2. Helsedirektoratets merknader til folketrygdloven kapittel 21

Helsedirektoratets kommentarer

Folketrygdloven § 21-11 a viser til at arbeids- og velferdsforvaltningsloven i noen tilfeller gjelder for Helsedirektoratet/Helfo. Se særskilt omtale av denne bestemmelsen i dette rundskrivet.

Reglene i folketrygdloven § 21-2 til § 21-17 går foran forvaltningsloven hvis det er motstrid mellom forvaltningsloven og folketrygdloven.

Helsedirektoratets kommentarer

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastsetter aktuelle forskrifter etter folketrygdlovens kapittel 5 om stønad til helsetjenester. Utførelsen av forvaltningsoppgavene etter folketrygdloven kapitel 5 er delegert fra Helsedirektoratet til Helfo.

Helsedirektoratets kommentarer

Opplysningsplikten må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17, som slår fast at «forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».

Opplysningsplikten er særlig aktuell ved stønad til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a og bidragssaker etter folketrygdloven § 5-22 som ikke inngår i direkteoppgjørsordninger.

Bestemmelsen må sees i sammenheng med folketrygdloven § 21-7. Helfo må gi en rimelig svarfrist i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av forventet tid til postgang. Helfo bør purre opp opplysningene én gang fra medlemmet før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.

Helsedirektoratets kommentarer

Helsedirektoratets kommentarer

For mange av folketrygdens ytelser må stønadsmottakeren oppfylle visse medisinske kriterier. Ulike forhold kan føre til at Helfo er i tvil om den medisinske dokumentasjonen i saken. Hvis Helfo finner det nødvendig, har stønadsmottakeren en plikt til å la seg undersøke eller intervjue. I den forbindelse kan det være behov for en erklæring fra en lege eller en annen sakkyndig. Dette er særlig aktuelt i stønadssaker som ikke er en del av direkteoppgjørsordningen.

I utgangspunktet er det Helfo som bestemmer hvilken lege eller annen sakkyndig som skal utføre undersøkelsen / avgi erklæringen, men hvis det er forenlig med kontrollhensyn, skal det tas hensyn til stønadsmottakerens ønske.

Helsedirektoratets kommentarer

Helfo har bare anledning til å innhente de opplysningene som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt, vil kunne være oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder, eller for å kontrollere utbetalinger etter en direkteoppgjørsordning.

Helseaktører som har direkte oppgjør, inngår en personlig avtale om det økonomiske oppgjøret med Helfo. En behandler som har inngått avtale om direkte oppgjør, må kunne godtgjøre kravet om refusjon. Helfo kan innhente dokumentasjon på at behandlingen har funnet sted.

Innhenting av opplysninger i forbindelse med en kontroll gjøres først etter at Helfo er ferdig med utplukket og står overfor potensielle kontrollkandidater. Det vil da ofte være nødvendig å innhente opplysninger for å kunne verifisere informasjon fra andre kilder.

Helfo skal foreta en konkret nødvendighetsvurdering i hvert enkelt tilfelle. Det vesentlige er hva Helfo trenger opplysninger om, og ikke hva det er mulig å innhente. Helfo må vurdere behandlingen av personopplysninger opp mot formålet som de søker å oppnå. Det må være en forholdsmessighet mellom tyngden av inngrepet og formålet med innhentingen: Jo mer inngripende informasjonen Helfo ønsker å innhente er, jo høyere er terskelen for hva som kan innhentes. Helfo har ikke adgang til å behandle personopplysninger som ikke er forholdsmessige.

Når Helfo skal avgjøre om det er nødvendig å innhente opplysninger, må hensynet til kontroll og effektivitet veies mot hensynet til personvern. Dette er særlig viktig når de innhentede opplysningene er helseopplysninger som omhandler en tredjeperson.

I hvilken grad det er nødvendig å innhente informasjon, må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17 og folketrygdloven § 21-3.  Det fremgår av § 17 i forvaltningsloven at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer at det i utgangspunktet er Helfo som har ansvaret for at saken er tilstrekkelig opplyst. Samtidig pålegger folketrygdloven § 21-3 også privatpersoner å gi Helfo de opplysningene som er nødvendige.

Når det gjelder helseaktøren, utfører Helfo sitt ansvar for å opplyse saken ved å innhente opplysninger med hjemmel i folketrygdloven § 21-4. Helfo er ansvarlig for saksforberedelsen og må sørge for å ha et tilstrekkelig helhetsbilde av fakta i saken. Helfo har plikt til å undersøke forhold og opplysninger til så vel gunst som til skade for parten. De må også kontrollere opplysninger som legges frem av parter eller andre. Bestemmelsen krever ikke at Helfo selv skal innhente alle opplysninger, men de har et selvstendig ansvar for å vurdere kvaliteten og troverdigheten av opplysningene de mottar. 

Plikt til å informere medlemmet ved innhenting av opplysninger

I de tilfellene Helfo innhenter informasjon om en helseaktørs pasient, skal pasienten som hovedregel varsles jf. personvernforordningen artikkel 14 nr. 1- 4.

Unntak fra den behandlingsansvarliges informasjonsplikt fremgår av personvernforordningen artikkel 14 nr.5 bokstav a)-d) og artikkel 23, jf. personopplysningsloven § 16. 

Helfo kan unnlate å informere pasienten når det er påkrevd å hemmeligholde av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring og rettslig forfølging av straffbare forhold, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b).

Dette innebærer at unntak i medhold av denne bestemmelsen er strenge.

Unntaksbestemmelsene innebærer at Helfo kan unnta å informere de registrerte i enkelte tilfeller. I denne vurderingen må Helfo se hen til formålet med innhentingen, tipsets karakter og hvordan de planlegger å behandle personopplysningene.

Helfo skal innen en rimelig frist etter at personopplysningene er samlet inn, varsle den registrerte, jf. GDPR art. 14 nummer 3 bokstav a. Varslet må gis senest innen en måned.

Nærmere om hvem opplysningene kan innhentes fra

I folketrygdloven § 21-4 første ledd står en fullstendig oversikt over hvem Helfo kan innhente opplysninger fra.

Det er ikke adgang til å innhente opplysninger fra en instans hvis opplysningen eies av en tredjepart. Med dette menes for eksempel at hvis Helfo anser det nødvendig med opplysninger fra barnevernet, skal dette ikke innhentes hos NAV, men fra barnevernet direkte.

Opplysninger fra arbeidsgiver eller tidligere arbeidsgiver

Helfo kan innhente opplysninger fra stønadsmottakerens tidligere eller nåværende arbeidsgiver. Hvis Helfo skal innhente opplysninger ved kontroll av privatperson, dreier det seg hovedsakelig om opplysninger relatert til stønadsmottakerens arbeidsforhold.

Ved kontroll av en helseaktør kan det være andre forhold Helfo ønsker å innhente opplysninger om. Det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra en arbeidsgiver. For fastlønnede leger og fysioterapeuter vil det kunne være aktuelt å innhente opplysninger fra den kommunen de er ansatt i. Enkelte behandlere vil også ha andre arbeidsgivere, som for eksempel en klinikksjef eller lignende.

Opplysninger fra utdanningsinstitusjon

Helfo kan innhente opplysninger fra offentlige og private utdanningsinstitusjoner. Dette kan for eksempel være aktuelt for å

• avgjøre om vedkommende har refusjonsrett
• kontrollere utdanningskandidater med rett til å praktisere for trygdens regning

Opplysninger fra offentlig virksomhet

Instansene som er omfattet av opplysningsplikten, er de samme som er underlagt offentleglova. Se offentleglova § 2 for liste over hvilke instanser loven gjelder for.

Instanser som Helfo kan ha behov å innhente opplysninger fra, vil typisk kunne være

• kommuner
• fylkeskommuner
• Skatteetaten
• NAV kontroll
• statsforvaltere
• Statens Helsetilsyn
• regionale helseforetak
• helseforetak

Det kan særlig være aktuelt å innhente informasjon fra kommunene i forbindelse med avtaleforhold for selvstendig næringsdrivende behandlere, som for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Dette kan være aktuelt både ved avtaleinngåelse og ved kontroll. I forbindelse med kontroll kan typiske eksempler på informasjon Helfo ønsker å innhente, være ferielister og oversikt over innmeldte vikarer.

Opplysninger fra pensjonsinnretninger

Pensjonsinnretninger kan være organisert som kommunale, statlige eller private ordninger. Begrepet «pensjonsinnretning» omfatter derfor både offentlige og private ordninger.

Opplysninger fra forsikringsselskaper og andre finansinstitusjoner

Helfo kan innhente opplysninger fra forsikringsselskaper. Ved lovendring i 2009 ble ordet «bank» i opplistingen erstattet med finansinstitusjon, slik at hjemmelen til å innhente opplysninger ble utvidet. Med finansinstitusjon menes et selskap, foretak eller andre institusjoner som driver finansieringsvirksomhet, jf. finansieringsvirksomhetsloven § 1-3 og ligningsloven § 6-4.

Ved innhentingen av opplysninger fra en finansinstitusjon må Helfo spesifisere hvilke opplysninger det er behov for. Innhentingen skal ikke være en rutinemessig del av saksbehandlingen. Eksempel på dette kan være ved kontroll av saker knyttet til behandling i utlandet.

Opplysninger fra regnskapsførere

Regnskapsførere ble tilføyd i oppregningen etter lovendring 19. april 2013. Før lovendringen måtte opplysningene innhentes med hjemmel i lovens § 21-4 a, som blant annet forutsetter mistanke om trygdemisbruk. I forarbeidene er det pekt på at det ofte vil være behov for å kunne verifisere inntekstopplysninger. For arbeidstakere vil slike kontrollopplysninger normalt kunne innhentes fra arbeidsgiver, mens kontrollopplysningene for selvstendig næringsdrivende nå kan innhentes direkte fra regnskapsfører, jf. folketrygdloven § 21-4.

Opplysninger om andre enn stønadsmottakeren

Hvis det er nødvendig for å kontrollere stønadskravet, kan Helfo innhente dokumentasjon om tredjepersoner. Eksempel på dette kan være en stønadsmottaker som har en avledet rettighet. For å avgjøre om stønadskravet er korrekt, må Helfo da innhente opplysninger om den som retten er avledet fra.

Helsedirektoratets kommentarer

Ved innhenting av nødvendige opplysninger ved bevissikring skal den det gjelder, gjøres oppmerksom på at det ikke er en plikt til å gi opplysninger til Helfo.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen gir en utvidet hjemmel til å innhente opplysninger fra andre enn de som følger av oversikten i lovens § 21-4.

Utvidet hjemmel til å innhente informasjon ved rimelig grunn til mistanke

Hvis Helfo har behov for informasjon som ikke kan innhentes med hjemmel i folketrygdloven § 21-4, kan Helfo vurdere om det foreligger grunnlag for å innhente opplysninger som er nødvendige for å avdekke eller begrense urettmessige utbetalinger etter lovens § 21-4 a.

For at folketrygdloven § 21-4 a skal kunne legges til grunn, må det foreligge «rimelig grunn til mistanke» om at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger fra trygden. I forarbeidene til folketrygdloven § 21-4 a, Ot.prp.nr. 76 (2007-2008) fremgår det at vilkåret om «rimelig grunn til mistanke» ikke stiller krav om sikkerhet for at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger. Det må imidlertid være forhold i saken som indikerer dette, og som taler for at Helfo ser nærmere på saken. Helfo må vurdere innhenting opp mot hva som er nødvendig i den enkelte sak, og innhentingen må stå i forhold til mistanken om urettmessige utbetalinger fra trygden.

Innhenting etter lovens § 21-4 a er et inngripende virkemiddel. Endringer i praktisering av denne bestemmelsen skal forelegges Helsedirektoratet for vurdering.

Innhenting fra tredjeperson

Helfo må foreta en konkret nødvendighetsvurdering av behovet for å hente inn informasjon fra tredjeperson. Følgende forhold skal inngå i vurderingen:

• Hvilke opplysninger ønskes innhentet og hva er omfanget av dem?
• Er opplysningene egnet til å bidra til en avklaring av saksforholdet (relevanskravet)?
• Hvilken nytte antas opplysningene å gi?
• Hvilke alternative muligheter for å innhente opplysningene finnes, for eksempel hos parten selv, gjennom offentlige registre eller andre offentlige myndigheter?
• Hvorfor er innhenting av opplysninger hos den utpekte tredjepart å anse som den best egnede måten å få relevante opplysninger på?
• Hvilken byrde antas dette å medføre for tredjepersonen (forholdsmessighetsvurderingen)?

Innhenting av opplysninger fra tredjeperson skal gjøres ved skriftlig henvendelse. I innhentingsbrevet skal det ikke opplyses om mer enn hva som er nødvendig for at riktig informasjon utleveres til Helfo.

 Innhentingsbrevet må i alle tilfeller opplyse om

• formålet med innhentingen
• hjemmelsgrunnlaget
• klageadgangen, jf. folketrygdloven § 21-4 c tredje og femte ledd

Hvis det er aktuelt å innhente informasjon fra helseaktørens pasienter, skal det tas hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helseaktøren. Eksempler på informasjon som kan innhentes fra en pasient, er

• om pasienten var til konsultasjon hos helseaktøren i den perioden som behandleren krever refusjon for
• lengden av behandlingen
• henvisende instans for behandlingen
• hvorvidt behandlingen fant sted med fysisk oppmøte

Unnlater parten, etter gjentatte forespørsler, å etterkomme pålegg om å utlevere, må Helfo legge de opprinnelige opplysningene til grunn når de tar stilling til saken.

Helsedirektoratets kommentarer

Helfo har bare hjemmel til å utføre stedlig kontroll i de tilfellene det er hjemlet i særlovgivningen.

Gjennom avtalene som er inngått med fristbruddleverandørene, og med hjemmel i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester (FBV-forskriften), kan Helfo gjennomføre stedlig besøk.

I forbindelse med bevissikring kan politiet be om assistanse fra forvaltningen. Se nasjonal instruks om samarbeid med forvaltningsorganer i straffesak: https://www.riksadvokaten.no/document/instruks-om-straffesakssamarbeid-med-forvaltningsorganer/.

Helsedirektoratets kommentarer

Etter en konkret nødvendighetsvurdering kan Helfo kreve spesifiserte og redigerte utdrag av pasientjournaler.

Med spesifisert utdrag av pasientjournal menes et utdrag som gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema, og at alt som ikke er relevant ved behandlingen av kravet eller det kontrollen retter seg mot, slettes. Når Helfo innhenter et spesifisert eller redigert utdrag av en pasientjournal, skal Helfo angi helt konkret hvilken periode av journalen som er relevant, og hvilke opplysninger som er nødvendige for å behandle et krav om en ytelse eller for å kontrollere ytelsen.

Utgangspunktet for nødvendighetsvurderingen er hvilke opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for rett til ytelsen er oppfylt eller ikke. Saksbehandleren i Helfo skal vurdere hva som er nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon til enhver tid ut fra sakstype og forholdene i saken.

I vurderingen skal det legges vekt på den dokumentasjonen Helfo har, og om den gir tilstrekkelig informasjon til å fatte en avgjørelse.

Behovet og nødvendigheten for å innhente journalutdrag skal begrunnes skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve vurderingen.

Ved innhenting av utdrag fra pasientjournal bør behandleren gjøres oppmerksom på at sensitive opplysninger i journalutdraget som ikke er relevant når det gjelder vilkårene for rett til den aktuelle ytelsen, skal sladdes før utskriften sendes til Helfo. Dette gjelder for eksempel opplysninger om andre helsemessige forhold hos stønadsmottageren, opplysninger om andre personer og opplysninger om økonomiske forhold.

I nødvendighetsvurderingen må også hva som er forventet utbytte av å innhente disse opplysningene, vurderes opp mot hensynet til personvernet. Dette vil være aktuelt både ved innhenting i forbindelse med et stønadsvedtak og i kontrollsaker etter § 21-11a.

Ved innhenting av opplysninger i kontrollsaker skal det ikke innhentes opplysninger fra pasientjournaler fra andre behandlere enn de som er under kontroll.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen om muligheten til å innhente fullstendig og uredigert pasientjournal kom inn i loven i 2009. Endringene ble gjort for å gi trygdens organer klarere hjemler i arbeidet med å forhindre trygdemisbruk, jf. forarbeidene i Ot.prp. 76 (2007–2008).

Bestemmelsen er bare aktuell i forbindelse med etterkontroll av en utbetalt ytelse.

Innhenting av pasientjournal utgjør et betydelig inngrep i pasienters personvern, og Helfo skal derfor vurdere nødvendigheten av innhentingen ut fra forholdsmessighet og proporsjonalitet.

Helsedirektoratets kommentarer

Helfo skal som hovedregel oppgi formålet med innhenting av opplysninger.

Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd tredje punktum gir unntak fra plikten til å opplyse om formålet med innhentingen i de tilfellene dette kan motvirke kontrollhensynet. Unntaket gjelder ved innhenting av fullstendig og uredigert pasientjournal etter bestemmelsens andre ledd. I disse tilfellene kan formålet oppgis etter at opplysningene er utlevert. Unntaket er en kan-regel, og det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle om varsel kan gis.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen regulere forhold både vedrørende det å gi og det å holde tilbake opplysninger, jf. første ledd a til c.

Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller kan søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 mangle dokumentasjon fra den søkende legen. Helfo vil da ta kontakt med legen for å etterspørre dokumentasjon der det er nødvendig for å opplyse saken for å avgjøre om vilkårene for stønad er oppfylt. Manglende innsending av opplysninger vil i all hovedsak innebære at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og disse søknadene avslås etter folketrygdloven § 5-14.

Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a, samt EU-forordning 883/04, vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller innebærer manglende opplysninger at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og søknaden avslås etter særlovgivningen, henholdsvis folketrygdloven §§ 5-24, 5-24 a og EU-forordningen 883/04.

Det vil også kunne være aktuelt å avslå en søknad med hjemmel i folketrygdloven § 21-7 for enkelte av bidragsformålene som faller inn under folketrygdloven § 5-22.

Ordlyden i folketrygdloven § 21-7 indikerer at det bare kan gis avslag etter denne bestemmelsen i de tilfellene den som har rett til trygderefusjon, gir uriktige eller holder tilbake opplysninger.

Helsedirektoratets kommentarer

Folketrygdloven § 21-11 a er hjemmelen for Helsedirektoratets ansvar for forvaltningen av folketrygdloven kapittel 5. De øvrige delene av folketrygdloven forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet.  For nærmere beskrivelse av Helsedirektoratets myndighets- og ansvarsområde se instruks for Helsedirektoratet.

Av bestemmelsen ordlyd fremgår det at forvaltningen består i å sikre rett ytelse og å følge opp og kontrollere tjenester, ytelser og utbetalinger. Bestemmelsen sier imidlertid ikke noe om hvordan de ulike sidene av forvaltningen skal utføres.

Regelen om å sikre rett ytelse til den enkelte innebære et ansvar for at Helsedirektoratet skal gjøre en vurdering i hver enkelt sak. Dette er imidlertid ikke i veien for at det kan brukes automatiske saksbehandlingsløsninger. Forutsetningene er at vurderingene gjøres likt i automatisk og manuell saksbehandling.

Ansvaret for å følge opp tjenester, ytelser og utbetalinger innebærer at Helsedirektoratet er pålagt å sørge for god veiledning og informasjon til alle rettighetshavere.

Folketrygdloven § 21-11 a er også Helsedirektoratets kontrollhjemmel. Kontroll av ytelser gjelder fra det tidspunkt krav om utbetaling er mottatt, altså både før vedtak fattes og etter at utbetalingen har skjedd. Hjemmelen sier ikke hvordan kontroll skal utføres. Virkeområdet for kontrollreglene, og dermed dette rundskrivet, er all kontroll Helfo foretar, herunder

• kontroll før utbetaling
• analyser av dataene
• besluttede tiltak som eventuelt skal settes i verk

Dette innebærer blant annet at Helfo må foreta analyser av de dataene som finnes i systemene, for så å plukke ut grupper som utpeker seg med høy risiko for alt fra feilutbetalinger til trygdemisbruk.

Helsedirektoratets kommentarer

Helsedirektoratet har hjemmel til å treffe vedtak om ytelser etter kapittel 5, jf. folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Folketrygdloven § 21-11 a er også hjemmel for at Helsedirektoratet forvalter internasjonale avtaler på den delen av trygdeområdet som gjelder helserefusjoner.

Helsedirektoratets kommentarer

Overordnet om bestemmelsen

En hel eller delvis automatisering av avgjørelser gir økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser. I tillegg kan automatiseringen bidra til å gjøre tjenester enklere og mer brukervennlige.

Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop. 91 L (2021-2022) punkt 6.4

• lagt til grunn at effektiv saksbehandling omfattes av «viktige allmenne interesser» etter personvernforordningen artikkel 9 nr. 2 bokstav g
• vurdert at forvaltningslovens regler om den enkeltes adgang til å uttale seg, få en begrunnelse og kunne framsette en klage, ivaretar forordningens krav i tilstrekkelig grad når det gjelder lite inngripende avgjørelser
• vist til at klagebehandlingen ikke i noe tilfelle skal være automatisert

Departementet fant det ikke hensiktsmessig å knytte bruken av automatiserte avgjørelser til nærmere angitte sakstyper, fordi det vil kunne forhindre nødvendig fleksibilitet. Departementet har presisert at automatiserte avgjørelser også kan omfatte særlige kategorier personopplysninger, for eksempel helseopplysninger. Dette fremgår nå eksplisitt av folketrygdloven § 21-11 a andre ledd.

Per i dag omfatter dette rundskrivet om automatisert saksbehandling etter folketrygdloven § 21-11 a annet ledd to områder:

• Blåreseptsøknad: Leger søker om stønad til legemidler og næringsmidler på vegne av pasientene, jf. blåreseptforskriften §§ 3 og 6 og folketrygdloven § 5-25.

• Helserettigheter innenfor EØS-området: Borgere søker om helserettigheter i et annet EØS-land etter EU-forordning 883/2004. Dette inkluderer blant annet Europeisk helsetrygdkort.

Krav til at vedtaket er lite inngripende for den enkelte

I Prop 91 L pkt 6.4.2 har departementet lagt til grunn at det med «lite inngripende» menes avgjørelser som har begrensede konsekvenser for den det gjelder. Dette kan for eksempel være avgjørelser som gjelder små beløp. Vurderingene må imidlertid være konkrete. Det vil si at Helsedirektoratet blant annet må vurdere omfanget av personopplysninger som behandles, opplysningenes sensitivitet og hvor korrekte det er grunn til å tro personopplysningene er.

Vilkårene for en avgjørelse må også være så klare og objektive at det er enkelt å fastslå om de er oppfylt eller ikke. Det kan ikke fattes en avgjørelse som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger, hvis avgjørelsen bygger på skjønnsmessige vilkår. I de tilfellene der vilkårene skal vurderes skjønnsmessig, vil søknaden bli overført til manuell behandling der en saksbehandler gjør de faglige vurderingene.

Skjønnsmessige vilkår kan bare automatiseres hvis den aktuelle rettsregelen oppstiller faste kriterier som resulterer i at vilkår alltid er oppfylt eller ikke, eller der saksbehandlingspraksis viser at avgjørelsen i praksis beror på faste kriterier som for eksempel fremkommer i rundskriv. I tillegg må disse kriteriene la seg standardisere i algoritmene/programkoden slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig.

Helautomatisert saksbehandling benyttes i all hovedsak for å innvilge en rettighet. En søknad kan bare stanses underveis i søknadsprosessen eller automatisk avslås i følgende tilfeller:

• en part ønsker å søke om en ytelse som åpenbart ikke dekkes av folketrygden og dens formål
• absolutte vilkår er ikke oppfylt (det aktuelle vilkåret har ingen grad av skjønnsutøvelse)

I disse tilfellene vil ikke en helautomatisert saksbehandling medføre et annet utfall enn det en manuell behandling av søknaden ville gjort

Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd hjemler muligheten til å gi forskrifter som kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak, selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Mer kompliserte og inngripende avgjørelser krever mer spesifikke regler og mer «tilpassede» rettssikkerhetsgarantier enn det som allerede finnes i helselovgivningen og forvaltningsloven.

Krav til saksbehandlingen

Forvaltningsloven er i utgangspunktet teknologinøytral. Dette innebærer at reglene som gjelder for enkeltvedtak, også gjelder når enkeltvedtak treffes ved automatisert behandling av personopplysninger.

Forvaltningsloven stiller krav om forsvarlighet i saksbehandlingen. For å kunne vurdere om en automatisert saksbehandling og avgjørelse er forsvarlig, må Helsedirektoratet vurdere om det underliggende regelverket egner seg for automatisering. Hvorvidt det er mulig å utlede rettsregler som lar seg programmere slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig, vil bero på en tolkning av regelverket. Rettsregler som gjør at maskinen ikke kan komme frem til forhåndsdefinerte avgjørelser skal ikke automatiseres.

En algoritme som fatter avgjørelser som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger, må være tilstrekkelig testet og kontrollert før den settes i produksjon. Videre må det være avklart hvordan regelverket i en automatisert prosess vil slå ut for borgerne – både for den enkelte borger og for grupper av borgere. Det må særlig vurderes om en automatisert avgjørelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling.   

Utrednings- og informasjonsplikten

Utredningsplikten som følger av forvaltningsloven § 17 innebærer at saken må være tilstrekkelig opplyst før den automatiserte saksbehandlingen starter, slik at det automatiserte vedtaket bygger på riktige og oppdaterte helseopplysninger og andre personopplysninger.

Hva som er nødvendig og korrekte personopplysninger, vurderes ut fra hva som er formålet med innhenting og bruk av personopplysningene.

Nødvendige helseopplysninger og eventuelt andre personopplysninger kan hentes til den elektroniske løsningen fra

• borgeren eller helseaktøren, for eksempel via et søknadsskjema eller i en søknadsdialog
• offentlige registre (for eksempel folkeregisteret og Aa-registeret)
• Helsedirektoratets og Helfos egne databaser

Når Helfo fatter et automatisert vedtak, skal det i søknadsprosessen gis relevant og veiledende informasjon før, under og etter at vedtaket treffes, samt en begrunnelse for avgjørelsen. Det skal også opplyses om adgangen til å få avgjørelsen overprøvd. Dette følger av informasjonsplikten etter forvaltningsloven.

Krav til likebehandling

Helsedirektoratet må sikre at den automatiserte behandlingen og avgjørelsen er i tråd med folketrygdlovens bestemmelser og formål.

For at en helautomatisk behandling skal være forsvarlig, må kravet til likebehandling og likhet for loven være ivaretatt. Dette innebærer at saksbehandlingen som foregår i den helautomatiske prosessen, ikke skal være annerledes enn om den hadde blitt gjort manuelt. Det skal ikke legges andre opplysninger til grunn for avgjørelsen, og regelverket skal ikke anvendes på en annen måte.

Det samme faktagrunnlaget skal gi det samme resultatet uavhengig av om behandlingen skjer manuelt eller automatisk. Dette betyr for eksempel at den manuelle behandlingen ikke kan medføre en strengere vilkårsvurdering enn den vurderingen som gjøres maskinelt. Videre skal saksbehandleren i en sak som har kommet til manuell behandling, ikke på nytt vurdere vilkår som i løsningen allerede er vurdert oppfylt. Unntak gjelder når det er helt tydelig at borgeren eller helseaktøren har benyttet feil søknadskjema eller gjort valg underveis i søknadsprosessen som har medført at hen har truffet feil søknadstype eller regelsett.

Effektiv forvaltning

Kravet om effektivitet i forvaltningen innebærer at Helsedirektoratet og Helfo skal legge til rette for at saksbehandlingen kan skje raskt og riktig, og at arbeidsprosesser er minst mulig ressurskrevende. Automatisert saksbehandling bygger i utgangspunktet opp under dette kravet, fordi det flytter oppgaver bort fra saksbehandlere som i dag fatter vedtak manuelt, og dermed frigir ressurser til andre oppgaver.

Sentrale personvernbestemmelser

Helautomatisert avgjørelse versus delautomatisert avgjørelse

Personvernforordningen artikkel 22 regulerer et forbud mot helautomatiserte individuelle avgjørelser. Unntak er hvis en helautomatisert avgjørelse er

• nødvendig for å oppfylle en avtale mellom en registrert og en behandlingsansvarlig
• basert på samtykke
• tillatt etter unionsretten eller nasjonal rett

Automatiserte vedtak forutsetter at regelverket tolkes og spesifiseres, og deretter programmeres til algoritmer som uttrykker dette regelverket. For at en avgjørelse skal anses for å være helautomatisert, må avgjørelsen fattes ved at algoritmen anvendes på personopplysninger som er hentet inn i systemløsningen, uten involvering av en saksbehandler.

En avgjørelse er ikke helautomatisert hvis en saksbehandler har vært involvert i saksbehandlingen før avgjørelsen blir truffet, blant annet hvis hen har

• brukt en rettsregel på et konkret saksforhold (subsumsjon)
• gjennomgått og tatt stilling til opplysninger som den automatiserte avgjørelsen ikke har tilgang til eller har kunnet ta stilling til
• gjennomgått og tatt stilling til et forslag til vedtak basert på en elektronisk beslutningsstøtte

  En elektronisk beslutningsstøtte er et IT-verktøy / en regelmotor som kombinerer programmerte rettsregler med konkrete helse- og personopplysninger, og som lager forslag til vedtak som en saksbehandler kan ta stilling til.

Avgjørelsen har rettsvirkninger eller tilsvarende påvirkning for den registrerte

Den registrertes rettigheter

En automatisering vil kunne berøre grunnleggende rettigheter og friheter, som retten til et privatliv og personvern. Bruk av automatiserte avgjørelser utgjør en form for inngrep som krever særlig varsomhet for å unngå urettmessig bruk av personopplysninger.

Helsedirektoratet kan beslutte at Helfo kan fatte automatiserte avgjørelser hvis det er fastsatt egnede tiltak for å verne den registrertes rettigheter, friheter og berettigede interesser, jf. personvernforordningen artikkel 22 nr. 2 bokstav b og personvernforordningen artikkel 9 nr. 2 bokstav g, jf. artikkel 22 nr. 4.

Egnede tiltak skal sikre at den automatiserte behandlingen er rettferdig og åpen, minimere risikoen for feil og hindre diskriminering.

Prinsippet om dataminimering

I forbindelse med den automatiserte avgjørelsen skal man bare behandle personopplysninger som er adekvate (tilstrekkelige), relevante (vesentlige) og nødvendige for formålet. Dette går frem av prinsippet om dataminimering, som blant annet innebærer

• å begrense mengden personopplysninger som hentes inn og behandles, til det som er nødvendig for å oppnå formålet
• at personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er nødvendig å lagre dem for formålet de behandles for (Helsedirektoratet og Helfo skal imidlertid etterleve arkivregelverket og økonomiregelverket)

Det må gjøres tilstrekkelige vurderinger av hvilke personopplysninger det er nødvendig å behandle. Dette gjelder i forbindelse med

• analyser, utvikling og test av den automatiserte løsningen før den er satt i produksjon
• den automatiserte avgjørelsen etter at løsningen er satt i produksjon

Informasjon til den registrerte

Hvis helseopplysninger eller andre personopplysninger skal behandles for å treffe automatiserte avgjørelser, skal den registrerte få informasjon om

• at den registrertes personopplysninger blir behandlet i helautomatiserte avgjørelser, jf. personvernforordningen artikkel 13 nummer 2 bokstav f og personvernforordningen artikkel 14 nummer 2 bokstav g
• eventuelle saker som vil gå til manuell behandling
• betydningen og de forventede konsekvensene av en slik behandling for den registrerte, jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g
• rett til innsyn i egne personopplysninger etter personvernforordningen artikkel 15

Denne informasjonen vil fremgå av søknadsløsningen, vedtaket og/eller på relevant nettside.

Videre skal den registrerte kunne finne informasjon om den underliggende logikken i en slik automatisert behandling (for eksempel hvilke rettsregler som er bygget inn i løsningen, og hvordan og når disse vurderes), jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g.

Se vedlegg til rundskriv til folketrygdloven kapittel 21 – § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling for beskrivelser av løsningene hvor Helsedirektoratet og Helfo i dag benytter automatisert behandling.

Helsedirektoratets kommentarer

Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd angir hvilke særskilte taushetspliktregler som gjelder ved behandling av saker etter folketrygdloven kapittel 5.

Pasienten er beskyttet av en strengere taushetsplikt etter NAV-loven § 7, jf. folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd. Når det gjelder innhentede opplysninger om helseaktørers personlige forhold, for eksempel opplysninger fra finansinstitusjon og regnskapsfører, er det forvaltningslovens alminnelige regler om taushetsplikt som kommer til anvendelse.

Helsedirektoratets kommentarer

Folketrygdloven § 21-11 a pålegger arbeids- og velferdsetaten å gi opplysninger om et medlem er minstepensjonist. Bakgrunnen for at dette er at minstepensjonister ikke skal betale egenandeler etter blåreseptforskriften § 8 første ledd.

Helsedirektoratets kommentarer

Helfo skal arbeide målrettet for å avdekke feilaktige utbetalinger. For å få til dette i tilstrekkelig grad må Helfo ha en helhetlig oversikt over de tjenestene og ytelsene som gis, og over utbetalingene til helseaktører og privatpersoner. Denne oversikten er i de digitale løsningene Helfo benytter, og som Helsedirektoratet har behandlingsansvar og tjeneste- og systemeieransvar for.

Helsedirektoratets kommentarer

Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd gir hjemmel til at Helse- og omsorgsdepartementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om behandling av opplysningene i saker etter folketrygdloven kapittel 5, blant annet om automatiserte vedtak.

En slik forskrift kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Foreløpig har departementet ikke benyttet adgangen til å gi en slik forskrift.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen omhandler fremgangsmåten ved klager på vedtak etter folketrygdloven kapittel 5 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) og ved anke til Trygderetten. 

Et pålegg om å utlevere opplysninger er ikke et enkeltvedtak, men en avgjørelse underveis i saken. Avgjørelsen kan ikke påklages etter de alminnelige klagebestemmelsene. Vedkommende som er pålagt å gi opplysningene, har klageadgang etter den særlige klageregelen i forvaltningsloven § 14.

Bestemmelsen gir ikke klagerett for andre, som for eksempel personer som omhandles i det materialet Helfo krever å få utlevert i forbindelse med en kontrollsak. Dette innebærer for eksempel at en pasient ikke har klagerett på prosessledende avgjørelser i en sak der pasientens behandlere er part, jf. Rt.2011 s.1433.

Forskrift om unntak fra anke til Trygderetten omtaler hvilke vedtak som ikke kan ankes til Trygderetten.