6.3. Oversikt utredning av lungekreft i spesialisthelsetjenesten

Utredningen må være tilstrekkelig omfattende til å gi svar på følgende fem punkter:

• Histologisk diagnose inkludert subgruppe og aktuelle mutasjoner (Histopatologisk diagnostikk)
• Utbredelse av sykdommen med klinisk TNM (cTNM)- og klinisk stadium (avsnitt "Utbredelse av sykdommen - prinsipper")
• Pasientens funksjonsnivå (avsnitt "Pasientens funksjonsnivå")
• Eventuell komorbiditet som kan påvirke behandlingsvalg og -mulighet (avsnitt "Utredning av komorbiditet")
• Pasientens ønske

Rekkefølge i utredningen

Ved mistanke om lungekreft skal utredning i spesialisthelsetjenesten starte med CT toraks og øvre abdomen utført med intravenøs kontrast (hvis ikke allerede tatt før henvisning). Videre utredning planlegges ut fra bildefunn, pasientens symptomer og de kliniske funn. Når utredningen er ferdig bør pasienten diskuteres i et multidisiplinært møte for valg av behandling (se Multidisiplinært team (MDT) - møte).

Første vurdering av pasienten

Anamnesen skal inneholde opplysninger om symptomer, eksponering for kreftfremkallende stoffer og eventuell komorbiditet. Ved mistanke om yrkesrelatert kreftsykdom bør pasienten henvises til arbeidsmedisinsk vurdering. Røykeanamnesen bør inneholde mengde og varighet (pakkeår). Komorbiditet som kan påvirke behandling av lungekreft utredes parallelt med kreftsykdommen. Dette gjelder spesielt (mistenkte) sykdommer i lunge, hjerte, nyrer og annen kreftsykdom. Pasientens sosiale forhold og egne tanker/ønsker rundt aktuell sykdom og evt. behandling bør også kartlegges.

Klinisk undersøkelse styres av symptomer og (mistanke om) komorbiditet, men må minimum inkludere lunge, toraks, hjerte, abdomen, collum og hud for å avdekke eventuelle metastaser.

Funksjonsstatus graderes i henhold til ECOG-reglene (se avsnitt "Pasientens funksjonsnivå").

Histologisk og/eller cytologisk diagnose – prinsipper

Generelt velges den lesjonen som er enklest å nå, og om mulig, gir mest opplysninger om utbredelse (ofte en metastase). Uansett, viktig å få nok materiale til at det kan bestemmes histologisk undertype og mutasjonsprofil.

Bronkoskopi er indisert ved sentrale lesjoner (se avsnitt om bronkoskopi i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft)

EBUS (EUS) er indisert ved kartlegging av lymfeknuter i hilus og mediastinum (se avsnitt om Endobronkial ultralyd (EBUS) i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft)

CT-veiledet biopsi er indisert ved svulster som ikke kan nås ved bronkoskopi, med eller uten radial EBUS (se avsnitt om CT- og ultralydveiledet veiledet biopsi av primærtumor i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft)

Ultralydveiledet biopsi er indisert ved perifere lunge lesjoner som ligger inntil brystveggen (se avsnitt om CT- og ultralydveiledet veiledet biopsi av primærtumor i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft)

Pleuravæske må alltid avklares med cytologisk og biokjemisk prøvetaking (se avsnitt Pleuravæskeanalyse i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft)

Metastaser (pleura, skjelett, hud, lever, binyrer, hjerne) undersøkes bare i den grad de er avgjørende for å bestemme utbredelsen av sykdommen og dermed valg av behandling.

En suspekt metastatisk lesjon som kan få avgjørende terapeutisk konsekvens anbefales avklart cytologisk/histologisk og/eller med supplerende bildediagnostikk for å styrke eller redusere mistanken om metastase. En singel metastase til f.eks. hjerne eller binyre trenger ikke utelukke kurativ tilnærming.

Utbredelse av sykdommen - prinsipper

For å bestemme utbredelsen er det først og fremst bildediagnostikk, eventuelt supplert med vevs- eller celleprøve, som er avgjørende. Utbredelsen angis etter reglene i gjeldende utgave av TNM (se avsnitt 1.6)

• CT toraks og øvre abdomen med kontrast er standard og utgangspunkt for all annen utredning. Se nærmere avsnitt CT toraks og øvre abdomen i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft.
• PET/CT er indisert for pasienter som etter CT-funn er aktuelle for potensielt kurativ behandling samt pasienter med oligometaster. Se nærmere avsnitt PET/CT i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft
• MR caput er aktuelt ved symptomer og vurderes i tillegg når funn av hjernemetastaser kan bli avgjørende for behandlingsvalg. Eksempelvis ved tentativt stadium III som vurderes for kurativ behandling, hos pasienter med SCLC, og ved adenokarsinom i stadium IV som er aktuelle for målrettet behandling. Se nærmere avsnitt MR-undersøkelser i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft
• EBUS (±EUS) er indisert ved mistanke om spredning til hilære eller mediastinale lymfeknuter hvor funnet er avgjørende for å kunne ta stilling til kirurgi (med eller uten neoadjuvant behandling). Også aktuelt ved stillingtaken til stereotaksi av primærtumor. Se nærmere avsnitt Endobronkial ultralyd (EBUS) i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft.
• Supplerende bildediagnostikk kan være aktuelt ved symptomer på innvekst i plexus brachialis (Pancoast tumor), toraksvegg, hjerte eller ryggrad hvor funnet er avgjørende for valg av behandling. Se nærmere avsnitt MR-undersøkelser og CT-undersøkelser utover CT toraks og øvre abdomen i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft.

Pasientens funksjonsnivå

Pasientens funksjonsstatus beskrives i henhold til et standardisert klassifikasjonssystem. I Norge brukes ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) -klassifikasjonen som vist i tabellen under.

Utredning av komorbiditet

Vurdering av lungefunksjonen i form av forsert spirometri og gassutveksling anbefales hos alle pasienter (se avsnitt om Lungefunksjonsundersøkelser i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft).

Vurdering av hjertefunksjonen er aktuelt før kirurgi, stråling og behandling med hjertetoksiske medikamenter (se avsnitt om Lungefunksjonsundersøkelser i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft).

Annen komorbiditet som kan få innvirkning på valg av behandling anbefales også utredet før behandlingsbeslutning.

Skjematisk oppsummering av utredningen

1. Hvis initial CT og klinikk gir mistanke om begrenset eller lokalisert sykdom (antatt stadium I-III) og pasienten er potensielt aktuell for kurativ behandling er PET/CT sterkt anbefalt for å minske risikoen for å overse metastaser.
2. Hvis CT og/eller klinikk viser ekstratorakal sykdom, pleurametastaser, pleuravæske eller kontralaterale lungemetastaser, er pasienten uaktuell for kurativ behandling (med unntak av solitære binyre- og hjernemetastaser). Det neste skritt er da å ta en biopsi av den best tilgjengelige lesjonen. Ofte vil det mest effektive være å ta biopsi av en metastase (diagnostikk og stadium i ett). PET/CT vil sjelden bidra med avgjørende tilleggsopplysninger hos disse pasientene.
3. Ventetid på PET/CT bør ikke forsinke videre diagnostikk unødig. Ved lang ventetid kan man ta utgangspunkt i funnene på CT toraks og øvre abdomen for valg av beste sted å ta biopsi og/eller cytologi.
4. Biopsi av primærlesjon (T) er aktuelt hvis det ikke er mistanke om spredning til lokale lymfeknuter (N+) eller når T ligger enklest tilgjengelig for diagnostisk avklaring.
5. Cytologi av hilære/mediastinale lymfeknuter (N) ved hjelp av EBUS eller EUS er aktuelt når det får avgjørende betydning for valg av behandling. Se Figur 9.
6. I henhold til Helsedirektoratets anbefaling for tidsbruk bør en utredning i de fleste tilfeller være ferdig innen 21 kalenderdager (se kapittel 5). Tips: utredningen går raskere hvis man bestiller prosedyrer parallelt og ikke suksessivt.

Forslag til utredningsalgoritme:

Etter innledende CT toraks og øvre abdomen med i.v. kontrast og en klinisk vurdering av om pasienten er tjent med videre utredning, foreslås det å dele pasientene inn i fire undergrupper som vist i figuren. Neste trinn vil være å vurdere hvor biopsi/cytologi enklest tas (ikke vist i figuren), bestille PET/CT og eventuell EBUS og MR caput. Rekkefølgen bestemmes i det enkelte tilfellet, men PET/CT anbefales før EBUS. Individuelle forhold skal alltid vektlegges. Modellen er et forslag og ikke en absolutt fasit. Tanken er også at man utreder mest mulig parallelt, altså at alle aktuelle undersøkelser bestilles når svaret på den innledende diagnostiske CT toraks med øvre abdomen foreligger. Figuren tar heller ikke inn i seg biopsering av primærtumor og/eller metastaser.

Begrunnelse for algoritmen:

• Gruppe 1 til venstre: Sjansen for å få finne okkulte metastaser i lokale lymfeknuter er <6% (Leong, Loveland, Gorelik, Irving, & Steinfort, 2019) og for å finne okkulte hjernemetastaser <1-4% hvorfor EBUS og MR caput ikke anbefales (Kim et al., 2020; Yang et al., 2019).
• Gruppe 2 fra venstre: EBUS anbefales dels fordi sjansen for å påvise N2/N3 ved antatt N1 er i prospektive studier vist å være rundt 20% (Leong et al., 2019), dels for å bekrefte/avkrefte funn på CT og PET med tanke på å avgjøre om pasienten skal kunne tilbys kirurgi (endelig N0-1(2)) og om neoadjuvant behandling er aktuelt (N1-2). MR caput bør vurderes spesielt i stadium III, da sjansen for å finne okkulte metastaser i initialt antatt stadium III i enkelte studier er vist å være opptil 23%, mens ved initialt antatt stadium II er tilsvarende tall 9% - dog en asiatisk studie, med høy andel aldri-røykere med EGFR-/ALK-positiv sykdom (Yang et al., 2019). I et norsk upublisert materiale (opererte ved OUS-Rikshospitalet i perioden 2006-2018) utviklet 13,8% av opererte lungekreftpasienter i stadium II (n=280) hjernemetastaser, etter median 15,6 mndr. Kun 1,8% fikk påvist hjernemetastaser første halvår etter operasjonen.
• Gruppe 3 fra venstre: EBUS anbefales for å bekrefte/avkrefte N3 sykdom hvis tvil om suspekte funn på CT og/eller PET kan skyldes reaktive lymfeknuter/annen sykdom. MR caput er viktig for å utelukke mistenkte og/eller okkulte hjernemetastaser da dette vil gjøre pasienten uaktuell for behandling med kurativ intensjon.
• Gruppe 4 fra venstre: Ved suspekt utbredt sykdom vil EBUS sjelden gi tilleggsinformasjon.  Unntak er de tilfellene hvor EBUS utføres for enklest mulig å framskaffe cytologisk materiale til patologisk diagnose. MR caput anbefales da hjernemetastaser forekommer hos 27% av norske pasienter med multiple metastaser (M1c) (Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft)