KAPITTEL 1. 4
Tiltak når matinntaket blir for lite

For friske mennesker er det å spise en helt naturlig og hyggelig del av dagen. Ved sykdom er det mye som kan påvirke appetitten negativt og gjøre spising til en utfordring. Denne artikkelen omhandler aktuelle tiltak når sykdom påvirker matinntaket, og målet er å øke matinntaket.

Ofte er det enkle, lite ressurskrevende tiltak som skal til for å bedre matinntaket. Andre ganger trengs det mer avansert ernæringsbehandling.

Ernæringstrappen og dens trinn

Ernæringstrappen skal veilede til å velge det minst ressurskrevende og beste tiltaket for å bedre pasientens ernæringsstatus. I noen tilfeller er det riktig å starte på et høyere trinn eller hoppe over noen trinn. Det kan også være aktuelt å kombinere flere trinn, for eksempel konsistenstilpasset kost og sondeernæring.

Illustrasjon av ernæringstrappen
Illustrasjon av ernæringstrappen

Underliggende faktorer

Behandling av underliggende faktorer kan være nødvendig for at ernæringstiltak skal kunne gjennomføres. Eksempelvis medisinsk behandling av kvalme, smerter, fysiske funksjonsvansker,  bivirkninger av medisiner eller psykologiske faktorer. For enkelte pasienter kan det være nok å lette eller eliminere slike hindringer for å øke matinntaket.

Måltidsmiljø

Måltidsmiljøet er svært viktig for matlysten og trivsel. Rommets utforming, tilpassede spisehjelpemidler, belysning, temperatur, lukt, hygiene, sosiale forhold, matens presentasjon og smaken påvirker i stor grad matlysten.

Måltidet har lett for å bli nedprioritert på institusjoner fordi andre aktiviteter og behandlinger ofte foregår samtidig. Dette er uheldig ikke bare for matinntaket men også utav respekt for brukeren. Det bør derfor settes av nok tid til måltidet. Måltidet bør beskyttes så langt det lar seg gjøre.

Hvordan måltidet blir presentert har betydning for matlysten. Småspiste pasienter bør få mindre porsjoner og heller tilbys ekstra mellommåltider. Behov for spisehjelp bør også vurderes.

Mattilbudet

Pasienter og beboere har rett på tilpasset kost. Mattilbudet omfatter tilbudet av standard- og spesialkoster, samt antall måltider og mellommåltid. Mattilbudet bør tilpasses tradisjoner, religion, diagnose og individuelle behov. Å ha ulike valgmuligheter til hvert måltid er positivt.

Berikning og mellommåltider

For personer som spiser lite til hovedmåltidene er det nødvendig med mellommåltider for å møte behovet for energi- og næringsstoffer. Nattfasten skal ikke overstige 11 timer.

Mellommåltider bør være en del av det vanlige mattilbudet på helseinstitusjoner. En tralle med ulike mellommåltider som kan trilles rundt til pasientene ved faste tidspunkt kan være en god løsning.

Mellommåltider kan være alt fra næringsdrikker til smoothie, yoghurt, skyr, kaker, desserter, oppkuttet frukt, kjeks, vafler, gjærbakst, kakao, juice eller kaffe med fløte/sukker.

Energiberikning er egnet til underernærte og pasienter med dårlig matlyst. Berikning kan ha stor effekt på totalt energi- og proteininntak i løpet av dagen. Fett inneholder mye energi og produkter som fløte, olje, smør, margarin og rømme egner seg godt som energiberikning. Ved sykdom er proteinbehovet ofte økt og kan være vanskelig å dekke behovet. Derfor bør produkter rike på protein brukes til berikning, som for eksempel å tilsette måltidet ekstra kjøtt, fisk, egg eller meieriprodukter.

Egg og meieriprodukter egner seg godt i grøt for å øke energi- og proteininnholdet. Brødmåltider kan berikes ved at man bruker mer pålegg og ekstra fett. Middager bør ha rikelig med saus og for eksempel ekstra ost. Drikke bør også bidra med energi. Melkeprodukter er spesielt egnet på grunn av høyt proteininnhold.

Næringsdrikker

For mange er det enklere å drikke enn å spise når matlysten er dårlig. Derfor er næringsdrikker egnet som supplement til hovedmåltidene. Næringsdrikker bør tilbys som avslutning på måltidet, som mellommåltid eller rett før leggetid slik at de kommer i tillegg til de øvrige måltidene.  

Rutinemessig bruk av næringsdrikker bedrer ernæringsstatus, minsker risiko for komplikasjoner og gir bedre helse for eldre og underernærte.

Industrifremstilte næringsdrikker fås i ulike smaksvarianter, volum og næringsinnhold. Fullverdige næringsdrikker kan brukes som eneste næringskilde hvis de brukes i riktig mengde, ikke-fullverdige er egnet som tillegg til vanlig mat. Det finnes også berikede puréer, puddinger og fettrike «shots» tilgjengelig.

Hvilket produkt som er mest egnet til den enkelte pasient avhenger av energibehov, sykdomstilstand og smakspreferanser.

Sondeernæring

Sondeernæring vurderes når matinntaket er for lite eller det er medisinske – eller behandlingsmessige årsaker til at matinntaket blir for lite. Sondeernæring bør velges framfor intravenøs ernæring når pasienten har en fungerende mage- tarmkanal. Mat i tarmen er mer fysiologisk og har lavere komplikasjonsrisiko. Før oppstart bør man regne ut behov og tilpasse hastighet og mengde.

Industrifremstilte sondeløsninger finnes i mange varianter tilpasset ulike sykdomstilstander. Disse er fullverdige i et gitt volum og kan derfor gis som eneste ernæring. Hjemmelaget sondeernæring kan også brukes og er spesielt aktuelt for pasienter med gastrostomi. Dette krever oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog eller lege for å sikre at næringsstoffbehovet dekkes.

Sondeernæring bør settes i gang med en gradvis opptrapping over 1-3 dager til behovet er nådd. Nesesonde/naso-gastrisk sonde kan benyttes i 2-4 uker, deretter bør det anlegges gastrostomi hvis behovet vedvarer.

Sondeernæring kan gi komplikasjoner som løs avføring, kvalme, oppkast, oppblåsthet eller forstoppelse. De fleste av utfordringene bedres ved å gi ernæringen saktere, øke/redusere fiberinnholdet, sikre væskeinntaket eller endre til en løsning med en annen proteinkilde. Aspirasjon er en alvorlig komplikasjon der maten kommer ned i lungene. Aspirasjonsrisikoen kan reduseres ved kontinuerlig tilførsel av sondemat, å legge sonden jejunalt eller å sørge for at pasienten sitter oppreist under tilførsel.

Intravenøs ernæring

Intravenøs ernæring brukes i dag primært i sykehus, men skal også kunne gis hjemme eller på sykehjem til pasienter som trenger det. Intravenøse ernæringsløsninger er klassifisert som legemidler og må derfor ordineres av lege. God opplæring bør gis både til pasienten, pårørende og annet pleiepersonell for å unngå komplikasjoner.

Poser med intravenøs ernæring kan inneholde både karbohydrat, fett og protein eller ulike kombinasjoner av disse tilpasset spesifikke sykdomstilstander som respirasjonssvikt og nyresvikt. Sykehusapotek kan også lage spesialtilpassede blandinger. Alle poser må tilsettes vitaminer, mineraler og sporstoffer. Det er ulike poser for perifer venekanyle og sentralkateter og tilførselshastigheten bør alltid tilpasses produktet og pasientens vekt/ernæringsstatus. 

Reernæringssyndrom er en alvorlig komplikasjon ved intravenøs ernæring. Reernæringssyndrom kan oppstå hos pasienter som har fastet over flere dager eller er svært underernærte. Når kroppen går over fra fettforbrenning, som ved faste, til å bruke glukose som energikilde, tømmes blodet for magnesium, kalium og fosfat samt at tiaminlageret tømmes. Dette kan gi alvorlige elektrolyttforstyrrelser som hjertesvikt, lungeødem og arytmier. Elektrolytter bør måles før oppstart, tilføres i ekstra mengde ved behov og monitoreres jevnlig. Tiamin bør gis ved oppstart til pasienter i risiko for reernæringssyndrom.

Faglige, etiske og juridiske aspekter

Det er svært viktig at indikasjonen er tilstede og energibehovet beregnes før man setter i gang aktiv ernæringsbehandling. Både sonde- og intravenøs ernæring kan øke risikoen for komplikasjoner hvis det for eksempel gis til velernærte eller pasienten får for mye i forhold til beregnet behov.

Ved forventet levetid 2-3 måneder er sonderernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert. Det finnes imidlertid unntak, som å hjelpe pasienten gjennom en pågående medisinsk behandling.  I spesielt vanskelige situasjoner kan det være hensiktsmessig å benytte klinisk etikk-komiteer eller tilsvarende fora for å gi et bedre beslutningsgrunnlag vedrørende igangsetting, opprettholdelse eller avslutning av ernæringsbehandling.  Se veilederen Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling.

Kilder

Først publisert: 14. juni 2016 Sist faglig oppdatert: 14. juni 2016