7. Helsedirektoratets kommentarer til bestemmelsene i forskriften om egenandelstaket
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om egenandelstak.
Forskriften gjelder godkjente egenandeler for
- a. legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
- b. laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling
- c. psykologhjelp
- d. legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
- e. reiser
- f. helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta
- g. tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd
- h. fysioterapi
- i. opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak
- j. behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Forskriften gjelder ikke for egenandeler som er betalt i utlandet, unntatt offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a.
Egenandeler betalt for polikliniske konsultasjoner hos tannlege ved statlige helseinstitusjoner eller ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, omfattes ikke av første ledd bokstav g.
Ledsagerens egenandel etter forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) § 9 første ledd, omfattes ikke av første ledd bokstav j.
Helsedirektoratets kommentarer
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i folketrygdloven § 5-24 a, omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. forskrift om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser). Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
Når medlemmet skal betale egenandel på 400 kroner hver vei etter forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, er egenandelen for reise ikke omfattet av denne forskriften.
- 1. Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.
- 2. Som egenandel for hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam med kommunal praksisavtale, godtas et beløp som er fastsatt av departementet, jf. forskrift om forsøksordning med primærhelseteam.
- 3. Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt.
- 4. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta.
- 5. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog.
- 6. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften).
- 7. Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4.
- 8. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom.
- 9. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.
- 10. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
- 11. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentarer
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. forskrift om forsøksordning med primærhelseteam.
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter.
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. folketrygdloven § 5-5.
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. folketrygdloven § 5-5.
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta.
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. folketrygdloven § 5-7.
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta § 4.
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i blåreseptforskriften § 8 og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (pasientreiseforskriften).
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. pasientreiseforskriften § 24. Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om med kommune, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 1
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester § 11
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se forskrift om pasienters betaling for opphold i opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner.
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se forskrift om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Den som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal i resten av kalenderåret være fritatt for å betale godkjente egenandeler. Egenandelstaket fastsettes ved årlig budsjettvedtak.
Helsedirektoratets kommentarer
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket skal utstede spesifisert kvittering til pasienten.
Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, fastsetter nærmere krav til dokumentasjon.
Helsedirektoratets kommentarer
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
Til personer som har nådd egenandelstaket, skal Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer utlevere frikort. Frikortet gjelder for resten av kalenderåret.
Helsedirektoratets kommentarer
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. forskrift om utlevering av frikort og refusjon av betalte egenandeler uten at det er satt frem krav.
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst. Egenandelsbeløpet må utgjøre minst 200 kroner, jf. folketrygdloven § 22-19 andre ledd. Hvis pasienten får flere registrerte egenandeler, slås disse sammen og utbetales dersom de samlet utgjør minst 200 kroner.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Pasienter som til og med 31. desember 2020 har gått til behandlere/tjenesteytere som ikke har avtale om direkte oppgjør, kan kreve å få eventuelle egenandeler godkjent i opptjeningen til frikort. Fristen for å kreve dette er innen 6 måneder fra behandlingsdato.
Lege, helseinstitusjon, psykolog, apotek, bandasjist, transportør, tannlege, tannpleier og fysioterapeut har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort. Når helsetjenesten er gitt av kommunens helse- og omsorgstjeneste, skal egenandelen utbetales til kommunen. For pasienter med opphold i opptreningsinstitusjon mv. skal egenandelen utbetales til opptreningsinstitusjonen mv.
Helsedirektoratets kommentarer
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. folketrygdloven § 21-3.
Sist faglig oppdatert: 01. januar 2021