11.5. Kjemoterapi

Praktisk gjennomføring av behandling etter RAPIDO-regimet

I RAPIDO-studien var det to mulige kjemoterapi-regimer etter kort strålebehandling 5 Gy x 5, enten 6 CAPOX kurer eller alternativt 9 kurer med FOLFOX-4. I våre retningsinjer har vi helt gått over til å benytte modifisert FOLFOX-6. Det har vært diskusjoner om antall kurer preoperativt, og effekt versus toksisitet. Dette er godt dokumentert i Radiotherapy and Oncology i 2020 (van der Valk et al., 2020), og viser et ca gjennomsnitt på 5 kurer CAPOX. Figuren under viser andelen pasienter som fikk de ulike behandlingsalternativer i eksperimentell arm.

Det er foreløpig lite dokumentasjon fra andre studier vedrørende kort strålebehandling med påfølgende kjemoterapi, men to studier er ferdig inkludert, og vil forhåpentligvis publiseres relativt snart. Det er en kinesisk fase III-studie STELLAR (n=599) og den svenske fase II studien LARCTUS (n=ca 450), som ble startet i forlengelsen av RAPIDO. Begge studier benyttet 4 CAPOX preoperativt. Behandlingsopplegg med justering av antallet kjemoterapi-kurer preoperativt basert på toksistet og compliance:

Uke 1: Kort strålebehandling 5 Gy x 5
Uke 3–20 (3–14): Kjemoterapi med CAPOX x 4–6 eller FOLFOX x 6–9.
Uke 22–24 (16–18): Kirurgi 2–4 uker etter siste kur med kjemoterapi

CAPOX-kur har varighet 3 uker, FOLFOX-kur 2 uker.

Ved usikkerhet om resektabilitet kan en vurdere boost til GTV + 1 cm med 2 Gy x 2–3.

MR bekken kan evt. tas etter 2–3 kurer hvis usikkerhet om tumorprogresjon/effekt.

CAPOX: Kapecitabin 1000 mg/m² peroralt dag 1–14, Oxaliplatin 130 mg/m² i.v. dag 1, pause fra behandling dag 15–21. Intervall mellom kurene 3 uker.

mFOLFOX(6): Oxaliplatin 85 mg/m² i.v. dag 1, Calciumfolinat 400 mg/m² i.v. dag 1, bolus Fluorouracil 400 mg/m² i.v. dag 1, Fluorouracil 2400 mg/m² i.v. i 46–48 timer på Baxterpumpe. Intervall mellom kurene 2 uker.

Kjemoradioterapi til 50 Gy

Ved standard kjemoradioterapi gis kjemoterapi konkomitant med strålebehandling for bedre effekt. Det brukes noe reduserte doser for enten kapecitabin eller nordisk FLV, for å redusere toksistet av behandlingen.

Dosering: Kapecitabin tabletter, 825 mg/m², tas morgen og kveld alle dagene med stråle­behandling. Alternativt FLv-stråle med 5-FU i.v. 400 mg/m² og Calciumfolinat 100 mg i.v. gitt ca 30–45 min før strålebehandling to påfølgende dager i uke 1, 3 og 5.

Anbefaling vedrørende DPYD-test

• Det anbefales at svar på DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før behandling med 5-FU/kapecitabin (se kapittel Medikamentell behandlingsstrategi, avsnitt Molekylær og DPYD diagnostikk). Ved påvist mutasjon følges gjeldende retningslinjer med hensyn til utelating eller dosereduksjon av 5-FU basert kjemoterapi.

Evaluering av respons

Kort strålebehandling 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi:
MR rektum/ bekken, CT thorax/abdomen/bekken og eventuelt rektoskopi 4–8 uker etter avsluttet behandling. Hvis det er progresjon av tumor, må pasienten opereres snarest. Ved respons på strålebehandling planlegges operasjon utført ca 8–12 uker etter fullført strålebehandling. 

RAPIDO-regimet:
MR rektum/ bekken og CT thorax/abdomen/ bekken gjøres 1–2 uker etter at siste kurdag er avsluttet. Eventuelt også ny rektoskopi.

Hvis operasjon planlegges på annet sykehus enn der kjemoterapi administreres, så er det viktig med tydelig logistikk rundt rekvirering av røntgenundersøkelser og oppmelding til diskusjon på MDT møte der operasjon skal utføres.