Det anbefales at reernæring er den grunnleggende behandlingen ved påvist redusert bentetthet hos pasienter med spiseforstyrrelser
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Det anbefales at reernæring er den grunnleggende behandlingen ved påvist redusert bentetthet hos pasienter med spiseforstyrrelser.
Det anbefales å gi tilskudd av D-vitamin og kalsium til pasienter med spiseforstyrrelser og påvist redusert bentetthet, og som forebyggende tiltak mot benskjørhet.
Det foreligger ikke godt nok evidensgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse.
Østrogen:
- Ungdom som ikke er utvokst bør ikke få oral østrogen for å behandle benskjørhet, men kan få østrogenholdige preparater som prevensjon, hvis de trenger prevensjon.
Benskjørhet kan vedvare også etter normalisering av vekt.
Det foreligger ikke godt nok evidensgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse. Ved vedvarende benskjørhet, bør henvisning til spesialist vurderes.
Man vet ikke om bisfosfonater er effektiv for å behandle benskjørhet hos mennesker med spiseforstyrrelser, da det er for få studier til å kunne konkludere. Det pågår også forskning for å finne ut effekten av østrogenplaster for å behandle benskjørhet i denne pasientgruppen.
Oppsummert forskning viser at reernæring er den beste behandlingen for å øke bentettheten hos pasienter med spiseforstyrrelser og påvist redusert bentetthet (Vescovi et al., 2008).
Det foreligger få og små studier på effekt av kalsiumtilskudd ved spiseforstyrrelser og disse gir ikke grunnlag for å komme med anbefalinger om bruk av kalsium og vitamin D blant mennesker med spiseforstyrrelser. Men fordi det forventes høy forekomst av mangel på kalsium og vitamin D blant mennesker med spiseforstyrrelser er det likevel vanlig å gi tilskudd av kalsium (500 – 1500 mg) og vitamin D 400 -800 IE/dag dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner mot bruk av kalsium og vitamin D. Man antar ut fra klinisk erfaring at tilskudd av kalsium og vitamin D har gunstig effekt på nedsatt bentetthet ved spiseforstyrrelse (Mehler et al., 2009).
Det foreligger ikke evidensgrunnlag for å anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse.
Anbefalingen er sterk på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Forskingsdokumentasjonen består av studier med ulike design, som ser på ulike sammenligninger. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser. Den metodiske kvaliteten til artikkelen er vurdert fra lav til middels.
Kvalitet på dokumentasjonen
Samlet sett hadde arbeidsgruppen svært lav tillit til dokumentasjonen av effekt ved medikamentell behandling av benskjørhet. Det ble funnet to systematiske oversiktsartikler som kan svare på om mennesker med spiseforstyrrelser med påvist nedsatt bentetthet bør få medikamentell behandling. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser, og det finnes derfor ingen resultattabell. Studiene er av ulike design, og ser på ulike sammenligninger.
Det foreligger ikke godt nok forskningsgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse. Det foreligger godt nok forskningsgrunnlag til å anbefale reernæring som behandling av redusert bentetthet hos mennesker med anoreksi.
To systematiske oversiktsartikler er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, og belyser hva slags behandling som har effekt på påvist redusert bentetthet.
Vescovi et al., (2008) oppsummert:
Ingen av de medikamentelle behandlingene som ble undersøkt med tanke på effekt på bentetthet hos kvinner med lav bentetthet ved anoreksi ga konsistent bedring av bentettheten.
Østrogener gitt i 8-24 måneder resulterte i variable forbedringer (1,0 - 19 %) i bentettheten, men svakheter i studiene (vektøkning, høy drop-out og spontan gjenopptakelse av menstruasjon i kontrollgruppene) gjorde det umulig å konkludere sikkert om effekten av østrogentilskudd. I tre studier ble bisfosfonater gitt i 3-12 måneder som intervensjon hos kvinner med anoreksi. Det var liten effekt av bisfosfonater sammenliknet med reernæring. Potensielle teratogene effekter og mangel på langtidsstudier blant premenopausale kvinner gjør at det er usikkert om bisfosfonater kommer til å få noen plass i behandlingen av mennesker med nedsatt bentetthet og anoreksi. Gjennomgang av 9 studier som så på sammenhengen mellom økt kaloriinntak og bentetthet viste 1,1 - 16,9 % økning i bentettheten samtidig med redusert nivå av benresorpsjonsmarkører og økt bensyntese.
Artikkelforfatterne konkluderer med at den beste strategien for å forbedre bentettheten hos kvinner med anoreksi er å øke kaloriinntaket slik at KMI øker og menstruasjonen blir gjenopptatt.
Strategier for å reversere benskjørheten hos kvinner med funksjonell hypothalamus amenoré:
|
Studie |
Vescovi, J., Jamal, S., & De Souza, M. (2008). Strategies to reverse bone loss in women with functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review of the literature. Osteoporosis International, 19(4), 465-478. |
|
Problemstilling |
Å evaluere effekten av farmakologiske og ikke-farmakologiske intervensjoner på bentetthet hos kvinner med FHA (functional hypothalamic amenorrhea). Av interesse for oss: kvinner med anoreksi-assosiert FHA. |
|
Metode |
Systematisk oversikt. 26 studier hvorav 11 av anoreksi-assosiert FHA. For disse 11 studiene var totalt inkluderte personer N = 456. Studiene er av ulike design. |
|
Populasjon |
Kvinner med FHA og anoreksi. (Også andre populasjoner inkludert som ikke møter vårt PICO). |
|
Tiltak |
Ulike intervensjoner (farmakologiske og ikke-farmakologiske) for å behandle FHA. Dette inkluderte tradisjonelle hormonterapier (p-piller og østrogen-terapi), nye hormonterapier (androgener, rhIGF-1, og r-metHuLeptin), bisfosfonater og økt kalorinntak. |
|
Utfallsmål |
Benmasse tetthet og markører for benresorpsjon. |
|
Metodisk kvalitet |
Artikkelen er en systematisk oversikt, med kvalitet vurdert til lav til middels. Det er uklare metoder for å finne primærstudiene og dermed uklart hvorvidt det er uført tilfredsstillende litteratursøk (men virker til å ikke være tilfredsstillende). Det er beskrevet inklusjonskriterier og sikret mot systematiske skjevheter ved seleksjon av studier. Det er ikke beskrevet et klart sett av kriterier for å vurdere intern validitet, og dermed usikkert hvorvidt validiteten til studiene er vurdert ved bruk av relevante kriterier. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser og det kan derfor ikke fremstilles resultattabeller. |
|
Resultater (abstract) |
Most published studies (n=26) were designed to treat the hormonal abnormalities observed in women with FHA (such as low estrogen, leptin, insulin-like growth factor-1, and DHEA); however none of these treatments demonstrated consistent improvements in BMD. Therapies containing an estrogen given for 8-24 months resulted in variable improvements (1.0-19.0%) in BMD, but failed to restore bone mass to that of age-matched controls. Three studies reported on the use of bisphosphonates (3-12 months) in anorexic women, which appear to have limited effectiveness to improve BMD compared to nutritional treatments. Another three investigations showed no improvements in BMD after androgen therapy (DHEA and testosterone) in anorexic women. In contrast, reports (n=9) describing an increase in caloric intake that results in weight gain and/or the resumption of menses reported a 1.1-16.9% increase in BMD concomitant with an improvement in bone formation and reduction in bone resorption markers. |
|
Konklusjon |
Our literature review indicates that the most successful, and indeed essential strategy for improving BMD in women with FHA is to increase caloric intake such that body mass is increased and there is a resumption of menses. Further long-term studies to determine the persistence of this effect and to determine the effects of this and other strategies on fracture risk are needed. |
Mehler et al., (2009) oppsummert:
Når benmineral er blitt redusert, så er effekten av vektgjenopprettelse av bentettheten variabel. De mest testede behandlingene av osteporose, herunder de som har vist seg å være effektive hos postmenopausale kvinner, slik som østrogenterapi og bisfosfonater, har i all hovedsak vært ineffektive eller utilfredsstillende undersøkt hos pasienter med anoreksi. Den eneste behandlingen som har vist seg å være effektiv i en RCT av høy kvalitet har vært «subcutaneous infections of IGF-I» to ganger om dagen. Man kan ikke vite om bisfosfonater er effektivt for å behandle benskjørhet, da det er for få studier til å kunne konkludere.
Artikkelforfatterne konkluderer med at til tross for at pasienter med anoreksi ofte mister benmassen når de helst skulle ha optimalisert benveksten sin, så er det ikke noe godt forskningsgrunnlag med tanke på medikamentelle intervensjoner. Derfor er tidlig oppdagelse og gjenopprettelse av vekten av høy viktighet mens pågående studier definerer effektive terapier.
Behandling av osteopeni og osteoporose hos personer med anoreksi:
|
Studie |
Mehler, P. S., & MacKenzie, T. D. (2009). Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. International Journal of Eating Disorders, 42(3), 195-201. |
|
Problemstilling |
Å evaluere effekten av ulike behandlinger for osteopeni og osteoporose hos personer med anoreksi. |
|
Metode |
Systematisk oversikt. 8 studier, hvorav 6 er RCT og 2 er cohort-studier. Kommer ikke klart frem i artikkelen totalt antall inkluderte personer. |
|
Populasjon |
Personer med dokumentert anoreksi. |
|
Tiltak |
Ulike intervensjoner for behandling av osteopeni og osteoporose: østrogen, andre hormonterapier, bisfosfonater, vektgjenopprettelse, kalsium og "weight-bearing exercises". |
|
Utfallsmål |
Benmineral tetthet og insidens av benbrudd. |
|
Metodisk kvalitet |
Artikkelen er en systematisk oversikt, vurdert til moderat kvalitet. Det er utført tilfredsstillende litteratursøk, og sikret mot systematiske skjevheter ved seleksjon av studier. Det er noe uklare kriterier for inklusjon av studier. Det er ikke klart beskrevet et sett av kriterier for å vurdere intern validitet og dermed uklart hvorvidt studiene er vurdert ved bruk av relevante kriterier. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser og kan derfor ikke vurderes med GRADE. |
|
Resultater (abstract) |
Six randomized controlled trials (RCTs) and two cohort trials examined five classes of medical therapy on bone mineral density outcomes. One RCT of bisphosphonates showed no benefit and a second flawed RCT showed some benefit; one RCT showed a benefit of insulin-like growth factor-I; none of the five trials evaluating estrogen therapy showed benefit. |
|
Konklusjon |
However, once bone mineral is lost, the effect of weight restoration on bone density is variable. Moreover, most tested treatments for osteoporosis, including those which are undeniably effective in postmenopausal women, such as estrogen therapy and bisphosphonates, have been basically ineffective or inadequately studied in patients with AN. The only treatment shown to be effective in one well-designed randomized clinical trial has been twice daily subcu- taneous infections of IGF-I. Because so few studies have been done on bisphosphonates, the possibility of effectiveness has not been excluded.Therefore, more randomized clinical trials are needed which focus on combined anabolic/antiresorptive strategies, drugs able to increase osteoblast function, including teriapartide, and bisphosphonates to prevent bone loss in young women with AN during the critical ages for optimizing bone growth and mineral accrual. Because of the long-term increased risk of fracture in this young population of patients, there is a compelling need to define an effective and safe treatment to both prevent and reverse bone loss in AN. |
41. J Vescovi, S Jamal, M & De Souza. Strategies to reverse bone loss in women with functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review of the literature. Osteoporosis International. 2008. 19. 4. 465-478.
42. PS Mehler, TD & MacKenzie. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. International Journal of Eating Disorders. 2009. 42. 3. 195-201.