Smerter
Smerter hos barn må aldri ignoreres eller bagatelliseres, men tas på alvor, i henhold til barnets opplevelse. Ikke-medikamentell smertelindring er alltid en del av behandlingen.
Smertebehandling gis forebyggende, basert på en to-trinns smertetrapp med ikke-opioider og sterke opioider. Det er egne tabeller for de ulike legemidlene på smertetrappen som angir anbefalt startdose for nyfødte, spedbarn, barn og ungdommer etter alder og vekt.
Familien må ha nødvendige medikamenter lett tilgjengelig, inkludert neste trinn i smertetrappen, doseøkning og alternative medikamenter, slik at barnet ikke skal vente på smertelindring.
Intramuskulær administrering bør unngås fordi det er smertefullt.
De fleste studier på legemidler som skal lindre er gjort på akutte smertetilstander med legemidler som er utviklet til bruk hos voksne.
Trinn 1 : Ikke-opioider
- Paracetamol og ibubrufen er førstevalg og egnet til å lindre mild smerte
- Det er lav evidens for sikkerhet ved langtidsbruk, men NNSAID tåles bedre hos barn enn hos voksne
- Ibuprofen kan gis fra 3 måneders alder
Trinn 2: Opioider
- Morfin er førstevalg i behandling av moderate til sterke smerter, både som depotmiddel, hurtigvirkende tabletter og mikstur
- Ved intolerable morfinbivirkninger kan man skifte til annet sterkt opioid; oksydon, hydromorfon eller fentanyl
- Nedtrapping av opioid-dosen må skje gradvis over tid for å unngå abstinens
- Dosering avhenger av smerteintensitet, biologisk tilgjengelighet etter oralt inntak, farmakogenetikk og psykologiske forhold hos barnet. Rett opioid dose kan variere svært mye
- For sterke opioider finnes det ikke definerte maksimums- eller vedlikeholdsdoser(for det individuelle barnet)
- Ved fortsatt smerte etter behandlingsstart, økes dosen ved titreing for bedre smertelindring
- Avhengig av smerteintensiteten, kan døgndosen økes med 25 til 100% etter evaluering
- Det er laget tabeller for de ulike legemidlene på smertetrappen som gir anbefalt startdose for nyfødte, spedbarn, barn og ungdommer etter alder og vekt
- Nødvendig opioid dose kan variere betydelig og må evalueres jevnlig. Hvis nødvendig titrer opp eller ned
- "Hurtigvirkende morfin" når maksimumseffekten etter > 1 time. Da er de fleste gjennombruddssmerter for lengst forbi. Man kan dog vurdere å gi morfin i forkant av en smerte man vet vil komme
Til gjennombruddssmerter brukes hurtigvirkende opioid
- Enkeltdosen bør være 5-10 % av den totale opioid-døgndosen
- For barn der oral tilførsel er uegnet, kan parenteral administrering være aktuell, gjerne med smertepumpe
- Smertepumpe kan programmeres for fast timedose, men mulighet til å gi ekstradoser ved behov(bolus)
- Transkutan og transmukal tilførsel av fentanyl er også aktuelt
- Intranasal administrering av fentanyl er foreløpig ikke anbefalt til barn, og rektal tilførsel er upålitelig
Nedtrapping av opioid dosen må skje gradvis over tid for å unngå abstinens [71]
Clonidine kan brukes ved vanskelig nedtrapping (starship.org.nz).
Smerter som begrenser seg til få dermatomer:
- Neuroaksial blokade med epidural eller spinal analgesi kan brukes [64]
- Gjennom et innlagt kateter kan det gis kontinuerlig infusjon med en blanding av lokalanestetika og opioid fra en smertepumpe [69]
- Bolus kan lindre gjennombruddssmerter
På inflammert hud og slimhinne:
- Lokalt påsmurt intrasite gel eller mikstur tilsatt morfin kan gi topikal smertelindring [71].
- EMLA krem, et transdermalt lokalanestetikum er også mye brukt, særlig for å lindre stikksmerte.
Neuropatiske smerter:
- Opioider kan være virksomme, men den spesielle patofysiologiske smertemekanismen gjør at det ofte trengs adjuvante analgetika
- De vanligste er tricycliske antidepressiva, antiepileptika, ketamin,lokalanestetika, glucocorticoider, bifosfonater, baklofen og benzodiazepiner
- Det finnes ikke god evidens for å anbefale bruken av TCA i behandlingen av neuropatisk smerte hos barn. Likevel støtter klinisk erfaring og studier hos voksne bruken av amitriptylin og nortryptilyn
- Det finnes heller ikke evidens for å anbefale bruk av antiepileptika,ketamin, lokalanestetika, baklofen eller benzodiazepiner for lindring av neuropatisk smerte hos barn, eventuelt som følge av muskelspasme. I den kliniske hverdag kan det for den individuelle pasient likevel være aktuelt å vurdere bruk av disse midlene.
Vanskelige smerter:
- Smertepumpe kan være uvurderlig viktig når peroral administrering ikke lindrer godt nok
- Adjuvant analgetika har lav evidens, men kan være aktuelt ved smerter som er vanskelige å behandle
Smertefulle prosedyrer med behov for kortvarig smertelindring:
- Benytt hurtigvirkende intravenøse opioider, gjerne ketamin, evt. supplert med midazolam
- Clonidine brukes i tillegg til paracetamol, NSAIDs og/eller opioider ved prosedyresmerter. Clonidine har ingen påvirkning på respirasjonen, og gir i mindre grad kvalme og obstipasjon sammenliknet med opioider.
Ved behov for sedering:
- Sedering av barn følger nasjonale og internasjonale retningslinjer
- Følg generell veileder i pediatri (helsebiblioteket.no)
- Europeisk forening for palliativ medisin(EAPC) har skissert retningslinjer for bruk av sedering under palliativ behandling [59]. De skiller mellom ulike typer av sedering. De fleste av disse indikasjonene kan gjøres gjeldende for barn
- Vurder hva slags sedering barnet har behov for, med tanke på hyppighet og varighet
- Kontakt anestesilege i aktuelle situasjoner der sedering kan være nødvendig
- Sedering under ubehagelige prosedyrer
- Hastesedering som nødtiltak ved akutte større blødninger og kvelning
- Sedering for hvile
- Se lindrende sedering veileder legeforeningen 2015 (legeforeningen.no).
Ikke-medikamentell smertelindring:
- Rolige omgivelser, dempet belysning
- Musikk, gjerne favorittmusikk [63]
- Avledning; blåse såpebobler(4-8 år), veiledet fantasireise(6-18 år), spill/nettbrett/pc spill, lese, synge for barnet
- Avspenning; fokusert pust(8-18 år), massasje med eller uten olje, varme flasker
- Benytte barnepsykiater eller barnepsykolog til avspenningsteknikker og hypnoterapi
- Bruke fysioterapeuter til avspenningsteknikker
- Støtte og veilede foreldre
IKKE ANBEFALT:
- Kodein som er et trinn 2 middel hos voksne, anbefales ikke til barn
- Petidin bør heller ikke brukes
- Bifosfonater brukes i lindring av skjelettsmerter hos voksne. Det anbefales ikke til barn, bl a grunnet faren for ostenekrose i kjevebeinet
- Glucocorticoider anbefales ikke rbukt for lindring av smerte hos barn grunnet bivirkninger- gjelder særlig langvarig bruk. Er imidlertid viktige legemidler ved spesielle tilstander for å redusere peritumor ødem, forhøyet intrakranielt trykk ved svulster i sentrale nervesystemet, lindre neurpatisk smerte som følge av trykk mot ryggmargen eller perifere nerver
New Zealand har nasjonale faglige retningslinjer med forslag til smertebehandling (starship.org.nz)
WHO anbefaler å gi smertelindring forebyggende, dvs. før smerten inntreffer. Hovedprinsippene er: by the clock, by the mouth, and individual tailoring [68].
63. J Bradt, C Dileo. Music therapy for end-of-life-care. Cochrane database Syst Rev. 2010. 20. 1.
64. SS Jassal. Basic Symptom Control in Paediatric Palliative Care. Basic Symptom Control in Paediatric Palliative Care. 2011. 8th ed. http://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000/1052/Basic_Symptom_Contro_in_Paediatric_Palliative_Care_2011.pdf.
59. N Cherny, L Radbruch, Board of European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative Medicine. 2009. 23. 7. 581-593.
68. World Health Organization. WHO Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illness. 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44540/1/9789241548120_Guidelines.pdf.
69. DL Anghelescu, LG Faughnan, JN Baker, J Yang, JR Kane. Use of epidural and peripheral nerve blocks at the end of life in children and young adults with cancer. Paeditr Anesth. 2010. 20. 12. 1070-1077.
70. J Hauer, B Jones, DG Poplack, C Armsley. Evaluation and mangement of pain in children. UpToDate. 2015. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-pain-in-children?source=search_result&search=Assesment+of+pain+children&selectedTitle=1%7E150.
71. APPM. The Association of Pediatric Palliative Medicine Master Formulary. 2015. 3eds. https://www.rainbows.co.uk/wp-content/uploads/2014/11/APPM-Master-Formulary-2015-protected.pdf.
72. Helse Bergen. Medikamentskrin lindrende behandling barn. 2013. https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/medikamentskrin-barn.
73. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. https://www.legemidlertilbarn.no/Sider/default.aspx.
Sist faglig oppdatert: 04. mai 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Smerter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 04. mai 2017, lest 06. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-til-barn-og-unge/symptomlindring-av-barn-med-en-livsbegrensende-tilstand/smerter