Fastlegens rolle ved kreft
Fastlegenes arbeidsform kjennetegnes av kontinuitet i lege-pasientforholdet og en helhetlig og omfattende tilnærming til pasientens sykdommer og helsetilstand. De har et ansvar overfor alle på fastlegelisten, og det er et fastsatt mål at fastlegen skal være tilgjengelig for sine pasienter når de har behov. Fastlegetjenesten er basert på at pasientene selv tar kontakt, de fleste legesentre har ikke rutiner for innkalling av pasienter.
Det å få en kreftdiagnose kan være en stor belastning for pasienten. For fastlegen kan det være en fin rutine å sende en digital melding, eventuelt ringe pasienten, for å vise at man er tilgjengelig hvis det skulle være noe. Det kan bidra til å styrke lege-pasient forholdet for fremtidig oppfølging.
Fastlegen er vanligvis involvert i alle faser av et kreftforløp, men spiller spesielt en viktig rolle i utredning og diagnostikk av mulig kreftsykdom, og ved oppfølging etter avsluttet spesifikk kreftbehandling. Fastlegen har et medisinskfaglig koordineringsansvar for sine pasienter.
Ved alvorlig sykdom vil familie og nettverk også berøres, og fastlegen vil ofte også følge opp pårørende på egen liste.
Forebygging
Fastlegene vurderer og følger opp individuell helserisiko hos pasientene sine i tråd med nasjonale føringer. Tiltak retter seg blant annet mot uheldig livsstil, overvekt, fysisk passivitet, og alkohol-/rusmiddel-/ og nikotinbruk. Det varierer hvor stor den dokumenterte effekten er av ulike tiltak. Fastlegen må derfor vurdere hvilke forebyggende oppgaver som skal prioriteres på fastlegekontoret og hva som bør overlates til pasienten selv og andre deler av samfunnet.
Screening
Fastlegen har ulik rolle i de nasjonale screeningprogrammene.
Livmorhalsprogrammet gjelder for kvinner i alderen 25 til 69 år, og det er fastlegene som tar de fleste prøvene og henviser videre ved positive funn. HPV hjemmetest er et supplement til tilbudet om undersøkelse hos lege, og fastlegene er tiltenkt en viktig rolle ved å identifisere personer hvor dette er en god løsning.
I mammografiprogrammet kaller spesialisthelsetjenesten inn kvinner mellom 50 og 69 år til røntgenundersøkelse hvert annet år. Funn som gjøres følges opp videre i spesialisthelsetjenesten og fastlegen får epikrise med resultat av utredningen.
Tarmscreeningprogrammet tilbys kvinner og menn det året de fyller 55 år. Deltakerne får tilsendt utstyr i posten og sender avføringsprøve til laboratoriet ved Akershus universitetssykehus for analyse på blod. Dersom det ikke påvises blod gjentas undesøkelsen etter to år, totalt 5 ganger. Ved påvist blod i avføringen henvises pasienten til koloskopi og fastlegen får kopi av epikrise.
Det er ikke anbefalt å screene utenom de etablerte programmene.
Diagnostikk og henvisning til Pakkeforløp for kreft
Det er utarbeidet diagnoseveiledere og kliniske kriterier for når man kan henvise pasienten til spesifikke pakkeforløp for ulike kreftformer. Dette legger til rette for rask utredning og avklaring av kreftmistanke. Selv om kriteriene for de spesifikke pakkeforløpene ikke er oppfylt kan det foreligge tegn på kreftsykdom, og for slike situasjoner er det utarbeidet et eget Diagnostisk pakkeforløp. Ved mistanke om enkelte kreftformer kan fastlege vanligvis ikke henvise direkte til pakkeforløp, men henviser til spesialist som vurderer om pasienten skal videre i pakkeforløp (for eksempel prostatakreft og gynekologisk kreft) eller radiologi (lungekreft).
Hos fastlegen vil kreftsykdom ofte presentere seg med vage og uspesifikke symptomer. I tråd med allmennmedisinsk metode må fastlegen veie hensyn til ressursbruk, risiko for overdiagnostikk og unødig sykeliggjøring mot gevinsten ved tidlig diagnostikk. En trinnvis diagnostisk prosess som inkluderer målrettet observasjon av utvikling over noe tid vil ofte være hensiktsmessig. Det vil bidra til å avgrense unødvendig utredning av mindre alvorlige plager, samtidig som man fanger opp tegn på at mer alvorlig sykdom, som kreftsykdom, kan være under utvikling.
Pasienter i aktiv behandling
Pasienter som gjennomgår kreftbehandling, opplever i ulik grad generelle plager og komplikasjoner knyttet til behandlingen. I det enkelte handlingsprogram beskrives hva som kan være særskilte utfordringer ved kreftsykdom. Parallelt med behandling i spesialisthelsetjenesten får mange også oppfølging hos fastlege basert på løpende informasjon fra sykehuset. Man bør være oppmerksom på symptom og tilstander som kan være plagsomme under tumorrettet behandling. I tillegg må man være oppmerksom på alvorlige og livstruende komplikasjoner til kreftbehandling (øyeblikkelig hjelp-tilstander). Fastlegen vil ofte stå for sykmelding og vurdering av arbeidsevne hos pasienter som er yrkesaktive.
Kontroll
Det er betydelig variasjon når det gjelder omfang og innhold i planlagte kontroller av kreftsykdom. Disse kontrollene styres i hovedsak av sykehusavdeling og når de etter avtale overføres til fastlege må det gis konkret informasjon om innhold og hyppighet av kontrollene. Systematiske kontroller har tradisjonelt vært rettet mot å avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre resultater for pasienten. Det er økt fokus på at det må være dokumentasjon for at kontrollrutinene har slik effekt. Når kontroller overføres til fastlege må pasienten få informasjon om at de selv må bestille time.
Andre formål med kontrollaktiviteten er å oppdage senskader og komplikasjoner. Mange kreftpasienter har regelmessig kontakt med sin fastlege og følges naturlig opp for redusert funksjon etter gjennomgått kreftsykdom og behandling.
Rehabilitering og oppfølging av kreftoverlevere
Begrepet «kreftoverlever» forstås noe ulikt, men her omhandles hele tidsperioden etter at primærbehandlingen er avsluttet. Man kan være helbredet og helt frisk, men mange vil leve med små og store ettervirkninger som følge av sykdommen eller behandlingen, både gjennomgått og pågående kreftbehandling. Noen seinskader kan debutere lenge etter avsluttet behandling.
Kreftoverlevere har økt risiko for ny kreftsykdom, både residiv av tidligere sykdom og utvikling av annen type kreft.
Det er stor variasjon i behovet for rehabilitering blant kreftpasienter. Alle pasienter skal få tilbud om «Pakkeforløp hjem», noe som innebærer en kartlegging av ulike behov pasienten kan ha etter avsluttet behandling.
Fastlegen kan bidra til å avdekke senskader og rehabiliteringsbehov, tilby medisinsk oppfølging og behandling, og henvise pasienten videre ved behov. Fastlegen kan være en viktig psykososial støttespiller.
Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft
Nasjonalt kompetansesenter for seneffekter etter kreftbehandling (oslo-universitetssykehus.no)
Palliasjon og omsorg ved livets slutt
Et palliativt kreftforløp strekker seg fra det tidspunkt man blir klar over at kreftsykdommen er uhelbredelig og frem til livets slutt. Mens noen vil ha et kort forløp, kan denne fasen for en del pasienter strekke seg over måneder og år, enten med eller uten aktiv kreftbehandling eller annen livsforlengende behandling. I palliasjon er det fokus på tidlig identifisering, kartlegging, vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial og åndelig art.
De fleste sykehus har palliative team med leger som har spesiell kompetanse i fagfeltet. I tillegg er det noen steder palliative team på kommunalt nivå med egne leger. Mange kommuner har kreftkoordinator, eller en ressurssykepleier som både koordinerer tjenestene og er kontaktpunkt for de spesialiserte palliative teamene.
For pasienter er det viktig å få tilbringe mest mulig av tiden sin hjemme, og mange ønsker også å dø hjemme. Dette betyr at fastlegen har en viktig rolle også i livets sluttfase for noen pasienter. Det er viktig at det er laget gode planer og gjennomført avklarende forhåndssamtaler for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet. Behandlingsavklaringer bør føres i kjernejournal.
Samhandling
Fastlegen følger pasienter gjennom hele kreftforløpet og har ofte unik kjennskap til pasientens livssituasjon, helsehistorie og familie. Dette gjør at fastlegen kan bidra til en helhetlig og koordinert kreftomsorg, og ivareta en formell medisinsk koordineringsrolle i henhold til fastlegeforskriften §19.
Kreftbehandling krever samhandling mellom mange faggrupper både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. Viktige samarbeidspartnerne er spesialisthelsetjenesten og kommunal hjemmetjeneste, inkludert kreftsykepleier og kreftkoordinator der dette finnes. Fastlegen har en sentral rolle i oppfølging av sykefravær, spesielt ved langvarig nedsatt arbeidsevne, og samarbeider med NAV i dette arbeidet.
I siste fase av livet vil det ofte være behov for tett oppfølging og ulike aktører vil være involvert. Ved behov drar fastlegen i hjemmebesøk og deltar i tverrfaglige møter. Viktige samarbeidspartnere i den palliative fasen kan være det palliative teamet på sykehuset, kommunalt palliativt team der dette finnes, kreftkoordinator, hjemmesykepleie, fysioterapeut, ergoterapeut, kommunepsykolog eller psykiatrisk sykepleier.
Fastlegene kommuniserer hovedsakelig digitalt med sine samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenesten. Denne digitale kommunikasjonen innbefatter henvisninger, epikriser og dialogmeldinger. Viktig informasjon skal legges i kjernejournal.