§ 4A-3 Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg


Lovtekst

Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.

Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom

  • a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og
  • b) helsehjelpen anses nødvendig, og
  • c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.

Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

Kilde: lovdata.no

Kommentar

Krav om at tillitsskapende tiltak har vært forsøkt

Første ledd fastslår at før det kan ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitsskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang.

Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å motta helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten.

Dersom helsepersonellet lykkes med å overkomme pasientens motstand gjennom tillitsskapende tiltak, gis helsehjelpen i samsvar med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes, kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst. Dette er et strengt vilkår, og det skal mye til for at helsepersonell ikke skal forsøke tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp eventuelt iverksettes.

Nærmere om tillitsskapende tiltak

I det følgende omtales noen eksempler på tillitsskapende tiltak som kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Eksemplene på tiltak omfatter både tiltak som kan anvendes i en konkret situasjon med motstand, og tiltak som kan anvendes på litt lengre sikt for å oppnå en generell tillit hos pasienten som kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg tilbud om helsehjelp.

For det første er det visse faktorer ved behandlings- eller pleie- og omsorgsmiljøet generelt som kan være viktig for pasientens holdning til helsehjelpen han eller hun blir tilbudt.

Helhetlig tenkning. Det behøver ikke være manglende vilje eller motivasjon som ligger bak motstanden mot helsehjelpen, men at pasienten ikke oppfatter hva som skjer eller skal skje. Dette kan føre til at personene opplever stell, bad, munnhygiene, forflytning osv. som skremmende og at atferden er en måte å beskytte seg på. En viktig målsetning blir å få pasienten til å forstå hva som skjer eller skal skje. De fysiske omgivelsene må være gjenkjennbare og være slik at de i seg selv gir informasjon om hva som skjer: Et bad bør ligne på et bad, håret legges hos ”frisør” eller i omgivelser som ligner en frisørsalong, måltidene serveres i omgivelser og på en slik måte at det er lett å oppfatte hva som skjer osv.

De forskjellige situasjonene må tilrettelegges slik at de øker pasientens mulighet til å klare mest mulig selv og på den måten øke mestring. Det må være en helhetlig tenkning i hvordan omsorgsmiljøet skal fungere. Rolige omgivelser hvor aktiviteter er gjenkjennbare og trygge, samtidig som det er mulighet for stimulering og samvær med medpasienter og ansatte, vil da være en del av de tillitsskapende tiltakene.

Kjennskap til pasienten. Helsepersonell som kjenner pasienten vil lettere kunne yte helsehjelp uten at pasienten yter motstand. Ofte vil pasienten være mer komfortable med og ha større tillit til dette personellet. I tillegg har de ofte nyttig kunnskap om hvordan pasienten kan motiveres for å motta helsehjelpen.

Det kan ta tid å bli kjent med en pasient. Det bør derfor være nok introduksjons- og opplæringsvakter til at både pasient og helsepersonell er relativt komfortable med hverandre. 

Veiledning og erfaringsoverføring. Ved repeterende eller løpende helsehjelp til pasienter med store behov kan det være hensiktsmessig at en uerfaren som skal yte helsehjelpen får veiledning over tid av erfarent og fagutdannet personell. Slik fremmes god praksis, og uheldig praksis som resulterer i motstand hos pasienten, kan unngås (longitudinell veiledning). Det er også svært viktig at tillitsskapende tiltak som viser seg å ha god effekt for den enkelte pasient dokumenteres i journal, slik at disse opplysningene er tilgjengelig for de som yter helsehjelp til pasienten.

Refleksjonsgrupper e.l. Det har flere steder vist seg svært nyttig å ha jevnlige møter i refleksjonsgrupper, hvor helsepersonell får anledning til å drøfte situasjoner som er vanskelig, både juridisk og helsefaglig. Dette kan medføre større bevissthet og trygghet i forhold til forståelse av hva som er motstand og hva som oppleves og defineres som tvang. Kunnskapsoverføring mellom helsepersonellet for hvordan den enkelte kan håndtere de vanskelige situasjonene på best mulig måte for pasienten er svært viktig.

I den konkrete helsehjelpssituasjonen, er det også flere forhold som kan ha innvirkning på om pasienten vil motsette seg eller ikke:

Kartlegging av årsaker. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, bør om mulig årsaken til motstanden kartlegges. Kunnskap om årsaken kan gi helsepersonell mulighet for å tilrettelegge på en slik måte at pasienten oppgir motstand. Kilder til kunnskap kan være familie, pårørende eller personell i institusjoner, omsorgsboliger og lignende.

Tid. Bruk god tid når det er mulig. Pasienten bør få nødvendig tid til å forstå hva som skjer og innstille seg på å motta helsehjelpen. Det er ofte riktig å gi inntrykk av god tid også i hastesituasjoner.

Informasjon. Videre kan forklaring til pasienten for hvorfor helsehjelpen er nødvendig og hva konsekvensene av å unnlate helsehjelp vil være, avverge motstand. Dersom helsehjelpen er beskjeden, kan det legges vekt på å formidle dette. Gi løpende og tilpasset informasjon om situasjon, tilstand og prosedyre. Pek gjerne ut en informasjonsansvarlig.

Kommunikasjonsform. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen av frykt for at hjelpen skal påføre smerte og lignende, kan helsepersonellet forsøke å avdramatisere helsehjelpen gjennom sin opptreden, for eksempel gjennom stemmeleie og vektlegging av det positive (”Dette kommer til å gå bra”). Kommunikasjonen må også tilpasses til pasientens funksjonelle aldersnivå (hold i hånden, trøst).

Samarbeid med pårørende mv. Familie eller nærmeste pårørende kan gjennom sin tilstedeværelse være viktig for å unngå motstand, for eksempel i forbindelse med lege- og tannlege besøk eller ved innleggelse i helseinstitusjon. Det samme gjelder pleie- og omsorgspersonell som pasienten har tillit til.

Litt om gangen. Der pasienten har motivasjon for å gjennomføre noe av helsehjelpen, men ikke alt på en gang, bør det vurderes om helsehjelpen kan ytes i doser som er tilpasset motivasjonen, i stedet for å gjennomføre hele behandlingen på én gang under tvang.

Tilvenning til helsehjelpen. Gradvis tilvenning (systematisk desensitivisering) til helsehjelpen kan være en løsning der tiden tillater dette. Når det er definert hva pasienten motsetter seg, kan en trinnvis tilvenning iverksettes, der hvert trinn er et skritt nærmere selve behandlingssituasjonen. Eksponeringen på hvert trinn vekker ubehag, men ikke så mye at pasienten yter motstand. Frivillighet på hvert trinn er viktig. Når pasienten har vent seg til eksponeringen, går man videre til neste trinn. Dermed tilvennes pasienten gradvis den behandlingen som han i utgangspunktet motsatte seg. Det er viktig at hvert trinn ikke innebærer større utfordringer enn hva pasienten mestrer.

Vilkår for å yte helsehjelp når pasienten motsetter seg 

Av andre ledd følger det at dersom pasienten til tross for forsøk med tillitsskapende tiltak, opprettholder sin motstand, kan det være adgang til å gi pasienten helsehjelp dersom vilkårene i loven er oppfylt.

Det presiseres at i tillegg til kravet om at tillitsskapende tiltak skal være forsøkt, må alle tre vilkårene i § 4A-3 andre ledd (a, b, c) være oppfylt for at det skal kunne fattes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A.

Andre ledd bokstav a: vesentlig helseskade

Skade på pasienten. Det er et vilkår for å yte helsehjelp etter kapittel 4A, at det kan føre til vesentlig helseskade på pasienten dersom man unnlater å gi helsehjelp. Det blir med andre ord stilt krav til konsekvensene av at helsehjelpen uteblir.  Kapittel 4A gir ikke adgang til å yte helsehjelp på grunn av fare for skade på andre enn pasienten. Ved fare for skade på andre personer eller på gjenstander gjelder straffeloven §§ 47 og 48.

Både fysisk og psykisk skade. Helseskade omfatter både fysisk og psykisk skade. Kapittel 4A kan altså gi adgang til å yte helsehjelp dersom unnlatelse kan føre til vesentlig psykisk helseskade, for eksempel smertetilstander.  Det er viktig å være oppmerksom på at kapittel 4 A ikke gir adgang til å gripe inn med helsehjelp for en psykisk lidelse som allerede har oppstått. Dersom hensikten med helsehjelpen, for eksempel er å hindre utviklingen av en allerede eksisterende psykisk lidelse, må helsehjelpen gis etter reglene i psykisk helsevernloven, jf. § 4A-2 andre ledd. Se merknader til denne.

Helseskaden må være vesentlig. Helseskader kan i utgangspunktet være alt fra bagatellmessige til livstruende, men for at det skal kunne iverksettes helsehjelp som pasienten motsetter seg stiller § 4A-3 krav om at den forventede helseskaden må være vesentlig. At helseskaden må være vesentlig, vil si at den må ha et betydelig omfang og/eller alvorlige konsekvenser.

Kapittel 4A omfatter situasjoner som ikke er så alvorlige eller akutte (”påtrengende nødvendige”) at de faller inn under adgangen til å yte øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, men der unnlatelse av å yte helsehjelp likevel kan føre til vesentlig helseskade.

Et praktisk eksempel fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen på grensen mellom helsepersonelloven § 7 og kapittel 4A, kan være en hjemmeboende pasient som etter hvert forfaller. Under sykebesøk observerer legen avmagring, inkontinens og diaré. Legen mener at det ikke er en øyeblikkelig hjelp-situasjon etter helsepersonelloven § 7, men at det er behov for utredning og behandling. Pasienten vurderes til ikke å være samtykkekompetent og motsetter seg all helsehjelp. Dersom legen etter å ha forsøkt å få pasienten til å ta imot hjelp frivillig, vurderer det slik at manglende behandling kan medføre vesentlig helseskade, kan kapittel 4A åpne for bruk av tvang for å gjennomføre helsehjelpen.

Begrepet ”vesentlig” innebærer at listen skal ligge høyt for bruk av tvang. Det vil likevel være en viss adgang for helsepersonellet til å utøve skjønn. For eksempel kan et ubehandlet sår eller et brokk i noen tilfeller føre til vesentlig helseskade dersom lidelsen ikke blir behandlet. 

Undersøkelser. Begrepet helsehjelp omfatter ikke bare behandling, men også undersøkelse, se nærmere om helsehjelpen under § 4A-2. Undersøkelse er ofte en forutsetning for å finne ut om det er nødvendig med behandling. Konsekvensene av ikke å undersøke kan være store for pasienten. Dersom det for eksempel ikke er mulig å vinne pasientens tillit for å ta en frivillig blodprøve, kan helsepersonellet med hjemmel § 4A-3 likevel ta prøven hvis de vurderer at det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade.

Forebygging. Forebyggende behandling kan være nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Behov for slik forebyggende behandling vil særlig kunne være aktuelt innen tannhelsetjenesten. Å unnlate å gi tannbehandling vil kunne føre til forverret tannhelsetilstand og gi vesentlig helseskade. Et praktisk eksempel kan være en pasient som har dårlig munnhygiene, men som fysisk motsetter seg både sjekk av tannstatus og eventuell tannbehandling. For å kunne gjennomføre nødvendige regelmessige undersøkelser på tannklinikken kan det være nødvendig å gi pasienten beroligende middel for at undersøkelsen og behandlingen kan skje på en forsvarlig og minst mulig inngripende måte. Slike tiltak kan omfattes av § 4A-3.

Helsebevaring. Noen former for helsehjelp har ikke som siktemål å helbrede, men å holde pasienten så frisk som mulig og hindre at tilstanden blir verre og forhindre at det oppstår vesentlig helseskade.  Slik helsehjelp kan være aktuell for personer med kroniske lidelser, som for eksempel kols, revmatiske sykdommer med mer. For pasienten er det viktig å motta helsehjelp som bidrar til at de kan leve så normalt som mulig. Dersom vilkårene i § 4A-3 for øvrig er oppfylt, vil det være anledning til å gjennomføre helsehjelp med slike helsebevarende formål overfor pasient som motsetter seg dette.

Smertelindring. Videre kan smertefulle tilstander falle inn under begrepet vesentlig helseskader som omfattes av kapittel 4A. Dersom vilkårene for øvrig er oppfylt vil smertelindrende behandling, for eksempel i forbindelse med terminalpleie, kunne skje med hjemmel i kapittel 4A.

Pleie- og omsorg. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal dessuten sikre at pasienter uten samtykkekompetanse får helsehjelp i form av pleie- og omsorg.  Pleie og omsorg kan blant annet være tiltak knyttet til personlig hygiene, nærings- og væskeinntak, tilsyn og andre grunnleggende behov.

Hvorvidt unnlatelse av pleie og omsorg, herunder gjennomføring av personlig hygiene vil føre til vesentlig helseskade, vil alltid avhenge av en helhetlig vurdering.

Har en person diabetes med tendenser til sårdannelse på føtter og ben, vil stell og hygiene være avgjørende for å hindre forverring av en tilstand som kan ende opp i en vesentlig helseskade. Stell og massasje vil også kunne forebygge trykksår (liggesår) hos personer som på grunn av immobilitet, er utsatt for det. Videre vil manglende vask og stell av personer som er inkontinente kunne føre til vesentlig helseskade. Mangel på regelmessig munnhygiene er at annet eksempel på noe som kan føre til vesentlig helseskade.

Personer som ikke er inkontinente eller ikke har visse andre fysiske sykdommer eller skader, vil sjelden ta skade av ikke å vaske og stelle seg. Det vil vanligvis heller ikke være slik at manglede hårklipp eller barbering fører til vesentlig helseskade.

Når en person ikke har vasket seg eller byttet klær på flere måneder, vil det av naturlige årsaker kunne føre til at omgivelsene reagerer negativt på personen. I bofellesskap eller sykehjem vil det kunne føre til at personene blir sosialt isolert, og det vil være tilfeller hvor det kan hevdes at dette gjør en person deprimert og ensom. Dette vil normalt ikke åpne for tvungen vask, men kan heller brukes i argumentasjonen overfor personen om at vasking er nødvendig.

Avgrensning mot ”helseplager”. Det kan noen ganger være vanskelig å avgjøre om manglende helsehjelp fører til ”helseskade” eller en ”helseplage”. Ut fra en naturlig forståelse er det likevel ofte slik at helseplager er mer diffuse, og derfor vanskeligere å avgrense i praksis. At unnlatelse av å gi helsehjelp vil kunne føre til helseplager er derfor ikke et selvstendig grunnlag for å yte helsehjelp som pasienten motsetter seg.

Andre ledd bokstav b: helsehjelpen må anses som nødvendig

I tillegg til kravet om forsvarlig helsehjelp må helsehjelpen anses som nødvendig (se helsepersonelloven § 4). Hva som er nødvendig, må avgjøres etter en konkret faglig vurdering av det helsemessige behovet til pasienten.

Vilkårene er ikke så strenge som for øyeblikkelig hjelp, der kravet er at helsehjelpen er «påtrengende nødvendig», se helsepersonelloven § 7. Det er naturlig å ta utgangspunkt i begrepet ”nødvendig helsehjelp” slik det er forstått i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-1b, men avgrenset til helsehjelp som er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade.

Det er ikke et krav etter § 4A-3 at helsehjelpen skal kunne gi fullstendig helbredelse. Helsehjelpen kan derfor bli ansett som nødvendig for å hindre vesentlig økt helseskade ved en kronisk sykdom.

Et praktisk eksempel kan være en person med psykisk utviklingshemning som har diabetes, og som er avhengig av insulin flere ganger om dagen. Han setter insulin selv, men må ha bistand eller kontroll av personell. Hjelpen kan oppleves som forstyrrende, og han motsetter seg derfor bistand. Dersom blodsukkernivået blir for lavt, kan det oppstå alvorlige skader både akutt og på sikt.

Lagmannsretten vurderte i en dom fra 2010 at tilbakeholdelse i sykehjem var å anse som nødvendig helsehjelp til en KOLS-syk pasient som trengte oksygenbehandling. Pasienten bodde alene og hadde problemer med dosering av oksygentilførselen.  Hun var dessuten avhengig av å røyke, noe som innebar at det etter gjeldende regelverk ikke var tillatt å oppbevare nødvendig oksygenutstyr i leiligheten. Løpende tilsyn fra hjemmesykepleie var forsøkt, men fungerte ikke. Retten fant at pasientens omfattende behov for helsehjelp, pleie og omsorg kun lot seg oppfylle på forsvarlig måte ved et fast opphold på et sykehjem eller ved en tilsvarende heldøgns helseinstitusjon (Gulating lagmannsrett-2010-82289).

Tiltaket må stå i forhold til behovet for helsehjelpen

Vilkåret overlapper til dels vilkåret om vesentlig helseskade og nødvendig helsehjelp, men inneholder i tillegg et krav om en forholdsmessighetsvurdering mellom behovet for helsehjelp og tvangen.

Selv om det er fare for vesentlig helseskade dersom den nødvendige helsehjelpen ikke blir gitt, må helsepersonellet også vurdere om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelp. Tiltaket må virke klart mer positivt enn de negative konsekvensene av å bruke tvang, før kravet om forholdsmessighet skal anses oppfylt.

Et praktisk eksempel kan være en eldre pasient som blir sendt til tannlege for undersøkelse fordi hun de siste ukene har blitt stadig mer urolig. Det blir konstatert tannrotbetennelse, som trolig gir pasienten sterke smerter. Det er umulig å behandle pasienten uten å bruke tvang. Dersom en tannrotbetennelse ikke blir behandlet, kan den gi vesentlig helseskade. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket, for eksempel i form av holding og narkose, veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen.

Lagmannsretten vurderte i en dom fra 2011 at tanntrekking i narkose og i forkant beltelegging for å transportere pasienten til sykehus, måtte anses som tiltak som sto i forhold til behovet for helsehjelpen. Pasienten hadde i en årrekke unngått tannbehandling og hadde pådratt seg infeksjoner i munnhule og kjeve, noe som i seg selv var å betegne som vesentlig helseskade, og som i ytterste fall kunne være dødelig. Sannsynligheten for infeksjonsspredning med fatale konsekvenser ble ansett å være liten, men ved eventuell spredning ville konsekvensene være så fatale at risikoen etter lagmannsrettens vurdering måtte betegnes som reell (se Borgarting lagmannsrett-2011-37799 (RG-2011-436). Denne dommen ble anket inn for Høyesterett, men anken ble ikke tillatt fremmet (HR2011-852-U).

Helhetsvurdering

Dersom helsepersonellet konstaterer at vilkårene for tvungen helsehjelp i § 4A-3 andre ledd er oppfylt, skal det til slutt foretas en helhetsvurdering. Helsehjelpen kan bare gis når dette etter helhetsvurderingen fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Når pasienten motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte helsehjelp ligge høyt. Helsepersonellet skal alltid ta utgangspunkt i pasientens behov. Hensynet til medpasienter eller arbeidssituasjonen til helsepersonellet er ikke grunnlag for å gi tvungen helsehjelp.

Helhetsvurderingen må på den ene siden legge vekt på hensynet til pasientens selvbestemmelsesrett og hans eller hennes subjektive opplevelse av situasjonen. Det klare utgangspunktet i pasient- og brukerrettighetsloven er at pasienten selv skal samtykke til helsehjelp, og at det må være sterke og beskyttelsesverdige grunner for å fravike dette utgangspunktet.

På den andre siden må helhetsvurderingen også legge vekt på hensynet til pasientens objektive behov for helsehjelp. Her er utgangspunktet at helsetjenesten skal sørge for at pasienten får forsvarlig helsehjelp selv om han eller hun motsetter seg helsehjelpen. Motstanden kan ofte være et resultat av at pasienten på grunn av sin tilstand, ikke er i stand til å forstå hvilke helseskader som kan oppstå dersom helsehjelpen ikke blir gitt.  Motstanden er derfor ikke nødvendigvis et uttrykk for at pasienten ønsker denne konsekvensen.

Det kan likevel tenkes tilfeller der pasienten har rimelige motforestillinger mot helsehjelpen selv om han eller hun mangler samtykkekompetanse. Pasientens ønsker og synspunkter fra tiden før vedkommende mistet samtykkekompetansen kan være viktige momenter i helhetsvurderingen. Pasienten kan for eksempel den gang ha uttrykt klare motforestillinger mot å ta en bestemt type legemidler.

I tredje ledd er det fremhevet to momenter som helsepersonellet særlig skal legge vekt på i helhetsvurderingen.

For det første skal det legges vekt på graden av motstand. Selv om vilkårene om vesentlig helseskade og nødvendig helsehjelp anses oppfylt, må behovet for helsehjelpen vurderes opp mot motstanden pasienten gir. Motstand, og særlig en åpenbar og tydelig motstand, må være et sentralt moment i vurderingen. En pasient kan for eksempel yte så sterk motstand at det ikke lenger blir forsvarlig å gi vedkommende helsehjelp.

Ved vurderingen av graden av motstand, bør det også se hen til pasientens evne til å uttrykke motstand. Enkelte pasienter kan av ulike grunner mangle fysisk eller verbal evne til å uttrykke tydelig motstand, men likevel ha sterk motstand mot et inngrep. Her blir kjennskap til pasienten av stor betydning for vurderingen. Det vises også til § 4A-2 og kommentarene til denne.

Videre skal det legges vekt på om det kan forventes at pasienten kan gjenvinne samtykkekompetansen sin i nær framtid. I så fall må helsepersonellet vurdere om tilbudet om helsehjelp kan utsettes til pasienten igjen er samtykkekompetent, uten at det oppstår risiko for vesentlig helseskade i mellomtiden. For eksempel kan samtykkekompetansen for mange pasienter med demens variere i løpet av dagen.