Hopp til hovedinnholdet

Forebyggende hjemmebesøk i kommunen

Forebyggende hjemmebesøk er et tilbud om råd og veiledning til eldre som ikke har tjenester, eller som har begrensede tjenester fra kommunen.

​Forebyggende hjemmebesøk er et tiltak som kan bidra til å oppfylle kommunens ansvar for det forebyggende helse- og omsorgsarbeidet rettet mot eldre, og bidra til økt mestring i eget liv. Se også rundskriv om forebyggende hjemmebesøk i kommunene (regjeringen.no).

Veiledningsmateriellet bygger bl.a. på erfaringene fra det treårige utviklingsprogrammet for forebyggende hjemmebesøk til eldre. Erfaringene er også presentert i en brukerreise (PDF). Se video om forebyggende hjemmebesøk (YouTube).

Etablere forebyggende hjemmebesøk i kommunen

Kartlegge tilbud og behov i kommunen

Forebyggende hjemmebesøk er en arena der eldre i kommunen kan få kjennskap til kommunens tilbud både innenfor helse, kultur, idrett og frivillighetsfeltet.

En kartlegging av hvilke tilbud og behov som eksisterer blant eldre i kommunen er et godt utgangspunkt før etablering av tilbudet. En slik kartlegging kan også avdekke behov for nye tilbud i kommunen.

Hva som kan inngå i en kartlegging

De eldre

  • Bruk av kommunale tjenester (antall/andel eldre som har mottar hjemmetjenester/institusjonstjenester)

  • Andel aleneboene eldre

  • Andelen eldre med etnisk minoritetsbakgrunn

  • Særtrekk for gruppen eldre i denne kommunen  

Hvilke tilbud finnes i kommunen

  • Kommunal regi

  • Frivillighetssentral

  • Frivillige

  • Kultur 
  • Idrett

Kommunen

  • Oversikt over helsetilstand i kommunen (folkehelsebarometeret)
  • Befolkningssammensetning (antall / andel eldre)
  • Geografiske forhold

Forankre og organisere tilbudet

Forankring

God forankring er viktig for at tilbudet skal bli prioritert og inkludert i kommunens helhetlige folkehelsearbeid og helse- og omsorgstjeneste.

Før oppstart av forebyggende hjemmebesøk, bør det være politisk og administrativ enighet om satsningen.

​Organisering

Tilbudet kan plasseres organisatorisk under helsetjenesten i kommunen og sammen med andre forebyggende tjenester. Samarbeid med ulike forebyggende tjenester, hjemmetjenesten, ergo- og fysioterapitjenesten, frivillig sektor m.fl. vil være viktig.

Samlokalisering med andre relevante tjenester og tilbud kan gi bedre utnyttelse av ressurser og kompetanse.

INDIVIDUELLE HJEMMEBESØK

Individuelle hjemmebesøk er den mest utbredte måten å gjennomføre forebyggende hjemmebesøk på. Alternativt kan samtalen finne sted i kommunens lokaler.

Et hjemmebesøk kan ha ulike perspektiver:

  • Ressursfokusert samtale: Den enkeltes behov for informasjon ligger til grunn. «Hva er viktig for deg?» står sentralt.
  • Forebygge sykdom og skade: Fokus på brann- og fallforebygging og en gjennomgang av øvelser og brosjyrer.
  • Helserådgivning og informasjon om aktuelle tjenester: Tips og råd for å opprettholde god helse som f.eks. ernæring og fysisk aktivitet samt informasjon om kommunens tilbud.
  • Avdekke funksjonssvikt og hjelpebehov: Bruk av screeningmetoder og medisinske tester.

Referanse: Skumsnes, R., Teigen, S., Alvsvåg, H., & Førland, O. (2015). Forebyggende hjemmebesøk til eldre. Idehåndbok med anbefalinger.

GRUPPEMØTE

Et alternativ til individuelle hjemmebesøk er å invitere eldre til et gruppemøte i kommunens lokaler. Møtet kan bestå av presentasjon av ulike tema (mulige samtaletema er beskrevet her), diskusjoner og øvelser.

Mulige fordeler med gruppemøte:

  • Betydelig mindre ressursbruk enn ved individuelle hjemmebesøk
  • Kan ev. bruke mer ressurser på personer i risikogrupper
  • Positivt å komme sammen med andre på samme alder og i samme situasjon, og mulighet til å diskutere

Mulige ulemper med gruppemøte:

  • Får ikke den individuelle samtalen, kartleggingen og vurderingen
  • Den enkelte blir ikke «sett» på samme måte som ved individuelle samtaler
  • Får ikke den samme behovs- og helseoversikten som man kan få ved individuelle hjemmebesøk

Gruppemøte erstatter den individuelle samtalen. Individuelt hjemmebesøk bør likevel tilbys til personer som ikke ønsker å delta på gruppemøte, personer som ønsker hjemmebesøk i tillegg til gruppemøtet eller personer som er i en risikogruppe. 

Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenesten i Oppland og Hedmark har utviklet og prøvd ut en gruppemodell som er kalt for Forebyggende informasjonsmøte (norsafety.no).

Velge ut målgrupper

Forebyggende hjemmebesøk er et generelt tilbud til eldre som ikke har tjenester, eller som har begrensede tjenester fra kommunen. I tillegg kan det være et målrettet tilbud til personer i risikogrupper.

Kommunen velger selv hvilke aldersgrupper de ønsker å rette tilbudet mot. Fokus og innhold i tilbudet bør tilpasses aldersgruppen man velger.  

  • Under 75 år: Forebygging kan startes tidlig ved å få de eldre til å reflektere og ta gode valg for årene framover. Det kan være potensiale for å rekruttere personer i denne aldersgruppen inn i frivillig arbeid. Samtidig vil mange i denne gruppen ikke identifisere seg med å være i gruppen «eldre» og vil ikke føle de har behov for noe kontakt med kommunen eller delta på ulike tilbud. Deltakelsen vil kunne bli lav.
  • 75–79 år: Den vanligste målgruppen i forebyggende hjemmebesøk. Ulike fysiske og psykiske endringer kan ha ført til behov av tjenester i denne målgruppen, selv om mange fortsatt vil definere seg ut av gruppen «eldre». Deltakelsen kan være høyere enn hos de under 75 år.
  • Over 80 år: Målgruppen kan allerede ha kjent på endringer og behov for hjelp og tjenester, og vil i større grad definere seg inn i gruppen «eldre». Deltakelsen vil sannsynligvis være høy, men mange vil kanskje allerede ha tjenester fra kommunen.

Risikogrupper

Noen personer kan være i en situasjon som gjør at de har et større behov for en samtale for å redusere risiko for funksjonstap, ensomhet eller annet.

Dette kan f.eks. være personer som:

  • har mistet noen (ektefelle eller andre i nær relasjon)
  • nylig er utskrevet fra sykehus
  • er pårørende til kronisk syke
  • har språkutfordringer og dårlig integrert
  • takker nei til besøk og andre tilbud
  • har tidlige indikatorer på psykiske eller fysiske plager
  • får tildelt hjelpemidler som trygghetsalarm, TT-kort o.l.
  • viser tegn til kognitiv svikt
  • har nedsatt mobilitet
  • er ensomme

Kompetanse

Måten besøkeren utfører hjemmebesøket på er av stor betydning. Riktig kompetanse og personlig egnethet er viktige suksessfaktorer. Kompetanse handler både om faglig tilnærming, kunnskap om normal aldring og lokalkunnskap.

Motiverende intervju (MI) kan egne seg godt som samtalemetodikk i forebyggende hjemmebesøk.

Kunnskap om sosiale, historiske og kulturelle faktorer som kan påvirke møtet mellom samer og helse- og omsorgstjenestene samt kunnskap om sosiale og kulturelle faktorer som kan ha betydning for møtet med eldre med etnisk minoritetsbakgrunn er viktig. Se også Veileder om kommunikasjon via tolk og Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og minoritetshelse (nakmi.no).

Etablere kontakt med andre aktører

​Samarbeid med andre tilbud og tjenester vil ha betydning for at tilbudet skal fungere godt. Dette gjelder både internt i kommunen, med frivillige og andre aktører. Samarbeid kan bidra til å stimulere de eldre til å delta og bidra i ulike aktivitetstilbud og andre kommunale og frivillige tilbud. I tillegg kan en gjennom samarbeidspartnerne fange opp personer i risikogrupper, og enkelt henvise videre til riktige instanser for oppfølging av personer ut fra reelle behov.

Aktuelle samarbeidspartnere

Det er nødvendig å se etablering og organisering av forbyggende hjemmebesøk i sammenheng med øvrige tjenester og tilbud i primær- og spesialisthelsetjenesten. Målet er å:

  • skape helhetlige og koordinerte tjenester
  • fange opp de eldres behov
  • bidra til økt  deltakelse og frivillighet blant de eldre

Aktulle samarbeidspartnere kan gjerne medvirke i utviklingen av tilbudet.

Eksempler på aktuelle samarbeidspartnere:

  • fastlege
  • primærhelseteam
  • hjemmetjeneste
  • ergo- og fysioterapitjeneste
  • psykisk helse
  • frisklivssentral
  • demensteam/hukommelsesteam
  • brann/redning
  • frivillig sektor
  • lærings- og mestringssenter
  • spesialisthelsetjenesten

Eksempler på ulike tilbud: 

  • frisklivssentraler

  • fysisk aktivitetsgrupper (treningsgrupper, fallforebyggende trening, turgrupper, dans)

  • sosiale aktivitetsgrupper og selvhjelpsgrupper (felles middag, interessegrupper, samtalegrupper)

  • helsestasjon for eldre

  • seniorsentre/eldresentre/aktivitetssentre

  • frivillige tilbud og Frivilligsentral

  • Lyst på livet (kunnskapssenteret.no)

Informasjon om tilbudet

​Det er viktig at tilbudet gjøres kjent i kommunen, befolkningen og aktuelle samarbeidspartnere.

Mulige informasjonskanaler:

  • Kommunale nettsider: Gi informasjon om forebyggende hjemmebesøk og telefonnummer til kontaktpersonen i kommunen.
  • Pensjonistforeninger, seniorsentre, frivillighetssentralene og på andre møteplasser.
  • Samarbeidspartnere.
  • Lokalmedia: Annonser eller redaksjonell omtale.
  • Sosiale medier.

Evaluering

​Intern utvikling og evaluering

For å kontinuerlig forbedre og videreutvikle tilbudet er det viktig at ansatte reflekterer over egen praksis og erfaringer.

Temaer til refleksjon og diskusjon kan være:

  • gjennomføring av tilbudet
  • bruken av metodikk
  • vanskelige samtaler og møter
  • oppfølging av målgruppen
  • hvordan gjøre tilbudet bedre

I ansattgruppen er det også en fordel å kunne diskutere og jobbe tverrfaglig.

Evaluering av eget tilbud er nødvendig for å videreutvikle og forbedre tilbudet.

Dette kan gjøres ved å sende ut spørreskjemaer eller gjennomføre korte evalueringssamtaler med personer som har mottatt tilbudet.

Videre kan en vurdere hvordan samarbeid med ulike aktører fungerer og hvordan en kan styrke samarbeidet.

Det anbefales at drift og tilbud dokumenteres og at resultatene synliggjøres for beslutningstakere. Det er opp til den enkelte kommune å velge hvilke indikatorer som er viktig for dokumentasjon av drift. Eksempler på aktuelle indikatorer:

  • budsjett
  • ressurser (timeverk)
  • organisering
  • antall henvisninger mottatt fra samarbeidspartnere
  • antall som mottar hjemmebesøk med/uten henvisning
  • antall som deltar på gruppemøter 
  • samarbeidspartnere (frivillige, private og andre offentlige aktører)
  • antall som henvises videre til andre tjenester etter hjemmebesøket
  • antall som deltar i ulike aktivitetsgrupper i kommunen
  • bruk av tolk

Oversikt over befolkningen

Kommunene skal ha oversikt over befolkningens helsesituasjon, og de skal velge gode strategier for å jobbe mer forebyggende og helsefremmende.

Forebyggende hjemmebesøk kan benyttes for å involvere og hente tilbakemeldinger fra eldre i kommunen, og skape en generell oversikt over den eldre befolkningens livssituasjon. Oversikten og innspillene som utøverne får gjennom besøkene kan brukes til planlegging og utvikling av kommunale tjenester.

Innsamling av informasjon gjennom registrering av ulike opplysninger knyttet til de eldre i kommunen må gjennomføres i.h.t.  personopplysningsloven og helseregisterloven. Hovedhensikten med å samle slike data er å kunne oppsummere dem for å gi et helhetlig bilde av livssituasjonen til eldre i kommunen. Dette er kunnskap som kan brukes som grunnlag i planlegging, for prioriteringer og i politiske beslutninger.

Det er da viktig at det ikke er navn eller andre personidentifiserbare kjennetegn, slik at det ikke er mulig å gjenkjenne eller spore enkeltpersoner. Det gjelder også når opplysningene blir aggregert og vist som statistikk. Et utgangspunkt kan være at det skal finnes minst fem personer med tilsvarende opplysninger/karakteristika for at det skal kunne regnes som anonymt. Se Datatilsynets veileder for anonymisering av data (PDF). Etiske retningslinjer og veiledninger relevante for medisinsk og helsefaglig forskning finnes hos De nasjonale forskningsetiske komiteene (etikkom.no).

Når det utarbeides statistikk på bakgrunn av individopplysninger på et generelt nivå er det ikke nødvendig med samtykke fra den enkelte så lenge det ikke er mulig å identifisere hvem som har svart hva. Både eventuelle spørreskjemaer/kartleggingsskjemaer og de aggregerte opplysningene som føres i Excel eller papir bør være anonymisert. 

Gjennomføre forebyggende hjemmebesøk i kommunen

Invitasjon

​Innhente kontaktopplysninger og sende invitasjon.

Innhente opplysninger fra helsenett

For å kunne få tilsendt navn og adresse om målgruppen man ønsker å gi et tilbud, må kommunen sende en skriftlig søknad til Helsenett.

I søknaden skisseres følgende:

  • Hvilke opplysninger som ønskes
  • Hvem som skal benytte opplysningen
  • Hvilket formål skal opplysningene benyttes til

Søknaden må underskrives av ledelsen i kommunen. For å få mest mulig oppdatert liste kan søknaden sendes i begynnelsen av inneværende år.

Invitasjon

Invitasjon sendes ut til den enkelte per brev med dato for hjemmebesøket eller gruppemøtet. Utforming av invitasjonen kan ha stor betydning for deltakelse. Formål og innhold bør komme tydelig frem, og det kan være hensiktsmessig å gi informasjon om hvilke samtaletemaer som kan være aktuelle.

Hjemmebesøk: Den som skal gjennomføre besøket kan ringe et par dager i forkant for å bekrefte avtalen og avklare eventuelle spørsmål.

Gruppemøte: For å stimulere til deltakelse kan det gis mulighet til å ta med ektefelle, annen familie eller en venn på møtet. De som ikke har meldt seg på kan ev. få tilbud om hjemmebesøk isteden.

Forberedelse til og gjennomføring av besøk

Praktiske forberedelser og samtalemetodikk.

«Hva er viktig for deg» kan være et hensiktsmessig spørsmål for å bidra til refleksjon rundt den enkeltes ressurser, strategier for hverdagsmestring og ansvar for egen helse.

Under beskrives ulike samtaletemaer som kan være aktuelle i et forebyggende hjemmebesøk. I tillegg til disse samtaletemaene kan det være aktuelt:

  • å gi informasjon om muligheten til å bidra inn i frivillig arbeid i kommunen
  • å skape riktige forventninger om hva kommunen kan bistå med f.eks. når det gjelder bolig eller praktisk bistand.

Samtalemetodikk

Motiverende intervju er i stor grad benyttet som samtalemetodikk. 

Informasjonsmappe

Av praktiske forberedelser vil det være nyttig å lage en informasjonsmappe med relevant informasjon som kan legges igjen etter hjemmebesøket eller bli delt ut i gruppemøtet.

Informasjonsmappen kan f.eks. inneholde:

  • Kontaktinformasjon til den som utfører forebyggende hjemmebesøk
  • En liste over om kommunens tilbud om aktivitetsgrupper og frivilliggrupper
  • Relevante brosjyrer (f.eks. brann, fall, vold o.l.)
  • Hjelpetilbud (hjelpetelefoner o.l.)
  • Invitasjon til tilbudet «lyst på livet»
  • Nødnumrene

Samtaletemaer

Bolig. Brann. Ernæring. Fall. Fysisk aktivitet. Hjelpemidler og velferdsteknologi. Legemidler. Psykisk helse. Rus/alkohol. Sosialt fellesskap. Vold.

Kommunen velger selv de samtaletemaene og spørsmålene som er aktuelle.  

Bolig

Hensikten er å kartlegge bolig og få den enkelte til å reflektere over tilpasninger i egen bolig.

Bakgrunn

Tilpasninger av egen bolig eller bytte av bolig for å kunne bo og leve selvstendig så lenge som mulig vil være viktig for den eldre. Tilpasning av bolig kan være mindre tiltak som fjerning av terskler, plassering av håndtak og endring av belysning, eller større tilpasninger som ombygginger eller tilrettelegging av adkomst. For noen vil det være mer aktuelt å bytte bolig i stedet for å tilpasse boligen de bor i.

Samtale

  • Hvordan opplever du at boligen din passer for deg og dine nåværende ønsker og behov?
  • Hvordan opplever du at boligen er tilrettelagt for å bli eldre?
  • Hva skal til for at du kan bo her i mange år framover?
  • Hvordan ser du på å bytte bolig/kjøpe ny bolig?

Praktiske verktøy og brosjyrer

Brann

Hensikten er å bevisstgjøre den eldre på brannsikkerheten i eget hjem.

Bakgrunn

Brannhyppigheten er over fire ganger høyere hos personer over 70 år enn hos befolkningen for øvrig. Økende alder følges ofte av en eller flere funksjonsnedsettelser som kan utgjøre en risiko for/ved brann. Det kan være vanskelig å høre røykvarsler eller å handle riktig og raskt nok ved en brann. Tverrsektorielt samarbeid mellom brannvesen og helsetjeneste er et viktig ledd i det brannforebyggende arbeidet.

Samtale

  • Hva gjør du for at du skal føle deg trygg i eget hjem med tanke på brannsikkerhet?
  • Hva vet du selv om forebygging av brann? Er det noe du ønsker mer informasjon om?
  • Hva gjør du dersom du oppdager en brann?
  • Hvilke hjelpemidler har du å bruke hvis det oppstår brann? Hvordan ser du på å betjene disse dersom det oppstår brann? (Prøveløft, gå gjennom hvordan det brukes teoretisk)

Praktiske verktøy og brosjyrer

Ernæring

Hensikten er å stimulere til å reflektere over eget kosthold og matvaner.

Bakgrunn

Friske eldre mennesker anbefales å følge de samme offisielle kostholdsrådene som gis til voksne, med noen unntak. Behovet for vitaminer og mineral er relativt konstant livet ut samtidig som energibehovet synker noe på grunn av alder og redusert muskelmasse og fysisk aktivitet. Dette kan gjøre det vanskelig for eldre mennesker å få i seg nok av en del mikronæringsstoffer og kan på sikt føre til feil- og underernæring. I noen tilfeller trenger eldre mer av gitte type mikronæringssoffer, for eksempel vitamin D.

Samtale

  • Hva mener du er et godt kosthold?
  • Hvordan er det med din matlyst?
  • Pleier du å drikke til måltidene og når du er tørst?      
  • Har du opplevd at klærne dine har blitt for store eller for små i det siste? (Endring i vekt)
  • Hvordan får du handlet inn mat? (Hvem handler?)
  • Kan du si litt om måltidene dine? (Avdekke variasjon, hyppighet)

Praktiske verktøy og brosjyrer

Fall

Hensikten er å bevisstgjøre den eldre på hvordan forebygge fall og ulykker.

Bakgrunn

Fall er den hyppigste og alvorligste ulykkestypen hos eldre. Mange fall og fallskader kan forebygges. Risikofaktorer for fall er knyttet til fysiske og psykiske tilstander, underernæring, bruk av legemidler og alkohol, aktivitet, og forhold i boligen eller utemiljøet.  De nasjonale anbefalingene for fallforebygging er i tillegg til å være fysisk aktiv og gjøre balanse- og styrketrening tre eller flere ganger i uken. 

Samtale

  • Har du falt i løpet av det siste året?

  • Hvordan opplever du din balanse og styrke i beina?
    – Klarer du å reise deg fra en stol uten å bruke armene?
    – Føler du deg trygg når du går ute?

  • Hvilke og hvor ofte gjør du aktiviteter i hverdagen som bidrar til å bedre balanse og økt styrke?

  • Gjennom et enkelt fallforebyggende hjemmetreningsprogram vil du blir sterkere i beina og får bedre balanse. Skal vi sette opp et slikt program for deg?

  • Hvilke forhåndsregler tar du for å forebygge fall? 

  • Hvordan tenker du boligen din er/eller kan bli tilrettelagt for å unngå fall? (tepper, dørstokker, belysning, farger og kontraster o.l.)

  • Hva vet du selv om forebygging av fall? Er det noe du ønsker mer informasjon om?

Observasjon

  • Vurder gangfunksjon og mobilitet med et klinisk blikk.

Praktiske verktøy og brosjyrer

Fysisk aktivitet

Hensikten er å få den eldre til å reflektere over egen fysiske form og aktivitet, og motivere til å opprettholde eller øke aktivitet.

Bakgrunn

Regelmessig fysisk aktivitet hos eldre er forbundet med forbedret styrke og funksjonsevne, og fører til økt selvhjulpenhet i hverdagen. Fysisk aktivitet fremmer helse, gir overskudd og er et viktig og veldokumentert virkemiddel i forebygging og behandling av over 30 ulike diagnoser og tilstander. Se anbefalinger om fysisk aktivitet.

Samtale

  • Hvordan utfordrer du kroppen din i hverdagen? (Gå inne/ute? Gå på ujevnt underlag? Trapper?)

  • Er det noen aktivitet som du ikke klarer lengre eller som du ser at du har problemer å utføre?

  • Hva er hverdagsaktivitetene din?

  • Hvordan opplever du selv at din fysisk form er?

  • Hvilke aktiviteter liker du eller har du likt tidligere?

  • Hva tenker du er viktig med å opprettholde god fysisk form?

  • Hva tenker du om å ha 30 min moderat fysisk aktivitet hver dag?

  • Gjør du noen muskelstyrkende aktivitet?

Praktiske verktøy og brosjyrer

Hjelpemidler og velferdsteknologi

Hensikten er å informere om hvilke produkter og teknologi som kan være aktuelt, og opplyse om hvordan man kan skaffe seg de. Det kan også være hensiktsmessig å kartlegge hvordan de eldre behersker teknologi.

Bakgrunn

Hjelpemidler og velferdsteknologi referer til en rekke ulike produkter og teknologiske løsninger som skal bidra til at den enkelte får økt egenmestring, økt livskvalitet og økt samfunnsdeltakelse. Den teknologiske utviklingen anses som en sentral og viktig ressurs for å øke selvstendighet, og dermed avlaste helse og omsorgstjenesten i årene som kommer.

Samtale

  • Hva bruker du av hjelpemidler og teknologi i hverdagen?

  • Hva bruker du av eventuelle funksjoner på mobil, pc, nettbrett? 

  • Har noen av de hjelpemidlene eller teknologien du bruker til vanlig blitt mer utfordrende den siste tiden?

  • Er det noen gjøremål som er blitt utfordrende for deg som du tror hjelpemidler eller teknologi kunne hjulpet deg med? Eksempler:  oversikt over avtaler/dagen, elektronisk kalender, huske medisiner til rett tid, elektronisk pilledispenser.

  • Hva kjenner du til av ulike velferdsteknologiske løsninger? Eksempler: trygghetsalarm, lokaliseringsteknologi (gps), digitale kalendere, ulike sensorer.

Praktiske verktøy og brosjyrer

  • Viktig å ha oversikt over hva som er mulig innen hjelpemidler og velferdsteknologi i kommunen, og gi informasjon om dette til den eldre.

  • Kartlegge eventuelle behov hos den enkelte og bistå med hvor en kan henvende seg.

Legemidler

Hensikten er å stimulere den eldre til å reflektere over bruk av legemidler, virkninger og bivirkninger av dem, og motivere til å gjennomføre en årlig gjennomgang av legemiddellisten med lege.

Bakgrunn

Eldre behandles ofte for flere sykdommer og må derfor bruke flere legemidler samtidig. Det øker faren for uønskede bivirkninger. Fysiologiske aldersforandringer, konsekvenser av økt sykelighet og praktiske vansker knyttet til å ta legemidler gjør at bruk ofte kan være spesielt problematisk hos eldre. Praktisk opplæring og informasjon om bruk av legemidlene og egenoppfølging av virkning og bivirkninger er viktige for å sikre riktig legemiddelbruk. Legemiddelbruk bør også sees i sammenheng med alkoholbruk.

Samtale

  • Bruker du mange medisiner?

  • Hvordan er rutinene rundt medisinbruken din? (Dosett? Medisinliste? Faste tidspunkt?)

  • Hva er erfaringene dine med virkning og bivirkninger av medisinene du bruker? Forteller du dette til legen din?

  • Hvor ofte snakker du med legen om medisinlisten din?

  • Hvordan forholder du deg til alkoholbruk sammen med medisinbruk?

Praktiske verktøy og brosjyrer

Psykisk helse

Hensikten er å stimulere den eldre til å reflektere over egen psykisk helse, kognitiv funksjon og eventuelt avdekke hjelpebehov.

Bakgrunn

Høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner, samt tap av nære personer. Dette er risikofaktorer for å utvikle redusert kognitiv funksjon og psykiske lidelser. Depresjon er vanlig forekommende hos eldre og kan debutere i alderdommen. Eldre hjemmeboende med psykiske plager og kognitiv svikt er en risikogruppe som kan ha behov for tidlig innsats og oppfølging. Det vil da være viktig å vite hvem den eldre kan henvises til for en nærmere utredning samt hvilke hjelpetiltak som er mulig.

Samtale

  • Depresjon: 
    – Har du de siste par uker ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør?
    – Har du de siste par uker kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt var håpløst?

    Svarer den eldre ja til et av spørsmålene, kan en følge opp med å spørre om han eller hun ønsker hjelp for disse problemene
  • Kognitive utfordringer: 
    Hvordan opplever du at hukommelsen din er? Er du bekymret for hukommelsen?

    Om en ikke opplever den som bra, hvilke endringer opplever du skjedd med hukommelsen:
    – Har du fått vansker med å huske navn?
    – Har du fått vansker med å lese og regne? 
    – Har du fått vansker med praktiske oppgaver i hjemmet?  
    – Glemmer du oftere avtaler enn før?

Observasjon

  • Ser personen trist ut? Oppleves personen som nedstemt?
  • Har personen forberedt seg på besøket? Husker den avtalen som er gjort om at hjemmebesøket skal skje?
  • Ligger ting og gjenstander på uvanlige steder?
  • Er det vanskelig å kommunisere? 

Praktisk verktøy og brosjyrer

Rus/alkohol

Hensikten er å få den eldre til å reflektere over eget bruk av alkohol og rusmidler og eventuelt kontakte fastlege.

Bakgrunn

Det har de siste årene vært en økning i de eldre sitt alkoholforbruk. For mange eldre inngår alkohol i det gode liv, men med økende alder reduseres kroppens toleranse for alkohol. Eldre bruker ofte flere legemidler og opplever flere legemiddelproblemer enn yngre og er generelt mer utsatt for bivirkninger av for eksempel vanedannende legemidler.  Bruk av alkohol eller kombinasjonen alkohol og legemidler kan være uheldig.  Dersom utøver får innsikt i problematikk knyttet til rus/alkohol må det være klart hvordan ta dette videre og hvor en kan henvise.

Samtale

Inngang til samtalen kan være: «Det er rutine at vi tar opp temaet rus og alkohol hos alle vi er hos, er det greit at vi snakker litt om dette»?

Innledende spørsmål i Audit kan være en god mal for en samtale om alkoholforbruk (snakkomrus.no).

  • Hvor ofte drikker du alkohol?
  • Hvor mange alkoholenheter tar du på en «typisk» drikkedag?
  • Hvordan er dette i forhold til medisinbruk?

Praktisk verktøy og brosjyrer

Sosialt fellesskap

Hensikten er at den eldre blir bevisst sitt eget sosiale nettverk og hva som kan være til hinder for og hva som kan bidra til deltakelse i ulike aktiviteter.

Bakgrunn

Sosialt fellesskap, positive relasjoner og tilhørighet har betydning for livskvalitet og helse gjennom hele livet. Mange opplever at nettverket blir mindre ved økende alder. Sammenlignet med yngre opplever enslige og eldre i langt mindre grad å ha personer rundt seg som de kan betro seg til. Muligheter for å bygge nettverk er derfor et viktig samtaletema.

Samtale

  • Hvilke aktiviteter har betydning for deg? Eksempel: frivillighet, hobbyer/interesser, fysisk aktivitet, sosialt nettverk.

  • Hvordan ønsker du å ha det sosialt og aktivitetsmessig? Opplever du at du har det sånn du ønsker å ha det?

  • Finnes det hindringer for at du kan gjøre det du har lyst til? I så fall hvilke? Eksempler: transport, husets fysiske inn- og utgangsparti, økonomi, ledsager, annet.

Praktiske verktøy

  • Dele ut en oversikt over det som finnes av sosiale møteplasser og aktiviteter, samt å bidra i frivillighet og motta tjenester fra frivilligheten i egen kommune.

  • Motivere til å delta dersom det anses som aktuelt.

  • Informere om at man kan kontakte Vedtakskontoret for å søke om tiltak for å støtte sosial aktivitet, for eksempel transport, dagaktiviteter og lignende.

Brosjyrer/lenker

Vold

Hensikten er å gi informasjon om hjelpetiltak og få innblikk i livssituasjonen til den enkelte eldre som lever med kompliserte problemer i sin hverdag.

Bakgrunn

Det kan være flere årsaker til at det er vanskelig å avdekke overgrep mot eldre. Overgrep kan anses som et privat problem eller handlingen defineres ikke som et overgrep av den eldre selv. De som gir tjenester i hjemmet kan bidra til at vold og overgrep kan forebygges eller oppdages.  I et hjemmebesøk vil tiden være begrenset.  Allikevel kan det første møte gi en mistanke om at den eldre utsettes for vold og overgrep. Det vil da være viktig å vite hvem den eldre kan henvises til for en nærmere utredning samt hvilke hjelpetiltak som er mulig. 

Samtale

Å bli utsatt for vold og overgrep er et sårbart tema. Derfor er det viktig å lytte, stille utdypende spørsmål om hvordan og hva, men ikke om hvorfor.

Inngang til samtalen kan være: «Det er vanlig i samtaler som denne, at vi stiller noen spørsmål om hvordan du har det med deg selv og de du har rundt deg. Vi er opptatt av at eldre skal være trygge.

  • Opplever du deg trygg i ditt eget hjem?

  • Er det noen som har snakket til deg på en måte som har gjort deg redd?

  • Er du redd for noen rundt deg? 

  • Er det noen i din nærhet som bestemmer over hva du skal gjøre og hvem du skal treffe?

  • Bestemmer du selv over hva du vil bruke pengene dine til, som mat, klær og andre ting?

  • Har det noen gang vært fysisk kontakt som har gjort deg redd eller engstelig.

Praktiske verktøy og brosjyrer

Referanser

Bolig:

Husbanken. (2016). Tilpasning av bolig (husbanken.no).  

Helsedirektoratet. (2013). Fallforebygging i kommunen. Kunnskap og anbefalinger.

Brann:

NOU 2012:4. (2012). Trygg hjemme — Brannsikkerhet for utsatte grupper. Oslo: Departementenes servicesenter Informasjonsforvaltning.

Norsk Brannvernforening. (2015). Brannstatistikk, omkomne i brann - aldersfordeling.  

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Sikker hverdag (sikkerhverdag.no).  

Forskrift om brannforebygging, Kapittel 4. Kommunens forebyggende plikter. (2016).

Justis- og politidepartementet. (2009). St.meld. nr. 35 (2008-2009) Brannsikkerhet — Forebygging og brannvesenets redningsoppgaver. [Oslo]: [Regjeringen].

Ernæring:

Helsedirektoratet. (2012). Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2011). Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Nasjonalt råd for ernæring 2011.

Helsedirektoratet. (2016). Næringsstoffanbefalinger – energi, karbohydrater, fett, protein, vitaminer, mineraler.

Helsedirektoratet. (2010). Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet.

Fall:

Helsedirektoratet. Nasjonale anbefalinger fysisk aktivitet.

Narum, I., & Bergland, A. (2010). Forskningsbasert fallforebyggende arbeid i kommunehelsetjenesten: kommunehelsetjenesten.pdf

ProFouND. (2015). ProFouND - Prevention of falls Network for Dissemination (profound.eu).  

Kyrdalen, I. L., Moen, K., Roysland, A. S., & Helbostad, J. L. (2014). The Otago Exercise Program performed as group training versus home training in fall-prone older people: a randomized controlled Trial. Physiother Res Int, 19(2), 108-116. doi:10.1002/pri.1571

Taraldsen, K., & Helbostad, J. L. (2015). Familien kan forebygge fall hos eldre. 

Fysisk aktivitet:

Helsedirektoratet. (2008). Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. Nasjonale anbefalinger fysisk aktivitet.

Helsedirektoratet. (2014). Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet.

Hjelpemidler og velferdsteknologi:

Helsedirektoratet. (2012). Velferdsteknologi. Fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene 2013-2030.

NOU 2011:11. (2011). Innovasjon i omsorg. Oslo: Departementenes servicesenter Informasjonsforvaltning.

Nakrem, S., & Spilker, K. (2014). Velferdsteknologi som ressurs, mulighet og strategi i helse- og omsorgstejenesten i kommunene. In G. Haugan & T. Rannestad (Eds.), Helsefremming i kommunehelsetjenesten. Oslo: Cappelen Damm.

Holthe, T (2013) Kunsten å skynde seg sakte. Formidling av kognitive hjelpemidler til personer med demens og deres pårørende. Forlaget Aldring og helse.

Legemidler:

Frydenlund, R. (2012). Eldre, alkohol og legemiddelbruk. En kunnskapsoppsummering. Retrieved from Oslo: Oslo kommune

Legemiddelverket. (2015). Eldre og legemidler (helsenorge.no).

Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. (2013). Legemiddelhåndboka.

Psykisk helse:

Langballe, E. M., & Evensen, M. (2011). Eldre i Norge: Forekomst av psykiske plager og lidelser. Retrieved from Nasjonalt Folkehelseinstitutt

Tretteteig, S., & Berentsen, V. D. (2016). Demensboka : lærebok for helse- og omsorgspersonell. Tønsberg: Forl. Aldring og helse.

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten.

Rus/alkohol:

Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler   

Knutheim, T., & Rahm, F. R. (2016). Aldring og rusmidler: Kompetansesenter Rus - Region Sør, Blå Kors sør, Borgestadklinikken

Grøndalen, E. (2011). Eldre, alkohol og legemidler. Erfaringer fra et prosjekt i Oslo. Rusfag, 1.

Flesland, L. (2014). Sykepleiere i pleie- og omsorgssektorens erfaringer med eldre, rusmidler og hjelpebehov. Nordisk sygplejeforskning, 4, 43-58. 
Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse. (2016). ROP.   Retrieved from www.rop.no

Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse. (2016). Snakk om rus.   Retrieved from www.snakkomrus.no

Kompetansesenter for Rus (nord, midt, vest, øst, sør)

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). St.prop. 15S. Opptrappingsplanen for rusfeltet

Helsedirektoratet. (2010). Fra bekymring til handling. En veileder om tidlig intervensjon på rusområdet. Helsedirektoratet.

Av og til (avogtil.no)

Sosialt fellesskap:

Barstad, A., & Sandvik, L. (2015). Deltaking, støtte, tillit og tilhørighet. En analyse av ulikhet i sosiale relasjoner med utgangspunkt i levekårsundersøkelsene. Retrieved from ssb.no

Statistisk Sentralbyrå. (2016). Sosial kontakt, levekårsundersøkelsen, 2015 (ssb.no). Levekårsundersøkelsen. 

Vold:

Jonassen, W., & Sandmoe, A. (2012). Overgrep mot eldre i Norge - erfaringer og løsningsstrategier.  
Tilgjengelig fra: www.nkvts.no

Justis- og beredskapsdepartementet. (2013). St. meld. 15 (2012-2013) Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner. Det handler om å leve. Oslo: Regjeringen.

National Initiative for the Care of the Elderly: Nicenet. EASI: Elder Abuse Suspicion Index. Retrieved from: http://www.nicenet.ca/Date: 31.01.17

Sandmoe, A. (2016). Kommunale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner – også for eldre utsatte? Tilgjengelig fra: www.nkvts.no

Sandmoe, A., & Skraastad, M. (2013). Vold i nære relasjoner ; Kommunale tiltak for å hjelpe eldre som utsettes for overgrep – med fokus på hjemmetjenestens pasienter. Porsgrunn: Senter for omsorgsforskning Sør; Høgskolen i Telemark. Bestilles fra:http://www.omsorgsor.no/

Journalføre og dokumentere

Forebyggende hjemmebesøk anses som helsehjelp og skal journalføres.

Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal. Det er kun relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som skal journalføres. Helseopplysninger skal behandles i samsvar med pasientjournalloven.

Den som yter helsehjelp, skal i henhold til Helsepersonelloven § 3, nedtegne, registrere og oppbevare opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Siden helsepersonelloven gjelder for alle som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, gjelder journalføringsplikten uavhengig av om det er autorisert helsepersonell eller ikke som utfører dette. Det avgjørende er om det ytes helsehjelp etter loven.

Gruppemøter omfattes ikke av lovverket om å journalføre siden det ikke blir ansett som individuell veiledning og helsehjelp.

Taushetsplikt

Tilbudet omfattes av taushetsplikt.

Helsepersonell og annet personell som yter helsetjenester plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til pasientopplysninger. Pasient- og brukerrettighetsloven (60) § 3-6 gir brukeren tilsvarende rett til vern mot spredning av opplysninger. Personer som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er omfattet av helsepersonellovens bestemmelser, herunder reglene om taushetsplikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1.

Dersom det forebyggende hjemmebesøket avdekker et behov for tjenester fra kommunens helse- og omsorgstjeneste, må det innhentes samtykke for å dele opplysninger om tjenestebehovet med kommunens tildelingsenhet. Det er ingen formkrav til samtykket, og det vil være tilstrekkelig å spørre vedkommende om det er greit at opplysningene videreformidles.

Taushetsplikten er imidlertid ikke absolutt selv om det ikke foreligger et samtykke til å dele informasjon. I en rekke tilfeller kan det være andre interesser som tilsier at informasjon kan deles. Det følger av helsepersonelloven § 23 at helsepersonell kan ha en rett til å dele opplysninger der:

  • den som mottar opplysningene er kjent med opplysningene fra før
  • det foreligger ingen berettiget interesse som tilsier hemmelighold
  • opplysningene er anonymiserte
  • når tungtveiende private eller offentlige interesser tilsier det
  • dersom man har grunn til å tro at dyr blir utsatt for mishandling eller alvorlig svikt
  • det er fastsatt regler i lov at taushetsreglene ikke skal gjelde

Så lenge pasienten ikke motsetter seg det kan også taushetsbelagte opplysninger etter helsepersonelloven § 25 gis videre til samarbeidende personell. Bestemmelsen innebærer at det er tilstrekkelig å orientere om at man kommer til å dele informasjon med samarbeidende personell. Unntaket kan derfor være praktisk ved behov for å kontakte vedkommendes fastlege. Bestemmelsen gjelder bare samarbeid om helsehjelp. Det innebærer at dersom man ønsker å dele informasjon med tildelingsenhet eller annen forvaltningsenhet i kommunen må man ha et gyldig samtykke.

Se også Helsepersonelloven med kommentarer.

Oppfølging etter besøket

Gjentatte hjemmebesøk eller telefonsamtaler kan være en god strategi.

​Noen studier*) viser til at det er hensiktsmessig med oppfølging utover det enkeltstående hjemmebesøket. De viser til at gjentatte hjemmebesøk eller telefonsamtaler er en god strategi for tiltaket. Noen kommuner i Norge følger opp årlig med en telefonsamtale, brev eller besøk. Det er imidlertid flere norske kommuner som kun gjennomfører ett besøk.

For personer som kan ha behov for andre tjenester fra kommunen henvises det videre for oppfølging av andre tjenester ved behov. 

*) Gustafsson, S., Eklund, K., Wilhelmson, K., Edberg, A.-K., Johansson, B., Kronlöf, G. H., . . . Dahlin-Ivanoff, S. (2012). Long-Term Outcome for ADL Following the Health-Promoting RCT—Elderly Persons in the Risk Zone. The Gerontologist. doi:10.1093/geront/gns121

Sundsli, K., Soderhamn, U., Espnes, G. A., & Soderhamn, O. (2014). Self-care telephone talks as a health-promotion intervention in urban home-living persons 75+ years of age: a randomized controlled study. Clin Interv Aging, 9, 95-103. doi:10.2147/cia.s55925

Først publisert: 07.01.2019