7.2. Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter med mistanke om spiseforstyrrelse bør utredes ved hjelp av klinisk intervju og anamneseopptak, eventuelt med bruk av diagnostiske verktøy i form av spørreskjema eller diagnostiske intervju. I tillegg bør det gjennomføres en somatisk undersøkelse som inkluderer høyde og vekt, og laboratorieprøver etter indikasjon.
For mer informasjon om innholdet i anamnesen og den somatiske undersøkelsen, se under Praktisk.
For informasjon om bruk av diagnostiske verktøy, se anbefalinger om psykiatrisk utredning.
Det anbefales at følgende somatisk utredning gjennomføres ved inntak i spesialisthelsetjenesten av pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse:
Anamnese: ordinær anamnese sammen med
måltidsanamnese med dagsoversikt, mengde og sammensetning av mat, antall måltider, inntak en typisk dag siste uke, væskeinntak pr. døgn
fokus på somatiske forhold som vektutvikling siste tre måneder, menstruasjonstatus, bruk av p-piller eller annen prevensjon, smerter, svimmelhet eller anfall av noe slag, oppkast, bruk av avføringsmidler/vanndrivende/andre legemidler, mengde og intensitet av trening, uregelmessig hjerterytme
Somatisk undersøkelse: ordinær orienterende somatisk undersøkelse, inklusiv puls og blodtrykk, og med særlig vekt på auskultasjon av hjerte og lunger, palpasjon av abdomen, undersøkelse av ekstremitetene (tegn til selvskading, ødemer, eller redusert perifere sirkulasjon). Vekt skal måles og kroppsmasseindeks (KMI/BMI) skal beregnes.
Dersom pasienten er under 18 år bør en innhente informasjon om utvikling av høyde og vekt fra småbarnsalder (persentilskjema), det bør undersøkes om pasienten har normal kjønnsmodning og det bør vurderes om pasienten har normal fysisk utvikling. Vekt bør måles med lette klær.
Standard blodprøver: Hb, erythrocytt volumfraksjon (EVF), totalt leukocytt-tall, granulocytt-tall, s-glukose, s-natrium, s-kalium, s-klor, s-magnesium, s-fosfat, s-ferritin, s-ionisert kalsium, s-albumin, kreatinin, eller glomerulær filtrasjonsrate, pro-trombintid (INR). TSH, Fritt T4/ Fritt T3, ASAT, ALAT, GT, vitamin D, folsyre og vitamin B12.
Undersøkelser ved indikasjon ut fra anamnese og kliniske funn:
EKG med bestemmelse av QTc-tid ved risiko for hjerterytmeforstyrrelse (elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, syre-baseforstyrrelser) og mistanke om hjertesvikt
Liberal indikasjon for prøve med tanke på coeliaki (transglutaminase antistoffer) ved start av behandling
S-folat og s-kobalamin, s-sink, s-follikelstimulerende hormon og s-østradiol
Bentetthetsmåling ved alvorlig undervekt eller amenoré i mer enn 6 måneder
Venøs base eller kapillær syre-base ved mistanke om brekninger
Urin osmolalitet ved mistanke om nedsatt konsentreringskapasitet i nyrene
Det er behov for studier på kost-effektivitet av biokjemisk utredning ved forskjellige kliniske presentasjoner av spiseforstyrrelser. For eksempel kan sannsynligvis mennesker med anoreksi og KMI over 16 og gode anamnestiske opplysninger bare tilbys svært enkel biokjemisk utredning.
Ved alvorlig spiseforstyrrelse er det stor risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner. Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Som informasjon brukte arbeidsgruppen anbefalinger fra internasjonale retningslinjer. Disse anbefalingene var også basert på konsensus.
På bakgrunn av konsensus, valgte arbeidsgruppen å tilråde en sterk anbefaling.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Dersom blodprøvene blir vurdert av personell med tilstrekkelig kompetanse på klinisk og biokjemisk vurdering av spiseforstyrrelser, gir prøvene verdifull informasjon om klinisk tilstand og respons på behandling.
Ulemper: Dersom prøvene blir vurdert av personell med utilstrekkelig kompetanse på klinisk og biokjemisk vurdering av spiseforstyrrelser, kan det medføre iverksettelse av unødvendige tiltak eller at nødvendige tiltak ikke blir satt i verk.
Totalt: Det forventes at tilstrekkelig kompetanse på klinisk og biokjemisk vurdering av spiseforstyrrelser er tilgjengelig eller innhentes, og at prøvene derfor gir verdifull informasjon.
Populasjon (P)
Pasienter, både barn, unge og voksne med potensielt spiseforstyrrelse
Tiltak (I)
Systematiske somatiske vurderinger
Sammenligning (C)
Manglende somatiske vurderinger
Utfall (O)
Oppdagelse av somatiske komplikasjoner, Reduserte somatiske komplikasjoner, Somatisk stabilisering, Død
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Som informasjon brukte arbeidsgruppen anbefalinger fra internasjonale retningslinjer. Disse anbefalingene er også basert på konsensus.
Det er søkt systematisk etter internasjonale retningslinjer som kan belyse hva slags somatisk utredning som bør gjennomføres for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse. MARSIPAN (2014) og Junior MARSIPAN Group (2012) er retningslinjer som bygger på internasjonal konsensus om hvordan utrede og behandle pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse. Disse retningslinjene får lav metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste, men er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.
Det er ikke søkt etter systematiske oversikter for å belyse hva slags somatisk utredning som bør gjennomføres for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse, da det ble vurdert som mindre relevant.
Relevante retningslinjer som inneholder anbefalinger som støtter opp under foreliggende anbefaling er:
MARSIPAN Junior. (2014). Management of really sick patients with anorexia nervosa. College Report CR189.
MARSIPAN Junior. (2012). Management of really sick patients under 18 with Anorexia Nervosa. College Report CR168.
American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54. NGC-4987.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders: British Psychological Society (UK).
14. MARSIPAN junior.
Management of really sick patients with anorexia nervosa, 2nd edition. College Report CR189. 2014.
16. American Psychiatric Association (APA).
Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
I utredning av voksne pasienter med potensiell spiseforstyrrelse i spesialisthelsetjenesten anbefales det å bruke både Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) ) som mål på omfanget av spiseforstyrrelsesymptomer og Clinical Impairment Assessment (CIA) som mål på funksjonsnedsettelse. I tillegg til å benytte disse instrumentene er det viktig at det systematisk vurderes om det foreligger komorbide lidelser.
Spørreskjemaene kan fritt lastes ned via Helsebibliotekets hjemmesider og skåringsveiledning finnes på www.rasp.no. Spørreskjemaene kan brukes fra 14 års alder og oppover. Pasienten opplyser på EDE-Q om frekvensen av de typiske patologiske atferdssymptomene og de spesifikke kognitive symptomene ved spiseforstyrrelser. I tillegg skal pasienten opplyse om høyde, vekt og om de har menstruasjon. Det utregnes en global skår på alvorlighetsgrad av de kognitive symptomene, samt 4 subskalaer som antas å være de viktige opprettholdende faktorene i lidelsen. Tolkningen av skår blant menn og unge er mer usikker og gyldigheten av de 4 subskalene er omdiskutert. Pasienter med anoreksi kan skåre lavere enn pasienter med bulimiske symptomer.
CIA gir et uttrykk for hvordan spiseforstyrrelsene innvirker på dagliglivets fungering.
Begge skjemaene brukes både i utredning og i å følge forløpet av lidelsen i løpet av behandlingen og det er etablert foreslåtte cut-off skårer for begge skjemaene.
Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et instrument/verktøy, må selv sørge for at bruken av instrumentet/verktøyet er innen rammen for «god klinisk praksis» og innenfor de rettighetsrammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av instrument/tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.
Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) og Clinical Impairment Assessment (CIA) er noen av de mest brukte og internasjonalt anerkjente instrumenter til utreding av spiseforstyrrelser hos voksne. Disse instrumentene har vært brukt i Norge over lang tid med gode kliniske erfaringer. Flere norske studier bekrefter instrumentenes anvendbarhet og egenskaper. Arbeidsgruppen valgte å tilråde at man har nok dokumentasjon om instrumentene til å kunne anbefale dem i Norge i dag.
Populasjon (P)
Voksne pasienter med potensiell spiseforstyrrelse
Tiltak (I)
Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) og Clinical Impairment Assessment (CIA)
Sammenligning (C)
Andre utredningsverktøy/instrumenter
Utfall (O)
Best mulig utredning i spesialisthelsetjenesten
Beskrivelse av inkluderte studier
Det anbefales å bruke Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q, 28 spørsmål) som er en spørreskjemaversjon av Eating Disorder Examination intervju ved utredning av voksne med potensiell spiseforstyrrelse. I tillegg anbefales å bruke Clinical Impairment Assessment (CIA, 16 spørsmål) som gir uttrykk for hvordan spiseforstyrrelsene påvirker dagliglivet.
Begge disse instrumentene er oversatt og validert til norske forhold og godt testet ut i Norge. Flere norske studier bekrefter instrumentenes anvendbarhet og egenskaper.
Det ble ikke søkt etter systematiske oversikter som kan besvare hvilke instrumenter som brukes, da det ikke ble vurdert som relevant. Arbeidsgruppen var godt kjent med hvilke instrumenter som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse instrumentene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag til å kunne anbefale å bruke disse instrumentene til utredning av spiseforstyrrelser hos voksne i Norge i dag.
18. Ø Rø, DL Reas, B & Lask.
Norms for the eating disorder examination questionnaire among female university students in Norway. Nordic journal of psychiatry. 2010. 64. 6. 428-432.
19. Ø Rø, DL Reas, J & Rosenvinge.
The impact of age and BMI on eating disorder examination questionnaire (EDE-Q) scores in a community sample. Eating behaviors. 2012. 13. 2. 158-161.
20. DL Reas, M Overas, Ø & Rø.
Norms for the eating disorder examination questionnaire (EDE-Q) among high school and university men. Eating disorders. 2012. 20. 5. 437-443.
21. DL Reas, Ø Rø, H Kapstad, B Lask.
Psychometric properties of the clinical impairment assessment: norms for young adult women. International Journal of Eating Disorders. 2010. 43. 1. 72-76.
22. Ø Rø, L Bang, DL Reas, JH Rosenvinge.
The impact of age and BMI on impairment due to disordered eating in a large female community sample. Eating behaviors. 2012. 13. 4. 342-346.
23. Rø Ø, Reas DL, Stedal K.
Eating disorder examination questionnaire (EDE-Q) in Norwegian adults: discrimination between controls and eating disorder patients. European Eating Disorders Review. 2015..
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Psykiatrisk utredning i spesialisthelsetjenesten av barn og unge, der det er mistanke om spiseforstyrrelser, bør gjennomføres i nært samarbeid og dialog med foreldre/foresatte og den unge selv. Anamnese og klinisk barnepsykiatrisk undersøkelse bør inkludere både barnets/den unges generelle utvikling og funksjon, utvikling og symptomer relatert til mulig spiseforstyrrelse og andre psykiatriske og somatiske vansker. En må være oppmerksom på samsykelighet, f.eks. angstlidelser, tvangslidelse, depresjon, posttraumatiske reaksjoner og utviklingsforstyrrelser, og på den unges familie- og omsorgssituasjon.
Bruk av kartleggingsinstrumenter kommer i tillegg til grundig klinisk vurdering, som er avgjørende for diagnostisering av alle typer spiseforstyrrelser hos barn og unge. Det kan være en fare for både over- og underdiagnostisering hvis man i for stor grad baserer seg på kartleggingsinstrumenter. Man må også være oppmerksom på at en del barn og unge med spiseforstyrrelser kan underrapportere problemer.
Barn og unge i ulik alder har ulikt kognitivt funksjonsnivå og ulike språklige ferdigheter, noe som må tas hensyn til ved valg av kartleggingsverktøy og tolking av resultatene.
EDE-Q og CIA
Spørreskjemaene anbefales til voksne, men kan brukes fra 14 årsalder og oppover. De kan fritt lastes ned via Helsebibliotekets hjemmesider. Skåringsveiledning finnes på www.rasp.no. EDE-Q og CIA inngår i det nasjonale kvalitetsregisteret innen spiseforstyrrelser (NORSPIS).
For mer informasjon, se anbefaling om psykiatrisk utredning av voksne.
DAWBA
DAWBA er et internett-basert diagnostisk intervju som består av ulike versjoner for foreldre og lærere, for barn og unge 5-17 år, og selvrapport for barn/unge fra 11 år. DAWBA er utviklet for å generere tentative ICD-10 og DSM-IV diagnoser, inkludert anoreksi- og bulimi-diagnose og komorbide lidelser. Det kan også gi en pekepinn om andre spiseforstyrrelser. DAWBA tar fra 1/2 – 3 timer å fylle ut, mens spiseforstyrrelses-modulen tar 10-20 minutter. DAWBA er i vanlig bruk ved noen BUPer, men man må betale rettighetshaverne og det kreves godkjente personvernløsninger siden det er internett-basert.
Man finner mer informasjon om bruk av DAWBA og pris på: http://www.dawba.info/. Enkelte helseforetak har laget individuelle avtaler med www.youthinmind.com R. Goodman med hensyn til betaling.
Kiddie-SADS-PL
Kiddie-SADS-PL er et semi-strukturert diagnostisk intervju for barn/unge og foreldre for å kartlegge nåværende og tidligere episoder av psykopatologi i aldersgruppen 6-18 år, basert på DSM-IV diagnoser. Kiddie-SADS inkluderer et diagnostisk screeningintervju og tilleggshefter for ulike diagnoser, inkludert et kort intervju om spiseforstyrrelser for diagnostisering av anoreksi og bulimi. Intervjuet tar i gjennomsnitt 1,5 timer, eller 3 timer hvis foreldre og barn intervjues separat. Forsvarlig gjennomføring av intervjuet krever klinisk erfaring og diagnostisk kunnskap. Kiddie-SADS-PL er i vanlig bruk ved mange BUPer, og kan fritt lastes ned for klinisk bruk og forskning via Helsebibliotekets hjemmesider.
Ch-EDE
Ch-EDE er et semi-strukturert intervju for kartlegging av spiseforstyrrelser i henhold til DSM-IV hos barn og unge fra 8-14 år. Ch-EDE er basert på Eating Disorder Examination (EDE), men tilpasset barn. Barneversjonen har de samme 4 subskalaene som voksenversjonen samt at det regnes ut en globalscore. Det gir informasjon om omfang og alvorlighetsgrad av spiseforstyrrelsessymptomer og informasjon om en rekke aspekter ved spiseforstyrrelsen.
Bruk av Ch-EDE krever at klinikerne har opplæring i bruken av intervjuet og kompetanse på spiseforstyrrelser hos barn og unge. Ch-EDE er gratis, og tilgjengelig på hjemmesiden til Regional seksjon spiseforstyrrelser ved Oslo Universitetssykehus (www.rasp.no).
Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innen rammen for «god klinisk praksis» og innenfor aktuelle rettslige rammer.
Ved bruk av kartleggingsinstrumenter kan man få en systematisk kartlegging av spiseforstyrrelsessymptomer. DAWBA og Kiddie-SADS-PL inkluderer en generell kartlegging av psykiske vansker samt moduler for ulike tilstandsbilder, inkludert spiseforstyrrelser, og egner seg derfor også til diagnostikk av komorbide psykiatriske lidelser.
EDE-Q og CIA: Anbefales til voksne, men kan brukes ned til 14 år dersom den unges kognitive utvikling og språklige ferdigheter tilsier at dette er hensiktsmessig.
DAWBA: Den norske versjonen av DAWBA, ved Heiervang, Søvik, Young, Ullebø og Jangård Orre, ble undersøkt av PsykTestBARN i 2013 (Brøndbo et al., 2013). PsykTestBARN konkluderte med at "den norske versjonen av DAWBA kan være et godt hjelpemiddel i arbeidet med diagnostisering av problemer innenfor psykisk helse for barn og unge." (Link til PsykTest barn). De psykometriske egenskapene ved spiseforstyrrelses-modulen er ikke undersøkt i Norge, men det finnes to gode studier fra Brasil (Moya et al., 2005) og Storbritannia (House et al., 2008). Samsvaret mellom spiseforstyrrelsesdiagnoser hos unge basert på klinisk vurdering og DAWBA-resultater viste seg i disse studiene å være bedre enn mellom klinisk vurdering og EDE-intervju.
Kiddie-SADS-PL: Den norske versjonen av Kiddie-SADS-PL, ved Sund og Aalberg Villabø, ble undersøkt av PsykTestBARN i 2016 (Kornør et al., 2016). (Link til PsykTest barn). PsykTestBarn konkluderte med at «selv om kunnskapsgrunnlaget om måleegenskapene ved Kiddie-SADS-PL er begrenset, vil det likevel være forsvarlig at kvalifisert helsepersonell bruker intervjuet i forbindelse med klinisk utredning». Ingen av publikasjonene som inngikk i PsykTestBarns oversiktsstudie fokuserte spesielt på diagnostikk av spiseforstyrrelser.
Ch-EDE: Den norske versjonen av Ch-EDE er undersøkt hos unge med anoreksi, diabetes og to kontrollgrupper. En konkluderte med at den norske versjonen har adekvate psykometriske egenskaper (Frampton et al., 2011).
Populasjon (P)
Barn og unge med potensiell spiseforstyrrelse
Tiltak (I)
Strukturert kartleggingsinstrument
Sammenligning (C)
Annen type utredning
Utfall (O)
Best mulig utredning i spesialisthelsetjenesten
Beskrivelse av inkluderte studier
I tillegg til den kliniske psykiatriske undersøkelsen kan en bruke strukturerte utrednings- og diagnostiske verktøy, med pasienten og/eller foresatte avhengig av pasientens alder, for å kartlegge spiseforstyrrelsessymptomer.
For unge over 14 år kan en bruke Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) for å måle omfanget av spiseforstyrrelsessymptomer og Clinical Impairment Assessment (CIA) for å måle funksjonsnedsettelse i dagliglivet relatert spiseforstyrrelse, forutsatt at dette er hensiktsmessig ut i fra den unges kognitive utvikling.
Andre diagnostiske verktøy kan også brukes, der dette vurderes hensiktsmessig, og til unge under 14 år, f.eks. The Development and Well-Being Assessment (DAWBA), Kiddie-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Present and Lifetime version) eller Child Eating Disorder Examination (Ch - EDE). Hvilket instrument det er mest hensiktsmessig å bruke, vil være avhengig av kompetanse og erfaring ved enheten der utredningen gjennomføres.
I tillegg vil det ofte være aktuelt å benytte kartleggingsinstrumenter for å utrede generell psykisk fungering og komorbide lidelser.
Det ble ikke søkt etter systematiske oversikter som kan besvare hvilke instrumenter som bør brukes, da det ikke ble vurdert som relevant. Arbeidsgruppen var godt kjent med hvilke instrumenter som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse instrumentene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag til å kunne anbefale å bruke strukturerte kartleggingsverktøy i utredning av spiseforstyrrelser hos barn og unge i Norge i dag.
24. PH Brøndbo, M & Martinussen.
Måleegenskaper ved den norske versjonen av development and well-being assessment (DAWBA). PsykTestBARN. 2013. 2. 5.
25. T Moya, B Fleitlich-Bilyk B, R Goodman, FC Nogueira, PS Focchi, M Nicoletti, V Pinzon, TA Cordás, F Lotufo Neto.
The eating disorders section of the development and well-being assessment (DAWBA): development and validation. Rev Bras Psiquiatr. 2005 Mar. 27. 1. 25-31.
26. I Frampton, L Wisting, M Øverås, M Midtsund, B Lask.
Reliability and validity of the Norwegian translation of the child eating disorder examination (ChEDE). Scand J Psychol. 2011. 52. 2. 196-9.
27. J House, I Eisler, M Simic, N Micali.
Diagnosing eating disorders in adolescents: a comparison of the eating disorder examination and the development and well-being assessment. 2008. 41. 6. 535-41.
28. H Kornør, GÁ & Skarphedinsson.
Måleegenskaper ved den norske versjonen av schedule for affective disorders and schizophrenia for school-aged children: present and lifetime version (6-18)(Kiddie-SADS-PL). 2016.