnsvis representerer ulike regioner, kommunestørrelse og avstand til sykehus. Dette avgjøres ved en endelig vurdering av alle søknader. Den pågående utprøvingen består av 6 samarbeidsprosjekt i ulike deler av landet; Bodø, Stad, Ullensaker/Gjerdrum, Larvik, Oslo (4 bydeler) og Agder.

Det gis tilskudd til

Tilskuddet er ment å dekke hoveddelen av kostnadene, men kommunen og sykehuset må bidra med noe egenfinansiering. Finansiering gjennom tilskudd skal bidra til å dekke følgende kostnadselementer:

Det forutsettes at opplæring og møtetid hvor fastlegene forventes å delta kompenseres av tilskuddsmidler gitt kommunen.

Tillegg og presiseringer

• Utprøvingen skal bidra til å utvikle varige strukturer. Deltakelse må derfor ha vært behandlet og vedtatt f.eks. i helsefellesskap i et aktivt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommune/-er inklusive fastlege
• Digital hjemmeoppfølging må være etablert som en del av det ordinære helse- og omsorgstjenestetilbudet, evt. at det er i prosess og at det foreligger vedtatte planer for dette, slik at det er realistisk å gjennomføre prosjektet i 2021.
• Det er ønskelig at 2-3 av tilskuddsmottakerne som del av sitt samhandlingsprosjekt også inngår i pilotering av digital samhandling, for å sikre at dette utvikles i tråd med tjenestenes behov for informasjonsutveksling i et helhetlig pasientforløp
• Det er ønskelig at en av tilskuddsmottakerne har tilgang til kjernejournal og tatt denne i bruk i omsorgstjenesten.
• Pasientene i målgruppen har et høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester og består i stor grad av pasienter med ikke-smittsomme kroniske sykdommer som diabetes, kols, hjerte-karsykdommer, psykiske lidelser og kreft. Denne gruppen har ofte flere diagnoser, sammensatte og store behov, og har behov for oppfølging av sin sykdom fra flere av aktørene. Deltakere i det enkelte prosjekt må enes om en målgruppe de vil samhandle om i 2021.

Vekting av tildelingskriterier

Det poengteres at tildelingskriteriene beskrevet under brukes til utvelgelse av hvilke kommuner/samarbeidsprosjekt som får delta i videre utprøving. Tildeling av tilskudd til det enkelte prosjekt vil avgjøres ut fra en samlet vurdering til de søknader tilskuddsforvalter har størst forventninger til innenfor de budsjettrammer Stortinget har vedtatt.

Prosjekt (65%)

• Forankring i helsefellesskap, med kommune/-r og spesialisthelsetjenesten – søker må synliggjøre et konkret samarbeidsprosjekt med en klinikk eller en avdeling, eller i en struktur
  • Kommunen må redegjøre for hvordan utprøvingen er forankret i kommunen, og om videreføring til ordinær drift er vedtatt. Ved samarbeid med flere kommuner må forankring i alle deltakende kommuner beskrives. Legg ved sakspapir og referat fra behandling av sak i helsefellesskap/samarbeidsorgan.
• Forankring i praksiser og hos fastleger
  • Deltakelse i utprøvingen må være tatt opp med fastlegene i kommunen og det må foreligge en forpliktende intensjonsavtale med representant for fastlegene. Kommuner med mange fastleger som ønsker deltagelse prioriteres.
• Forankring i hjemmetjenestene
  • Det må tydelig fremkomme hvordan helsetjenesten i hjemmet og ev ved kommunal institusjon er involvert i prosjektet og hvilken rolle de har for oppfølging av den enkelte pasient.
• Forankring med lokalt sykehus
  • Det skal foreligge avtale med lokalsykehus om deltakelse i utprøvingen forankret i ledelsen, og aktuell(e) avdeling(er) om deltakelse i konkret samarbeidsprosjekt.
• Ledelse og organisering av utprøvingen
  • Plan for hvordan prosjektet skal ledes og organiseres i kommunen/helsefelleskapet, herunder kompetanse hos prosjektleder og i sammensetning av gruppen.
• Erfaring med digital hjemmeoppfølging og arbeid med helhetlige pasientforløp
  • I hvilken grad har søker erfaring med digital hjemmeoppfølging med tilhørende etablerte samarbeid for helhetlige pasientforløp? Kommuner /prosjekt som har etablert tjenesteforløp for pasienter i målgrupper, som har erfaring med digital hjemmeoppfølging og som har etablerte samarbeid med aktørene for å sikre helhetlige pasientforløp vektes positivt./vil bli prioritert.
• Avklart plan for målgruppe og organisering
  • Det forutsette at det foreligger planer for hvilke målgrupper aktørene vil samarbeide om og hvordan de ulike aktørenes rolle skal være. Prosjekter hvor forløpet involverer aktiv deltakelse i tjenesteforløpene fra alle aktører prioriteres.
• Teknologi og utstyr til bruk i prosjektet er avklart
  • Tilskuddet gis for ett år, og skal utfylle erfaringer fra pågående utprøving som avsluttes 1.7.21. Søkere som har avklart hvilken teknologi som skal brukes, slik at dette er klart for oppstart senest medio 2021 vil bli prioritert.
• Forankrete planer for digital samhandling
  • Planer for å etablere digital samhandling er besluttet hos ledelsen hos de berørte aktørene.

Søknad (25%)

• Trygghet for gjennomføringsevne
  • Gjennomføringsevne knyttet til målet med utprøvingen vurderes, basert på søknadens prosjekt-beskrivelse og risikovurdering med tilhørende risikoreduserende tiltak.
• Rekruttering av prosjektleder og andre prosjektressurser for vellykket gjennomføring
  • Plan for rekrutteringen av prosjektleder og ressurs knyttet til fastlege og sykehus.
• Plan for ansvarsdeling og forvaltning inkl. oppfølgingstjeneste foreligger
  • Beskrivelse av hvordan oppfølging av målinger/rapportering fra pasient er tenkt organisert.
• Geografisk spredning av prosjektene
  • Fordeling på ulike regioner, store og mellomstore kommuner, ulik avstand til sykehus er ønskelig.

Budsjett (10%)

• Realistisk budsjett
  • Søker har lagt ved et budsjett som er i tråd med kravene og opplegget for organisering i egen kommune/ samarbeidsprosjekt.
• Egenfinansiering
  • Kommunen/samarbeidende sykehus har angitt egenfinansiering som viser evne og vilje til satsing og gjennomføring.

Vedtaksbrevet (brev om innvilgelse av tilskudd) gir informasjon om rapporteringskrav og frister. Dette er i tillegg beskrevet i tilskuddsregelverket.

Et delvis forhåndsutfylt rapporteringsskjema vil være tilgjengelig i  Altinn og dere vi motta et    varsel i Altinn når det nærmer seg rapporteringsfrist. Vi oppfordrer dere om å benytte det forhåndsutfylte skjemaet fremfor det tomme skjemaet.