Helsepersonell kan være personer fra den kommunale helse – og omsorgstjenesten eller fra spesialisthelsetjenesten.
Oppfølging bør ta utgangspunkt i planen som er laget. Aktivitetsregulering må tilpasses pasientens funksjonsnivå og eventuelle endringer i barnets/ungdommens funksjon, symptombilde og livssituasjon.
Oppfølgingen bør inkludere samarbeid og koordinering med andre instanser, også i overgangsfaser. Se mer informasjon om samarbeid i enkeltsaker.
Felles forståelse med de som følger opp barnet fra andre sektorer, inkludert skole.
Helsepersonell kontakter aktuelle instanser og avtaler hvordan de skal samarbeide.
Skriv informasjon til andre instanser på et tydelig språk uten medisinske betegnelser. Vurder behovet for muntlig informasjon og samarbeidsmøter.
Ved behov for tilrettelegging i skolen:
Ved behov for undervisning i hjemmet, se Utdanningsdirektoratets veileder om tilpasset opplæring og individuell tilrettelegging.
Barn og unge med et nedsatt funksjonsnivå som går utover deltakelse i skole har ofte behov for et sammensatt tjenestetilbud med oppfølging som involverer flere aktører i velferdstjenestene. Helsepersonell skal gjøre en helhetlig vurdering av barnets behov for hjelp, og opprette et samarbeid med andre velferdstjenester ved behov. Velferdstjenestene har en felles plikt til å samarbeide også for at andre velferdstjenester kan yte sin tjeneste, jf. Lov om endringer i velferdstjenestelovgivningen §4A-14. Et slikt samarbeid innebærer at helsepersonell må bidra i planleggingen av hvordan tilrettelegging i skolen kan gjennomføres innenfor barnets helsebehov. Det anbefales samarbeid på tvers av instanser som fastlege, skole, PPT, fysioterapeut og BUP for å sikre helhetlig forståelse av behov og riktig tiltak. Se veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier om samarbeidsplikt på system- og individnivå.
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at det ofte er ulike mål fra et utdanningsperspektiv og et helsefaglig perspektiv. Det kan derfor være hensiktsmessig med samarbeidsmøter der man blir enige om felles mål og hvordan oppfølgingen bør gjennomføres fra de ulike aktørene.
Skole er barn og ungdommers viktigste sosiale arena og er et sentralt punkt å drøfte i pasientens vei til bedring. Hvordan man planlegger skole for den enkelte pasient har ikke én fasit. Det må tilpasses den enkelte, hvilke forutsetninger pasienten har og hva hen har opplevd på skolen før.
Helsedirektoratet (2026). Helsepersonell med ansvar for oppfølging av barnet/ungdommen bør sørge for en helhetlig og koordinert oppfølging [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 04. februar 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/utmattelse-langvarig-utmattelse-inkl.me-cfs-horingsutkast/barn-og-unge/helsepersonell-med-ansvar-for-oppfolging-av-barnet-ungdommen-bor-sorge-for-en-helhetlig-og-koordinert-oppfolging