3. Bemanning og kompetanse ved avdelinger for syke nyfødte

Sykehusene skal planlegge for at hver enkelt nyfødt skal ha kvalifisert personell tilgjengelig for den behandling barnet trenger. Bemanning bør tilpasses antall pasienter i avdelingen i henhold til definert ansvarsområde med kvalitets- og kompetansekrav.

Innleggelse i nyfødtavdeling bør kun skje om det er nødvendig. Enklere kontroll og behandling på barselavdeling som temperaturkontroller, kontroll av gulsott og blodsukker må tilstrebes så lenge det er medisinsk forsvarlig, særlig hvis nyfødtavdelingen ikke er tilrettelagt for at barnet kan være sammen med mor/familien hele døgnet. Nyfødte som trenger kontinuerlig overvåking av vitale organfunksjoner fordi de kan utvikle avvik i for eksempel respirasjon og hjerteaktivitet bør overvåkes i nyfødtavdeling som har tilgang til kvalifiserte sykepleiere. Vakthavende lege i barneavdelingen avgjør hvilket behandlingsnivå den nyfødte trenger.

Følgende bemanningsnorm for sykepleiere anbefales etter konsensus i fagmiljøet:

• Kategori 5 (SPR-sykepleier-pasient-ratio 1,5:1): De mest intensivkrevende barna bør ha 1-2 sykepleiere i gjennomsnitt hvorav minst én er spesialsykepleier.
• Kategori 4 (SPR 1:1): Intensivkrevende barn med behov for respiratorbehandling. Bør planlegges med én spesialsykepleier i gjennomsnitt.
• Kategori 3 (SPR 0,5-0,75:1): Innbefatter bl.a. barn på enklere pustehjelp enn respirator (CPAP). Gruppen er meget heterogen siden den i avdelinger med mange premature ofte innbefatter ustabile krevende pasienter med vel så stort bemannings- og kompetansebehov som respiratorpasienter i kategori 4. I avdelinger med færre premature barn  vil barna kreve mindre sykepleieinnsats. SPR for denne gruppen må dermed tilpasses den lokale pasientpopulasjonen. Som hovedregel bør SPR ikke være lavere enn 0.5:1.
• Kategori 1 og 2 (SPR 0,3-0,5:1): Barn som ikke har behov for intensivbehandling. Det er i denne fasen barnet og familien blir klar for utskriving, og innsatsen fra avdelingen innbefatter viktig arbeid i å veilede, undervise, trygge og støtte foreldre. Oppgavene for denne gruppen vil være avhengig av hvordan forløpet ellers har vært. Mange av barna har gjennomgått et forløp med en periode i høyere intensivkategori. Arbeidsinnsatsen kan også være avhengig av i hvor stor grad foreldrene har vært involvert gjennom hele oppholdet. Det er vist at oppholdet i avdelingen kan bli kortere om avdelingen er organisert slik at foreldrene i stor grad er involvert [54][63][64].

Det bør lages bemanningsplaner (antall pleiepersonell med riktig kompetanse pr. vakt) som dekker behovet under hele året. Antall årsverk i pleiegruppen bør sikre at det er mulig å oppnå bemanningsplanene.

Flere års registrering av pleiebehovet ved nyfødtintensivavdelinger (NNK) viser at det ikke er sesongvariasjoner [45]. Planlagt bemanning bør derfor ikke være lavere i helger eller ferieperioder enn i resten av året. En reduksjon i bemanningen under ferier og sykefravær, slik det ofte gjøres ved voksenavdelinger, er ikke forsvarlig drift ved nyfødtintensivavdelinger.

Dersom avdelingen over lengre tid har et høyere bemanningsbehov enn planlagt, bør avdelingen vurdere å øke grunnbemanningen for å redusere risiko for økt sykefravær og langtidsslitasje på pleiepersonell.

Kategori 2-avdelinger behandler premature barn født fra uke 32.0, men avdelingen må være forberedt på spontane, ikke planlagte premature fødsler < 32 ukers graviditetslengde (normal graviditetslengde 40 uker).

Avdelingen må kunne utføre akutt forsvarlig stabilisering av prematurt barn og alvorlig sykt terminfødt barn, og kunne planlegge transporten til nyfødtenhet med høyere kompetanse (minimum 3a-enhet).

Kompetanse og erfaring i foreldre/familiearbeid er viktig for alle nyfødtavdelinger. Avdelingene bør ha veiledningskompetanse for foreldre i å håndtere det nyfødte barnet og sikre brysternæring så langt det er mulig. Det bør være fokus på å minimalisere smertefulle prosedyrer, og å gi god smertelindring.

Alle norske fødeinstitusjoner og barneavdelinger skal ha beredskap og kompetanse til å ivareta stabilisering av nyfødte som avviker fra det normale. Selv om det er sjeldent at det er behov for akutt helsehjelp til nyfødte uten kjente risikofaktorer, vil slike situasjoner kunne være livstruende og initial behandling kan ha stor betydning for overlevelse og senere helse.

Avdelingen skal

• kunne gi behandling og pleie til moderat premature barn fra graviditetsuke 32 som har fysiologisk umodenhet og er moderat syke. De har behov av døgnkontinuerlig overvåking men mest sannsynlig ikke behov for spesiell nyfødtmedisinsk kompetanse
• kunne gi oppfølgende behandling og pleie til barn som returnerer til lokalsykehuset etter nyfødtintensivbehandling
• kunne stabilisere nyfødt prematur< 32 uker og forberede overflytting og transport til nyfødtintensiv enhet
• kunne tilby nyfødte terminbarn døgnovervåking og enklere medikamentell behandling (f.eks. ved vanskelig fødsel eller enklere misdannelser)
• kunne stabilisere kritisk syke barn før overføring til en avdeling med høyere kategori
• ha tilstrekkelig bemanning til å ivareta forsvarlig overvåking, behandling og omsorg av de nyfødte
• kunne utføre kontroll av kroppstemperatur, ernæring og gulsott
• ha utstyr for å behandle høy bilirubin (gulsott)
• ha laboratoriefunksjoner som raskt gir svar på blodprøver med tanke på bilirubin (gulsott), infeksjoner og pusteproblemer (syre-base-prøve)
• ha tilgang på moderne respirator til stabilisering for transport og svært kortvarig behov for respiratorbehandling
• ha moderne utstyr til enklere pustehjelp (high flow og CPAP)
• kunne starte passiv nedkjølingsbehandling av barn med hjernepåvirkning etter surstoffmangel før transport til annen avdeling
• kunne ta røntgenbilder for å avdekke sykdom i lunger, hjerte og mage – og kompetanse i sykehuset til å vurdere bildene
• ha kunnskap om sikker og korrekt bruk av medisinsk teknisk utstyr (Forskrift om håndtering av medisinsk teknisk utstyr – JD 2013 (lovdata.no)) [50].

Krav til sykepleiere

Alle sykepleiere/pleiepersonell bør:

• ha kompetanse i sykepleie knyttet til igangsetting av intensivbehandling (overvåking og behandling av vitale funksjoner, respirasjonsassistanse (CPAP/respirator, sirkulasjonsstøtte), og forberedelse til transport 24/7)
• ha kompetanse i gjenoppliving av nyfødt barn
• regelmessig trene på akuttmedisinske prosedyrer og scenarier i tverrfaglige team

Avdelingen bør ha:

• sykepleiere med videreutdanning i nyfødtsykepleie, barnesykepleie eller intensivsykepleie slik at alle arbeidsskift har minst en sykepleier med videreutdanning som kan delta i stabilisering og forberede transport av nyfødt prematurt barn.
• sykepleier med sertifisert godkjenning av nødvendig nyfødtmedisinsk utstyr til bruk i stabilisering og transport av prematurt barn

Krav til leger

Alle leger må:

• regelmessig trene på akuttmedisinske prosedyrer og scenarier i tverrfaglige team
• være sertifisert på alt nyfødt medisinsk teknisk utstyr inklusiv feilsøking på utstyret

Avdelingen skal ha:

• vaktordning med spesialist i barnemedisin med kompetanse til å stabilisere akutt syke nyfødte
• kompetanse på intubering/respiratorbehandling og etablering av intravenøs tilgang (tilgjengelig ved barnelege eller bistand fra anestesiavdelingen).

Kategori 3a-avdelinger behandler barn fra og med uke 28 + 0.

Avdelingene bør ha et oppdatert sett av behandlingsretningslinjer. Disse bør utarbeides i samarbeide mellom avdelingene i regionen - der regionavdelingene har et særlig ansvar for utarbeiding og oppdatering.

Tvillinger med svangerskapslengde < 30 uker bør forløses i sykehus som har nyfødtavdeling med høyere intensivaktivitet (3b ved svangerskapslengde >28 uker, 3c ved svangerskapslengde <= 28 uker).

Trillinger kan forløses etter individuell vurdering i 3a-avdeling etter uke 32 dersom det ikke er grunn til å mistenke komplikasjoner og avdelingen har ressurser til å ivareta nyfødte flerlinger samtidig.

Alle krav til kategori 2-avdelinger gjelder også for kategori 3a-avdelinger. I tillegg kommer følgende krav:

Avdelingen skal:

• ha ressurser til kortvarig konvensjonell respirasjons- og intensivbehandling
• kunne ivareta initial stabilisering og behandling av alle akutte uforutsette tilstander, inklusive svært premature ikke planlagte fødsler før uke 28.0 som ikke kan flyttes til høyere kategori.
• kunne oppstart av passiv kjølebehandling av barn med alvorlig surstoffmangel før overføring til regionavdeling
• dersom det er behov for mer enn kort tids respirator/høyintensivbehandling(> 3 dager) bør barnets behandlingsstrategi diskuteres med regionavdeling og vurderes overflyttet
• kunne planlegge sikker transport til kategori 3c-avdeling
• bør ha fostermedisinsk kompetanse i ultralyd/doppler, vurdering av blodstrøm i navlestreng og aktuelle blodkar i fosteret og vurdering av fostervekst for å bestemme riktig forløsningstidspunkt for truede, umodne fostre
• ha tilstrekkelig antall moderne respiratorer, moderne CPAP-maskiner og ha avansert overvåkingsutstyr til intensivplasser
• ha bakvakt med nyfødtkompetanse og tilgang til lege med ultralydskompetanse (eks. for enklere hjertediagnostikk)
• ha tilgjengelig kompetanse for de vanligste akuttmedisinske prosedyrer enten i eget vaktskift eller i samarbeid med sykehusets anestesiavdeling
• ha døgntilgang til røntgen, anestesi- og laboratorieservice
• ha ansatt ansvarlig sykepleier for alt medisinsk teknisk utstyr (MTU), som også loggfører årlige sertifiseringer av leger og sykepleiere i MTU (Forskrift om håndtering av medisinsk teknisk utstyr (lovdata.no) – JD 2013) [50].
• ivareta hygieniske prinsipper ved sambruk av medisinsk utstyr (til nyfødte og større barn – ultralydapparat, røntgenapparat etc.)
• anskaffe nytt medisinsk teknisk utstyr i samråd med den regionale nyfødtavdelingen med målet om enhetlig medisinsk teknisk utstyr og mulig rabatterte innkjøp

Krav til sykepleiere :

• må ha gjennomgått lokalt godkjent sertifisering i behandling av respiratorpasienter
• må ha gjennomgått sertifisering av alt medisinsk-teknisk utstyr

Krav til avdelingen:

• må ha sykepleiere med videreutdanning i nyfødtsykepleie, intensivsykepleie eller barnesykepleie som dekker alle arbeidsskift 24/7 hele året
• må legge en plan for at 50 prosent av sykepleierstaben på sikt har slik utdanning og kompetanse
• må ha tilstrekkelig kompetanse til å dekke behandling av kritisk syke barn med 1:1 bemanning ved spesialsykepleier 24/7 hele året

Krav til leger:

Leger som primært har ansvar for nyfødte barn skal:

• være spesialister i barnemedisin med tilleggskompetanse i nyfødtmedisin og kompetanse til å gjennomføre tekniske nyfødtprosedyrer (intubering, sentral kateter, behandle pneumotoraks, perifere infusjoner, starte passiv nedkjøling av asfyktisk nyfødt).
• ha gjennomgått sertifisering og/eller re-sertifisering av alt medisinsk-teknisk utstyr årlig (Forskrift MTU 2013) [50].
• regelmessig gjennomføre simultantrening i akutte situasjoner - se under i avsnitt undervisning og praktisk trening
• regelmessig hospitere/arbeide ved et av de store regionsykehusavdelingene eller på tilsvarende utenlandsk avdeling for å opprettholde kompetanse

Avdelingen skal ha:

• ukentlig internundervisning for leger, sykepleiere og annet helsepersonell (formelle møteplasser)
• kasus gjennomgang etter avvik eller kompliserte pasienter – felles for leger og sykepleiere
• obligatorisk praktisk trening (simultantrening), gjennomgang av akutte situasjoner (asfyksier, stabilisering av ekstremt premature barn, akutte luftveisproblemer etc.) minimum to ganger årlig for alle leger og sykepleiere
• eget opplæringsprogram for nyansatte og vikarer med godkjent programsertifikat
• avsatt tid for hospitering fra andre nyfødtenheter
• deltakelse i minst ett større faglig møte årlig for alle i fast stilling, med rapporteringsplikt i internundervisningen

Kategori 3b-nyfødtintensivavdelinger kan under en overgangsperiode behandle barn fra uke 26.0. Dette med bakgrunn i at de regionale helseforetakene i 2014–2016 gjorde avtaler med enkelte nyfødtintensivenheter om 3b-avdelinger. RHF-ene har i den eksterne høringen angitt at de ønsker å gjennomføre avtalene [17][19][20].

Helsedirektoratet mener at Norge ikke bør avvike fra de øvrige nordiske lands sentralisering av ekstremt premature nyfødte og foreslår derfor kun å beholde kategori 3b-avdelinger i en overgangsperiode. I Sverige og Danmark overføres gravide med truende prematur fødsel (uke 23–28) til regionavdelinger med kompetanse i høyintensiv behandling [39]. I Finland har man satt grensen for overføring til de gravide under 32 ukers graviditet som har truende for tidlig fødsel.

Alle krav til kategori 3a-avdelinger gjelder også for 3b-avdelinger. Følgende tilleggskrav tilkommer:

Avdelingen skal ha:

• ressurser til konvensjonell respirasjons- og intensivbehandling
• kunne ivareta stabilisering og behandling av akutte uforutsette tilstander, inklusive svært premature ikke planlagte fødsler før uke 26.0 og oppstart av passiv kjølebehandling av barn med alvorlig surstoff mangel før overflytting til regionavdeling
• dersom det er behov for mer enn 4-5 dager respirator/høyintensiv behandling bør videre behandlingsstrategi diskuteres med regionssykehuset
• kunne planlegge sikker transport til kategori 3c-avdeling
• sykehuset bør ha obstetrisk kompetanse inkludert ultralyd/Doppler kompetanse for vurdering av best mulig forløsningstidspunkt for truede umodne fostre
• ha tilstrekkelig antall moderne respiratorer og CPAP-maskiner samt avansert overvåkingsutstyr til intensivplasser
• døgntilgang til røntgen-, anestesi- og laboratorie-service
• ha ansatt sykepleiere ansvarlig for medisinsk teknisk utstyr (MTU) som også loggfører årlige sertifiseringer av leger og sykepleiere i MTU (Forskrift om håndtering av medisinsk utstyr- JD 2013 [50]).
• ivareta hygieniske prinsipper ved sambruk av medisinsk teknisk utstyr( til nyfødte, større barn og voksne - mobilt røntgen/ultralydapparat
• nytt medisinsk utstyr bør innkjøpes etter samråd med regionavdeling for å oppnå enhetlig utstyr i samme region som også kan gi rabattfordeler

Krav til sykepleiere:

• bør ha gjennomgått lokalt godkjent sertifisering i behandling av respiratorpasienter
• avdelingen bør ha minst 50 prosent sykepleiere med videreutdanning i nyfødtintensiv eller barnesykepleie
• avdelingen skal ha tilstrekkelig kompetanse til å dekke behandling av kritisk syke barn med 1:1 bemanning av spesialsykepleier hele døgnet

Krav til lege: 

• 3b-avdelinger skal ha døgnkontinuerlig vaktordning av lege i tilstedevakt
• vaktordning skal dekkes av barnelege med god erfaring i nyfødtintensivmedisin. Det finnes foreløpig ikke formell spesialisering/fordypning for barneleger i nyfødtmedisin. I mangel av dette gjelder følgende krav til vaktgående barnelege:
• være spesialist i barnemedisin, og ha minimum 2 års tjeneste på heltid i nyfødtintensivavdeling, hvorav minst et år i nyfødtintensivavdeling som jevnlig behandler ekstremt premature barn 23-26 uker.
• oppdatering og videreutdanning minst 6 måneder sammenhengende tjeneste hvert 5 år på en av de store regionavdelingene eller på tilsvarende utenlandsk avdeling. Regionavdelingene bør legge til rette for slik tjeneste.
• må beherske intubasjon av nyfødte
• kunne anlegge sentrale og perifere katetere, toraksdrenasje, surfaktantbehandling med og uten etterfølgende respiratorbehandling
• beherske NCPAP og Dupap
• mottak av ekstremt premature barn
• respiratorbehandling
• parenteral ernæring til nyfødte termin og prematurfødte
• blodtrykksbehandling med og uten bruk av pressor medikamenter
• god kunnskap i hvordan bru av intensivmedisinske prosedyrer kan unngås
• ved lite antall intensivpasienter, må kompetansen vedlikeholdes både med tjeneste i større avdeling og med jevnlig simuleringstrening

Kategori 3c-avdelinger behandler alle syke nyfødte, inklusive de ekstremt premature.

Kategori 3c-avdelinger er bemannet med høykompetent personell og skal ha medisinsk teknisk utstyr til enhver høyintensiv behandling av nyfødte barn født til termin og alle grupper premature barn.

Unntak er behandling som kun gjøres ved flerregionale/nasjonale behandlingsentre (barnekirurgi og kirurgisk behandling av medfødte hjertefeil).

Alle krav til kategori 3b-avdelinger gjelder også for kategori 3c-avdelinger. I tillegg kommer disse kravene:

Avdelingen

• skal tilby hele spekteret av nyfødtmedisin: konvensjonell og høyfrekvens respiratorbehandling, NO-behandling og aktiv kjølebehandling av barn med hjernepåvirkning etter surstoffmangel
• bør ta et spesielt ansvar for fagutvikling, behandlingsretningslinjer, forskning og utdanning i regionen

Krav til sykepleiere

• barn som mottar intensivbehandling skal behandles av spesialsykepleiere med videreutdanning i intensiv-, nyfødt- eller barnesykepleie i alle skift
• minst 60 prosent av stillingene i pleiegruppen bør bestå av spesialsykepleiere med tilleggskompetanse i nyfødtmedisin

Krav til leger

Nyfødtleger:

• er barneleger med spesialkompetanse i nyfødtintensiv medisin, som har arbeidet minst to år ved nyfødtavdeling, hvorav minst ett år på avdeling som jevnlig behandler premature ned til 23 ukers svangerskapslengde
• det bør alltid være en overordnet nyfødtlege i tilstedevakt 24/7 som veileder underordnede leger i spesialistutdanning(lis)  og som er trenet i vanskelige etiske avgjørelser i intensivbehandling av nyfødte.
• skal være jevnlig oppdatert på avdelingens prosedyrer og være sertifisert for all bruk av medisinsk teknisk utstyr

Støttefunksjoner:

• De ekstremt premature barna (< 28 ukers svangerskapslengde eller < 1000 gram) representerer store utfordringer der det ofte er behov for samarbeid med andre spesialister.

Avdelingen skal ha:

• tilgang til spesialister på døgnbasis innen barneradiologi, barnekardiologi,
• tilgang på barneoftalmolog på dagtid hele året inklusive sommer/jul/påske
• tilgang på god fostermedisinsk kompetanse (fostermedisinere, fødselsleger og nyfødtleger bør samarbeide om å etablere planer for riktig forløsningstidspunkt av barn der det er erkjent medfødte misdannelser eller av premature der forhold hos foster eller mor gjør slike vurderinger nødvendig)
• nyfødte i nyfødtavdelinger der behov for kirurgi eller kirurgisk vurdering av barnekirurgiske tilstander skal henvises til en av de to flerregionale nyfødtkirurgiske enhetene OUS, Rikshospitalet eller St. Olavs Hospital som øyeblikkelig hjelp.