Første ledd gir hjemmel for bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold. Som hovedregel må institusjonen være godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-5 første ledd), jf. psykisk helsevernforskriften § 24 første ledd. I akutte nødsituasjoner er det imidlertid anledning til å benytte tvangsmidler også i andre døgninstitusjoner (psykisk helsevernforskriften § 24 annet ledd). Tvangsmidler kan som den klare hovedregel ikke benyttes utenfor institusjon for døgnopphold. Hjemmelen kan derfor ikke anvendes til å benytte tvangsmidler overfor pasienter som er underlagt psykisk helsevern uten døgnopphold, og som oppholder seg i institusjoner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i egen bolig.
Med begrepet "i institusjon" må for øvrig forstås et naturlig adskilt institusjonsområde. Det må vurderes konkret i forhold til den enkelte institusjons beskaffenhet. Tvangsmidler vil i noen grad kunne benyttes rett utenfor institusjonsbygningen/avdelingen, for eksempel i en hage, en trapp, en veranda eller på en tur i umiddelbar nærhet til avdelingen/bygningen. I tillegg kan helsepersonell benytte tvangsmiddel dersom en pasient skal overføres mellom avdelinger som ligger i nærhet til hverandre på et institusjonsområde. Det forutsettes at vilkårene i § 4-8 er oppfylt, og at overføringen vurderes som faglig forsvarlig. Det er en forutsetning at helsepersonellet da benytter det tvangstiltaket som er minst mulig inngripende for pasienten.
Utenfor institusjon for døgnopphold, slik det er definert ovenfor, er det kun politiet som har adgang til å utøve makt. Helt unntaksvis vil likevel helsepersonell kunne tenkes å utøve makt utenfor institusjon, da hjemlet i nødrett, det vil si for å avverge en fare for skade som ikke kan avverges på annen måte. Planlagt bruk av tvangsmidler utenfor institusjon, for eksempel bruk av mekaniske tvangsmidler under transport utenfor institusjonsområdet som beskrevet ovenfor, er imidlertid ikke tillatt.
Tvangsmidler kan benyttes både overfor pasienter som er frivillig innlagt og pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Bruk av tvangsmidler overfor en person som er frivillig innlagt vil imidlertid kunne aktualisere utskriving, slik at det i praksis kan bli tale om meget kortvarig tvangsbruk. I slike tilfeller vil det kunne være aktuelt å vurdere om det er grunnlag for å gjøre unntak fra konverteringsforbudet (§ 3-4 annet ledd).
Formålet med bestemmelsen er å gi hjemmel for tiltak som kan benyttes i nødrettslignende situasjoner der pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd. Bruk av tvangsmiddel er et tiltak som skal avverge en akutt situasjon.
Bestemmelsen fastsetter at tvangsmidler kun skal benyttes når dette vurderes uomgjengelig nødvendig for å hindre en pasient i å skade seg selv eller andre, eller for avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar med mer. Kravet om at det må være uomgjengelig nødvendig å bruke tiltaket er strengt, og innebærer at tiltaket kun skal benyttes når det foreligger en nødrettslignende situasjon. Tvangsmidler kan ikke brukes for å håndtere alminnelig uro, trusler og lignende.
Videre slår bestemmelsen fast at tvangsmidler kun skal brukes når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det innebærer at man faktisk må ha forsøkt mindre inngripende tiltak først. Det kan etter en konkret vurdering være for eksempel verbal tilnærming, skifte av personale eller å sette inn flere ansatte, bruk av skjerming eller eventuelt andre tvangsmidler som pasienten gir uttrykk for at han eller hun finner mindre inngripende.
Enhver bruk av tvangsmidler skal være etisk og faglig forsvarlig og i samsvar med kravene til vern om personlig integritet i § 4-2. Tvangsmidler kan ikke benyttes som straff eller på annen nedverdigende måte.
Tvangsmidler kan kun benyttes for å avverge at en pasient forvolder skade. Det er ikke anledning til å benytte tvangsmidler i behandlingsøyemed. Behandling uten eget samtykke er i sin helhet regulert i § 4-4.
Tvangsmidler kan som det klare utgangspunkt heller ikke kan brukes i forebyggende hensikt, det vil si overfor en person som i øyeblikket ikke er utagerende, eller overfor en pasient som sover. Helt unntaksvis vil erfaringer med pasientens spesielle reaksjons-/handlingsmønster og stort skadepotensiale likevel kunne tilsi at vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt under slike omstendigheter. Dette antas først og fremst å være aktuelt på sikkerhetsavdelinger. Det bør uansett alltid vurderes, og om mulig forsøkes, å løse pasienten fra mekaniske tvangsmidler ved søvn.
Tvangsmidler kan ikke iverksettes på grunnlag av pasientens samtykke alene, for eksempel fordi pasienten er redd for at han/hun vil utagere: Vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-8 må alltid være oppfylt og det må alltid fattes formelt vedtak selv om pasienten ber om eller «samtykker» til at mekaniske tvangsmidler tas i bruk.
Omtale av bruk av tvangsmidler for å få gjennomført behandling uten eget samtykke, se kommentarer under § 4-4 første ledd og 4-4 a andre ledd nr. 2.
Annet ledd bokstav a) til og med d) regulerer uttømmende hvilke tvangsmidler som kan benyttes.
Bokstav a): Bestemmelsen tillater bruk av mekaniske tvangsmidler. Med dette menes innretninger som begrenser pasientens mulighet til å bevege armer og/eller ben. Fortegnelsen over de forskjellige typene av mekaniske tvangsmidler (belte, remmer samt skadeforebyggende spesialklær) er eksempler og derfor ikke uttømmende.
Bokstav b): At ikke bare låst, men også stengt dør omfattes, innebærer at det skal fattes vedtak i akutte nødssituasjoner hvor døren blir holdt lukket mellom pasient og personale ved fysisk makt, ved hjelp av kloss, stol eller lignende. Også situasjoner der døren står på gløtt, men hvor pasienten er alene i rommet og ikke har mulighet til å forlate dette, har karakter av en slik fysisk atskillelse at tiltaket må anses som isolasjon.
Bokstav c): Når det gjelder legemidler vil det være begrunnelsen for bruken som er avgjørende for om det regnes som tvangsmiddel. Bruk av legemidler uten pasientens samtykke i behandlingsøyemed reguleres av lovens § 4-4.
Det kan bare brukes legemidler som er godkjent her i landet.
Begrepet "korttidsvirkende" innebærer at valg av legemiddel og dosering må skje ut fra formålet å dempe akutt uro.
Helsedirektoratet vurderer at injeksjon av antipsykotiske legemidler med raskt innsettende beroligende effekt og tilnærmet lik virketid som benzodiazepiner, kan brukes som «korttidsvirkende» legemiddel etter § 4-8 andre ledd bokstav c. Eksempler på slike hurtigvirkende injeksjoner er Zyprexa (olanzapin), Haldol (haloperidol) og Abilify (aripiprazol).
Langtidsvirkende preparater kan ikke anvendes. Det er ikke anledning til å benytte legemidler med depotvirkning. Helt unntaksvis kan Cisordinol Acutard aksepteres i tilfeller der faglig ansvarlig vurderer det sannsynlig at den akutte faren som utløser behovet for tvangsmiddelbruk vil ha en tilnærmet lik varighet som virkningstiden til dette preparatet (vanligvis to til tre døgn). Se Helsedirektoratets brev av 11. november 2022 jnr. 21/5371 og 23. februar 2005.
Bokstav d): Bokstav d gir hjemmel for kortvarig fastholding. Betegnelsen "kortvarig" er tatt inn for å understreke at bruken av tiltaket ikke skal opprettholdes lenger enn strengt nødvendig (§ 4-2).
Bestemmelsen er ikke ment å omfatte ethvert tiltak som innebærer at en pasient holdes. Det skal en del til for at tiltak skal vurderes som fastholding i lovens forstand.
Bestemmelsen omfatter kun tiltak som har et skadeavvergende formål (jf. første ledd). I mange situasjoner vil holding være en naturlig del av omsorgen for pasienten og ikke et tvangstiltak, for eksempel hvor helsepersonell holder rundt en pasient for å trygge og trøste vedkommende. I den grad hovedformålet med et tiltak er omsorg og grensesetting (ikke skadeavverging), tiltaket er lite inngripende og pasienten ikke motsetter seg det, vil tiltaket falle utenfor bestemmelsen.
Hvis pasienten aktivt motsetter seg tiltaket verbalt og/eller fysisk tilsier dette at holdingen skal regnes som fastholding i lovens forstand. Samtidig kan et tiltak i seg selv være så inngripende at det faller inn under bestemmelsen uten at pasienten gjør motstand, for eksempel hvis en pasient blir holdt fast i lengre tid for å hindre selvskading. Situasjoner der holdingen er mindre inngripende, for eksempel der en pasient blir holdt i armen og ledet til sitt rom uten å gjøre motstand, vil derimot kunne falle utenfor.
Hvorvidt holding krever vedtak må avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering der sentrale momenter vil være tiltakets formål, hvordan pasienten forholder seg til tiltaket, hvor lenge det opprettholdes og hvor inngripende det er.
Fastholding er særlig aktuelt overfor barn under 16 år på grunn av forbudet mot bruk av mekaniske tvangsmidler overfor denne gruppen (§ 4-8 tredje ledd).
Dersom man må holde en pasient for å få iverksatt de øvrige tvangsmidlene (belter, kortidsvirkende legemiddel eller isolasjon), er det ikke nødvendig å treffe et eget vedtak om kortvarig fastholding. Vedtak om et av de øvrige tvangsmidlene må altså forstås slik at det også omfatter vedtak om holding for å kunne iverksette tvangsmidlene.
I mange tilfeller iverksettes fastholdingen i utgangspunktet ikke for å få iverksatt et av de øvrige tvangsmidlene, men det viser seg under fastholdingen at bruk av annet tvangsmiddel likevel er nødvendig. Hvorvidt det da skal fattes eget vedtak for fastholdingen i tillegg til et vedtak for det andre tvangsmidlet, må vurderes konkret, jf. ovenfor. Dersom man i utgangspunktet vurderte at fastholding var tilstrekkelig og fastholdingen har hatt noe varighet, tilsier det et separat vedtak for holding. Det er uansett viktig at man først forsøker holding om mulig og tilstrekkelig, og ikke umiddelbart iverksetter bruk av for eksempel belter. Holding vil ofte være mindre inngripende og av kortere varighet enn mekaniske tvangsmidler.
Psykisk helsevernforskriften § 26 fastsetter nærmere krav til gjennomføringen av tvangsmiddelbruk.
Tredje ledd fastsetter et forbud mot bruk av mekaniske tvangsmidler og kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør overfor pasienter under 16 år. Kun tvangsmidlene beroligende medikamenter og holding er aktuelle overfor denne pasientgruppen. Det er svært viktig å unngå bruk av medikamenter før en forsvarlig utredning og vurdering er gjort. Etter forholdene vil kortvarig fastholding kunne være et alternativ.
For å sikre forsvarlighet krever fjerde ledd første punktum at en pasient som underkastes et tvangsmiddel skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale. Ved fastspenning i seng eller stol kreves det at pleiepersonale er til stede i samme rom som pasienten, med mindre pasienten motsetter seg dette (annet punktum). I slike tilfeller må det gjennomføres kontinuerlig tilsyn, jf. første punktum.
Dersom pasienten er rusmiddelavhengig, er det viktig å ta høyde for komplikasjoner dette kan medføre i forbindelse med bruk av tvangsmiddel. Det bemerkes at det kan være farlig å beltelegge en person i abstinens og at bruk av korttidsvirkende legemiddel kan ødelegge for en pågående avrusning.
Femte ledd regulerer hvem som har kompetanse til å treffe vedtak om bruk av tvangsmidler, og retten til å klage på vedtaket.
Som hovedregel skal vedtaket treffes av faglig ansvarlig (§ 1-4). Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c) skal treffes av lege (psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd). Dersom faglig ansvarlig er lege, vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler. Dersom det er behov for å bruke legemiddel som tvangsmiddel når legen ikke er tilstede kan legen muntlig treffe vedtak og meddele dette over telefon, dersom dette vurderes faglig forsvarlig. Vedtaket må nedtegnes så snart som mulig.
I psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd er det gjort unntak fra lovens hovedregel ved at den ansvarshavende ved avdelingen kan treffe vedtak om bruk av tvangsmidler når en akutt nødssituasjon gjør at umiddelbar kontakt med faglig ansvarlig ikke er mulig. Dette unntaket gjelder ikke i forhold til vedtak om korttidsvirkende legemidler (§ 4-8 annet ledd bokstav c). Slikt vedtak skal alltid treffes av lege.
I tilfeller der tvangsmidler benyttes etter vedtak fattet av ansvarshavende ved avdelingen fastsetter psykisk helsevernforskriften § 25 annet ledd at faglig ansvarlig skal underrettes så snart som mulig. Dersom ansvarshavende mener situasjonen gjør fortsatt bruk av tvangsmidler nødvendig må faglig ansvarlig ta stilling til om tvangsbruken skal opprettholdes. Faglig ansvarlig må da gjøre en reell vurdering av om vilkårene er oppfylt.
Av og til foregår gjennomføringen av behandling uten samtykke av pasient under tvang uten døgnopphold på en døgnpost. Det kan da oppstå spørsmål om hvilken faglig ansvarlig som skal treffe vedtak om tvangsmiddel, dersom dette blir nødvendig ved gjennomføring av behandlingen (typisk ved depotinjeksjon). Når pasienten befinner seg på døgnavdeling for gjennomføring av medisinering, er det hensiktsmessig at en faglig ansvarlig ved døgnavdelingen treffer vedtaket. Se Helsedirektoratets brev av 12. april 2022 (jnr. 22/3984).
Femte ledd annet punktum fastsetter at vedtaket skal nedtegnes uten opphold, det vil si så snart som mulig. Vedtaket skal inneholde en konkret og tydelig begrunnelse som hvorfor faglig ansvarlig (eventuelt ansvarshavende) mener vilkårene for å anvende tvangsmidler er oppfylt, dvs. redegjørelse for hvilken skade man vil avverge og hvorfor denne ikke kan unngås uten iverksettelse av tiltaket. Vedtak med begrunnelse skal alltid journalføres.
Det kan være et spørsmål om hvor hyppig det skal treffes vedtak dersom det stadig må nyttes tvangsmidler over en lengre periode, for eksempel 2-4 ganger i døgnet, og om det kan fattes «samlevedtak» i slike situasjoner Hvor hyppig tvangsmiddelvedtak skal treffes i en slik situasjon, må vurderes konkret. Momenter i vurderingen er hvorvidt det dreier seg om en «ny episode» eller et kontinuerlig forløp, og om tvangsmiddelet bare helt midlertidig er opphørt pga. aktiviteter for å ivareta vitale behov som toalettbesøk, næringsinntak, hygiene, hvile/søvn eller behandling. Likeledes vil ikke et kort, men mislykket, forsøk på å la tvangsmiddelet opphøre – for eksempel å slippe taket under en fastholding - anses som et opphør. Et slikt avbrudd må i praksis være av meget kort varighet.
Dersom et tvangsmiddel brukes sammenhengende i mer enn åtte timer, skal pasienten så langt det er mulig, ha en friere forpleining i kortere eller lengre tid, for eksempel løses fra belter, få påsatt belteforlengere eller gis transportbelter i stedet for belteseng. En friere forpleining innebærer ikke at vedtaket om bruk av tvangsmiddelet opphører dersom det vurderes at tvangsmiddelet fortsatt er «uomgjengelig nødvendig» for å hindre skade. Dersom det ikke er mulig å gi friere forpleining, skal dette journalføres og begrunnes. Dette må gjentas hver åttende time, så lenge tiltaket vedvarer.
Når tiltaket anses opphørt, kan bruk av tvangsmidler ikke iverksettes på ny uten at vilkårene på nytt er oppfylt og det fattes nytt vedtak.
Vedtak om bruk av tvangsmidler kan påklages av pasienten selv og av dennes nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b, jf. femte ledd tredje punktum). Hvem som regnes som nærmeste pårørende er omtalt i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se nærmere om nærmeste pårørendes rett til informasjon om vedtaket i psykisk helsevernforskriften § 27 annet ledd med kommentarer. Klagen behandles av kontrollkommisjonen.
Pasienten har rett til å uttale seg før vedtak treffes, dersom dette er mulig, og det skal særlig legges vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang, jf. loven 4-2 annet ledd. Videre skal tiltak etter § 4-6 første ledd evalueres så snart som mulig etter at det er avsluttet, se § 4-2 tredje ledd.
Sjette ledd gir hjemmel for at bruk av tvangsmidler kan reguleres i forskrift. Dette er gjort i forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm. (psykisk helsevernforskriften) §§ 24-2.