Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære vitale tenner med partiell pulpotomi
Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære tenner med
-
partiell pulpotomi ved følgende indikasjoner:
- pulpa er vital og symptomfri og
- inflammert superfisielt eller
- infisert grunnet svært dyp karies eller
- eksponert ved ekskavering av karies
- full pulpotomi ved indikasjon
- dyp pulpainflammasjon som er begrenset til kronepulpa. Dekk pulpasåret med mineral trioxide aggregate (MTA)
-
ekstraksjon ved følgende indikasjoner:
- inflammasjon i hele pulpa
- avital nekrotisert pulpa
- forhold som medfører at partiell eller full pulpotomi ikke bør eller ikke lar seg gjennomføre (se under)
Forhold som kan påvirke valg av behandling slik at det bør gjøres unntak fra anbefalingene:
- tanntype, andre primære molar er viktig plassholder
- tid til tannfelling
- bittforhold
- andre forhold
- samarbeid og mestring
- medisinske forhold
Prosedyre ved partiell pulpotomi:
- Anestesi
- Kofferdam
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
- Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
- Viktig å unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller mineral trioxide aggregate (MTA, egen prosedyre).
- Dekk med glassionomersement.
- Restaurer tanna
Prosedyre ved full pulpotomi
- Som for partiell pulpotomi, men hele kronepulpa fjernes og pulpasåret dekkes med MTA
The American Academy of Pediatric Dentistry presenterte i 2018 evidensbaserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpabehandling der pulpa ikke er eksponert (trinnvis ekskavering), direkte pulpaoverkapping (partiell pulpotomi), og pulpotomi (Dhar et al., 2017).
Panelet anbefalte ikke en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner de tre intervensjonene, men alle tre viser høy vellykkethet. Panelet anbefalte at
- behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper
- Mineral trioxide aggregate, MTA bør benyttes ved full pulpotomi i vitale primære tenner (sterk anbefaling, moderat evidens)
- indirekte pulpabehandling (trinnvis ekskavering) og partiell pulpotomi var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet. En Cochrane rapport (Smaïl-Faugeron et al., 2018) konkluderte med at pulpabehandling i primære tenner oftest er vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved partiell pulpotomi:
- Større sannsynlighet for at resterende pulpa bevares vital.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge tannbehandlingsangst.
- Bevaring av primære tenner tilstrekkelig lenge er gunstig for bittutviklingen.
Ulemper:
- For noen barn kan behandlingen være vanskelig å gjennomføre
Fordeler ved pulpotomi:
- Relativt stor sannsynlighet for at behandlingen lykkes og tanna kan bevares over tid.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge tannbehandlingsangst.
- Bevaring av primære tenner tilstrekkelig lenge er gunstig for bittutviklingen.
Ulemper
- Mer komplisert enn ekstraksjon og krever at barnet er modent og kan samarbeide godt.
- For noen barn/i noen tilfeller kan pulpotomi være mindre krevende enn ekstraksjon
Fordeler ved ekstraksjon:
- Rask prosedyre
Ulemper:
- Kan medføre senere bittavvik og behov for kjeveortopedisk behandling
- For noen barn/i noen tilfeller kan ekstraksjon være mer krevende enn pulpotomi
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene for de fleste barn.
Kvalitet på dokumentasjonen
Svært lav
Verdier og preferanser
Viktige utfall: bevare pulpa, symptomer, komplikasjoner, tannbehandlingsangst, bittforhold.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Bevare vital pulpa: 9
- Symptomer: 9
- Komplikasjoner: 9
- Tannbehandlingsangst: 9
- Bittforhold: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes en økning i bruk av partiell og full pulpotomi, sammenlignet med nåværende praksis,. Det er et begrenset antall barn dette gjelder; selv om anbefalingen er sterk er det også presisert at flere forhold kan påvirke valg av behandling.
Det vil trolig være individuelle og fylkesvise variasjoner i tannlegenes praksis.
På kort sikt vil anbefalingen medføre behov for økte ressurser, først og fremst i form av tidsbruk. På lengre sikt forventes ressursbehovet å avta i tråd med bedring i tannhelsen i barnepopulasjonen.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt fra søk, utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Smail-Fougeron et al., 2014) sammenliknet forskjellige materialer for behandling av eksponert pulpa ved dyp karies i primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 47 studier som sammenliknet forskjellige materialer. Få av de omtalte materialene er i bruk i Norge. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noe materiale var bedre enn andre for behandling av eksponert pulpa i primære tenner. Mineral trioxide aggregate (MTA) viste noe bedre resultat(men ikke signifikant) enn kalsiumhydroksid (basert på 2 studier) hvor utfallsmålene var klinisk mislykket, radiologisk mislykket og patologisk rotresorpsjon.
Ved oppdatert litteratursøk i 2019 ble det funnet en systematisk oversikt som var en oppfølging av oversikten fra 2014 og en konsensusrapport.
Den oppdaterte systematiske oversikten fra Cochrane av oversikten fra 2014 (Smail-Fougeron et al., 2018) inkluderte 87 studier med uavklart eller høy risiko for bias. Konklusjonen fra 2014 ble bekreftet. Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
Et retningslinje- panel opprettet av the American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidens- baserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpa behandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpa overkapping, og pulpotomi (Dahr et al., 2017). Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper. Panelet anbefaler MTA (sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens). Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet.
Dokumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Glenny AM, Fron Chabouis H. : Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 6;(8) CD003220:doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub2
- Smaïl-Faugeron V, Glenny AM, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Fron Chabouis H Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5:CD003220. doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub3
- Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, Kumar A, Ritwik P, Tulunoglu O, Graham L. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions.Pediatr Dent. 2017 Sep 15;39(5):146-159 A guideline panel convened by the American Academy of Pediatric Dentistry formulated evidence-based recommendations on three vital pulp therapies: indirect pulp treatment (IPT; also known as indirect pulp cap), direct pulp cap (DPC), and pulpotomy.
Sist faglig oppdatert: 22. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære vitale tenner med partiell pulpotomi [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 22. mars 2022, lest 29. september 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/operativ-behandling-av-karies-hos-barn-og-unge/Tannlege-b%C3%B8r-behandle-pulpaeksponering-grunnet-karies-i-primaere-vitale-tenner-med-partiell-pulpotomi