Helsehjelpen skal være til barnets beste. Helsetjenesten og helsepersonell skal sørge for at barn/unge med kjønnsinkongruens får oppfylt sine pasientrettigheter
Helsepersonell skal gi omsorgsfull hjelp, informasjon og legge til rette for at barn/ungdom medvirker og tar avgjørelser om egen helse. Informasjon og medvirkning skal tilpasses alder, psykisk tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn.
Helsehjelpen skal organiseres slik at kravet til faglig forsvarlighet kan ivaretas.
Pasienter under 18 år med behov for helsehjelp fra ulike tjenester eller tjenestenivå skal få tilbud om individuell plan. Det skal legges til rette for gode overganger der ansvaret for pasientens tjenestetilbud endrer seg etter fylte 18 år.
Barn og ungdom som opplever støtte fra familie og sitt nærmiljø, har bedre psykisk helse og mestrer utfordringene med kjønnsinkongruens bedre. Dette har betydning for psykisk helse på lang sikt (1). Forslag til hvordan helsepersonell møter barn og unge og deres foresatte er beskrevet i flere internasjonale retningslinjer (1-3).
Internasjonale retningslinjer anbefaler at helsetjenesten bør hjelpe omsorgspersoner og den øvrige familien til å ha en aksepterende og støttende holdning til barn eller ungdom med kjønnsinkongruens. Helsetjenesten bør støtte omsorgspersonene i å håndtere usikkerhet vedrørende barnets fremtidige kjønnsidentitet. Helsetjenesten bør hjelpe barnet eller ungdommen å utforske sin kjønnsidentitet og utvikle et positivt selvbilde (3). Utforskningen bør være uten forutsetninger og antagelser om at barnet selv opplever å tilhøre en bestemt kjønnsidentitet. Holdningen er hovedsakelig at barn som leker og «eksperimenterer» med kjønnsroller og kjønnsuttrykk må fritt få lov til å uttrykke seg i de rollene de velger. Barn og ungdom som opplever kjønnsinkongruens bør få hjelp og støtte fra helsepersonell som jobber i tverrfaglige team/nettverk for en individuell behovsvurdering.
Tilnærmingen er at barn må få mulighet til å uttrykke seg fritt og utvikle en trygg identitet uten sykeliggjøring, selv om omgivelsene kan oppleve det som utfordrende at barn og unge bryter med normer for kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk.
Foreldre og foresatte
Foreldre har omsorgsansvar for sine barn frem til de er fylt 18 år. I dette ligger plikt til å gi omsorg og omtanke og til å ta vare på barnet. Den helserettslige myndighetsalderen er 16 år. Frem til dette skal foreldre som hovedregel ha god og grundig informasjon om den hjelpen som gis til barnet for å kunne ta vare på, og følge opp barnet på best mulig måte. Når ungdommen er mellom 16 og 18 år skal foreldrene ha den informasjonen som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret.
De fleste som opplever kjønnsinkongruens i barndommen vil senere i livet ha en kjønnsidentitet tilsvarende sitt fødselskjønn (2;3). Det er ikke uvanlig at barn utforsker og krysser normer og forventninger som er tillagt kjønnsoppfatninger, og at barna leker og uttrykker at de vil være, eller at de har tilhørt, det motsatte kjønn. I kodeteksten for kjønnsinkongruens hos barn og unge presiseres det at diagnosen kan ikke stilles på bakgrunn av oppførsel eller preferanser utenfor normen for det tildelte kjønn alene. Et varig og fast ønske om å tilhøre en annen kjønnsidentitet er allikevel uvanlig, men tilhører en normal variasjon.
For helsepersonell er det er viktig å samtale med foreldre/foresatte og barnet om de eventuelle positive og negative sosiale konsekvensene det kan medføre å endre kjønnsuttrykk, navn og eventuelt juridisk kjønn. Majoriteten av de yngre barna kommer ikke til å ha et bestående ønske om å endre kjønnsuttrykk.
Det er normalt at barn/ungdom er i tvil om hva de skal tenke, blant annet om kjønnsidentitet. Generelt er det nødvendig at foreldre/foresatte og helsepersonell er åpne og nysgjerrige på hva barnet tenker og føler om egen kjønnsidentitet. Barn og unge trenger trygge og kloke voksne å «skyggebokse» sammen med, men som allikevel er lyttende og støttende. Dette er viktig i forbindelse med utprøving og utforsking av kjønnsuttrykk og der det uttrykkes usikkerhet. Det finnes ingen tester eller modeller som kan forutsi hvem som vil ha en vedvarende kjønnsinkongruens og oppleve helseplager med behov for helsehjelp i voksen alder.
Barn og ungdom fra 12 til 16 år tar kontakt med helse- og omsorgstjenesten i fortrolighet for generell informasjon om mange ulike spørsmål. Det er viktig å gjøre en grundig vurdering om pasientens foreldre/foresatte skal informeres dersom pasienten selv ikke ønsker det, hvis helsetjenesten vurderer det er behov for å starte helsehjelp. Se under «Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på».
Praktiske og generelle råd til helsepersonell
- Helsepersonell med omsorgsfull, aksepterende og anerkjennende kommunikasjon støtter foreldre/foresatte. På denne måten bidrar helsepersonell til at foreldre/foresatte lettere aksepterer barnets utvikling. Helsepersonell bidrar også med hjelp og støtte til barnets nettverk: venner, barnehage/skole og fritidsaktiviteter med informasjon, kunnskap og positive holdninger til kjønnsmangfold.
- Helsepersonell bidrar til et positivt selvbilde, en god selvfølelse og stolthet hos barnet/ungdommen ved å akseptere barnet/ungdommen slik det uttrykker seg og ønsker å være. Helsepersonell hjelper barn og ungdom til å utvikle stolthet over kjønnsidentiteten sin, samt støtte beslutningen om å leve ut kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Barn og voksne får informasjon og lærer strategier for adferd og sosialt samspill ved behov.
- Helsepersonell legger til rette for at barnets meninger blir hørt og meningene tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.
- Av medikamentell behandling er det ikke aktuelt å tilby annet enn pubertetsutsettende behandling til barn før pubertet starter (se anbefaling i kapittel Utredning, behandling og oppfølging).
- Aktuell informasjon tilbys ved behov og tilpasses barnets/ungdommens alder og modenhet:
- psykososial støtte, samtale og rådgiving for å utforske kjønnsidentitet og redusere psykisk uhelse, sexologisk rådgiving
- psykososial støtte til foreldre/foresatte og pårørende
- likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner, støttegrupper og aktiviteter
- hjelpemidler for å lindre plager og fremme en trygg identitet
- kjønnsbekreftende behandling
- pubertetsutsettende hormoner
- feminiserende/maskuliniserende hormoner
- psykososial støtte i utredning, behandling og oppfølging
Psykiske lidelser
Det er egne pakkeforløp for Psykiske lidelser barn og unge. Barn og unge henvises til psykisk helsevern dersom det er tegn på eller mistanke om psykisk lidelse med behov for oppfølging. Kjønnsinkongruens er i seg selv ingen grunn til henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for barn og unge anbefaler at barn henvises på grunnlag av barnets helhetlige situasjon når det er en risiko for å utvikle en psykisk lidelse, ikke bare på grunn av symptomer hos barnet. Det vil si at spesialisthelsetjenesten sammen med den kommunale helse- og omsorgstjeneste oppfordres til å ha spesiell oppmerksomhet overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser.
Barn og unge med kjønnsinkongruens utgjør en gruppe der det kan være økt risiko for å utvikle en psykisk lidelse. Barn og ungdom som trenger det, henvises fra fastlege til spesialisthelsetjenesten for en vurdering. Etter vurderingen kan det være aktuelt med videre kontakt i spesialisthelsetjenesten eller etablering av kontakt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Det er ingen egen prioriteringsveileder for barn og unge med kjønnsinkongruens. Prioriteringsveilederne er ment å dekke de fleste av henvisningene, om lag 75-80 prosent av henvisningstypene. Alle henvisninger vurderes mot vilkårene i prioriteringsforskriften: Alvorlighet, forventet nytte og rimelig forhold mellom nytte og kostnader. Det gjelder også henvisninger for kjønnsinkongruens. Selv om kjønnsinkongruens ikke omfattes av en egen prioriteringsveileder skal pasientene prioriteres. Pasientene skal vurderes individuelt mot prioriteringsvilkårene.
Endring av juridisk kjønn
Personer som har fylt 16 år har lovfestet rett til selvbestemt juridisk kjønn. Dette er i seg selv et kjønnsbekreftende og reversibelt tiltak. Lov om endring av juridisk kjønn § 4 (lovdata.no) bestemmer: «Barn som har fylt 16 år kan selv søke om endring av juridisk kjønn. Barn mellom 6 og 16 år må søke om endring av juridisk kjønn sammen med den eller de som har foreldre-/foresatte-ansvar for barnet. Dersom foreldre/foresatte har felles foreldre-/foresatte-ansvar, men søknaden fremmes sammen med bare en av dem, endres det juridiske kjønnet dersom dette er til barnets beste.
Søknad om endring av juridisk kjønn for barn under 6 år fremmes av den eller de som har foreldre-/foresatte-ansvar for barnet. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter om det saken gjelder, skal informeres og gis mulighet til å uttale seg før søknaden fremmes. Det er et vilkår for endring at barnet har en medfødt usikker somatisk kjønnsutvikling. Søker må legge frem dokumentasjon på tilstanden fra helsepersonell.»
Søknad om endring av juridisk kjønn behandles av skattekontoret (folkeregistermyndighetene) se skjema for endring av juridisk kjønn (skatteetaten.no).
Informasjon om vedtak, veiledning, praktisk informasjon og veiledning se Endring av juridisk kjønn (helsenorge.no).
Klageinstans for saker om endring av juridisk kjønn er Fylkesmannen i Oslo og Viken.
Aktuell informasjon – barn og unge
Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av gjeldende helserettslige regler og utredningen Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (regjeringen.no, PDF).
Se begrunnelse i anbefalingen «Helsetjenesten og helsepersonell skal sørge for at personer med kjønnsinkongruens får oppfylt sine pasientrettigheter. Helsehjelpen skal være faglig forsvarlig og ivareta pasientens rett til medvirkning og selvbestemmelse».
Barnekonvensjonen (BK)
Barnekonvensjonen er inkorporert i norsk rett, jf. menneskerettsloven § 2 første ledd nr. 4 (lovdata.no).
Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn, i vurderingen inngår blant annet barnets eget syn, retten til identitet, privatliv, helse og utvikling (FNs barnekomite, generell kommentar nr 14 om barnets beste). Denne retten følger også av grunnlovens § 104 (lovdata.no) annet ledd.
Staten har etter artikkel 6 plikt til i størst mulig utstrekning å sikre barnets overlevelse og utvikling. Behandling for kjønnsinkongruens dreier seg om barnets utvikling på flere måter. Behandlingen fremmer den kjønnsidentiteten barnet gir uttrykk for, og kan dermed bidra til å bedre barnets psykologiske utvikling. På den annen side kan pubertetsutsettende legemidler endre barnets utvikling. Disse forholdene må tas i betraktning når behandling vurderes.
Barnet har etter artikkel 8 rett til å bevare sin identitet uten innblanding. Kjønnsidentitet er en del av et barns identitet. Retten til å «bevare» sin identitet innebærer likevel neppe i seg selv en rett til å få gjennomført behandling for å endre kjønnsuttrykk i tråd med kjønnsidentiteten, men kommer inn i den helhetlige vurderingen av om det finnes en rett til behandling.
Etter artikkel 16 har barnet rett til ikke å bli utsatt for vilkårlig eller ulovlig innblanding i sitt privatliv. Den gir en viss grad av selvbestemmelsesrett over forhold som faller inn under privatlivet, økende med barnets alder og modenhet. I ganske stor grad er det likevel i orden at foreldre/foresatte treffer medisinske avgjørelser for sine barn, inntil barnet selv er i stand til å treffe dem. Evnen til å bestemme selv vil utvikles gradvis og kan avhenge av den rådgivningen barnet får. Retten til privatliv gir ingen klar rett til å bestemme selv fra en bestemt alder, men kan være et argument for å legge stor vekt på barnets egen mening, se nedenfor. Artikkel 16 gir heller ikke i seg selv noen rett til behandling for kjønnsinkongruens.
Artikkel 24 om barnets rett til helse, gir barnet rett til å nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Målet for helsehjelpen skal være en tilstand av komplett fysisk, psykisk og sosialt velvære, ikke bare fravær av sykdom eller lyte. FNs barnekomité har sluttet seg til WHOs definisjon av helse (4). Artikkelen gir likevel ingen sterk individuell rett til behandling. Etter barnekonvensjonen artikkel 4 stilles det større krav til et land som Norge enn til land med mindre ressurser. Det er ikke klart at Norge etter denne artikkelen har plikt til å tilby kjønnsbekreftende behandling til barn, men når behandlingen først finnes og tilbys til voksne, kan den ikke nektes barn ut fra ressurshensyn. Om det enkelte barn skal ha slik behandling, må vurderes individuelt, ut fra faglige indikasjoner og en helhetsvurdering av barnets beste.
Barnets beste-prinsippet har Grunnlovs rang. Rettigheten er formulert slik: «Ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn.» Bestemmelsen pålegger forvaltning og tjenester en plikt til å foreta en barnets beste-vurdering i forbindelse med alle avgjørelser som kan berøre et konkret barn, en bestemt gruppe barn eller barn generelt. Det som etter en helhetsvurdering er best for barnet, skal tillegges vekt som et grunnleggende hensyn i alle avgjørelser. I et forhold som er av så personlig karakter for barnet og som så sterkt angår dets identitet og utvikling som kjønnsinkongruens, taler mye for at barnets beste ikke bare må være tungtveiende, men avgjørende.
Barnets mening skal inngå i vurderingen av barnets beste. Barnet har rett til å uttrykke sitt syn i alle forhold som vedrører det og få sin mening vektlagt. Behandling for kjønnsinkongruens vil ikke være aktuelt hvis ikke barnet selv ønsker det. For barn som ønsker behandling, vil det spille en rolle for vurderingen av barnets beste hvor sterkt barnets ønske er, og hvor fast det har vært over tid. Barnets ønske vil normalt få større vekt jo eldre barnet er, særlig i lys av barnets modenhet og evne til å ta inn over seg alvoret i en slik beslutning og til å reflektere over de ulike sidene av den. God informasjon er helt avgjørende for at barnet skal kunne gjøre seg opp en mening.
Særskilte bestemmelser for barn og ungdom
Rett til medvirkning
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no) bestemmer at pasienter og brukere har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsehjelp. Det er en forutsetning at det blir gitt god informasjon, slik at pasienten skal kunne medvirke.
Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienter og brukere. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet.
For personer med kjønnsinkongruens er det særlig viktig at helse- og omsorgstjenestene sikrer at de får oppfylt sin rett etter bestemmelsen til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenester, undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Rett til informasjon
Helsepersonellet må være bevisst at det foreligger egne regler for informasjon til barn og unge. Barn og unge med kjønnsinkongruens vil ofte ha et stort behov for informasjon.
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no) at pasienten skal ha nødvendig informasjon for å få innsikt i egen helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Det skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.
Slik informasjon er særlig viktig når det er tale om inngripende og irreversibel helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens. Helsepersonell må etter bestemmelsen legge til rette for nok tid til å sikre at pasienten har forstått informasjonen, og til å ta et informert valg om man ønsker behandlingen. Når det gjelder informasjon til barn og unge må helsepersonellet sette av mer tid enn til voksne pasienter, som antas at tar til seg informasjonen enklere. Det vises til at det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 (lovdata.no) at informasjonen skal tilpasses mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte.
Foreldres rett til informasjon
Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no) første ledd skal foreldre, med barn under 16 år, ha samme informasjon som pasienten.
Barn over 12 år og under 16 år som oppsøker helse- og omsorgstjenestene for spørsmål, råd og veiledning om kjønnsinkongruens, kan likevel ta kontakt med helse- og omsorgstjenestene i fortrolighet for å få generell informasjon.
Fra hovedregelen om foreldres rett til informasjon er det gjort to unntak:
- Helsepersonellet skal etter bestemmelsens andre ledd ikke informere foreldrene til pasienter mellom 12 og 16 år, hvis pasienten ikke ønsker det av grunner som bør respekteres. Slike grunner kan være motsetningsforhold mellom barn og foreldre, eller der barnet har grunn til å frykte sterke represalier eller fordømmelse dersom foreldrene blir kjent med at barnet har oppsøkt helsehjelp. Helsepersonell kan allikevel ikke unnlate å informere foreldrene om alvorlige psykiske lidelser, fare for selvskading, redusert utvikling, omgang med ulovlige rusmidler eller større fysiske skader.
- Etter bestemmelsens tredje ledd skal informasjon ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret, uavhengig av pasientens eller brukerens alder dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot det. Dette er en snever unntaksregel som kun skal benyttes dersom «tungtveiende hensyn til pasienten taler imot å dele informasjonen. »
Av forarbeidene fremgår det at en alvorlig omsorgssviktsituasjon eller annen situasjon med alvorlig uro eller belastning, for eksempel knyttet til kjønnsidentitet, seksualitet eller psykososiale forhold er eksempler på slike tungtveiende hensyn.
For pasienter over 16 år skal foreldrene varsles dersom det er nødvendig for å ivareta foreldreansvaret, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 fjerde ledd (lovdata.no).
I tilfeller der det ikke er tilrådelig å informere pasientens foreldre, må det vurderes om det foreligger opplysningsplikt til barnevernet. Dersom det foreligger opplysningsplikt til barnevernet skal opplysningene videreformidles uavhengig om barnet samtykker eller ikke, slik at barnevernet kan undersøke saken og sørge for at barnets interesser ivaretas, jf. helsepersonelloven § 3-4 (lovdata.no).
Rett til medvirkning
Nærmeste pårørende kan ha rett til å medvirke sammen med barn etter pasient- og brukerettighetsloven § 3-1 tredje ledd (lovdata.no), dersom pasienten ikke er samtykkekompetent. Se avsnitt om samtykke til helsehjelp.
Samtykke til helsehjelp
Den helserettslige myndighetsalderen er 16 år. Fram til barnet fyller 16 år samtykker foreldre eller andre med foreldreansvar som hovedregel til helsehjelp på vegne av barnet. Jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 (lovdata.no).
Selv når foreldrene har den helserettslige samtykkekompetansen skal barnet høres jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no), som bestemmer at barn skal høres fra det er i stand til å danne seg egne synspunkter på det samtykket dreier seg om. Foreldrene skal gi barnet informasjon og anledning til å si sin mening før de avgjør spørsmål om å samtykke til helsehjelp, og det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet. Videre skal det legges stor vekt på hva barnet mener fra barnet er fylt 12 år. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven: Pasient og brukerrettighetsloven med kommentarer.
Fra fylte 16 år er hovedregelen at ungdommen selv kan samtykke. Dette gjelder imidlertid ikke dersom det følger av «tiltakets art». Som utgangspunkt kan derfor ikke ungdom mellom 16 og 18 år selv beslutte inngripende og irreversible inngrep.
Dersom unntaksreglene om å unnta informasjon fra foreldre anvendes, kan barn mellom 12 og 16 år selv samtykke til helsehjelp. Barn under 12 år vil ikke kunne samtykke til helsehjelp, selv om vilkåret for å unnta informasjon fra foreldre er oppfylt.
Samhandling og koordinerte tjenester – individuell plan
Personer med kjønnsinkongruens kan i mange tilfeller ha behov for ulike tjenester og behov for å samarbeide med andre etater enn bare helse- og omsorgstjenestene. Det følger videre av forsvarlighetskravet i både helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at tjenestene skal være helhetlige og koordinerte.
Som utgangspunkt vil denne pasientgruppen ofte oppfylle vilkårene om behov for langvarige og koordinerte tjenester som gir rett til individuell plan i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 (lovdata.no) for å få individuell plan. Det er på denne bakgrunn at det anbefales at personer med behov for helsehjelp fra ulike nivåer tilbys individuell plan. Helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) andre ledd, bestemmer at helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når pasienten har rett til det.
Referanser
- Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian Standards of Care and Treatment Guidelines For trans and gender diverse children and adolescents. Melbourne, Australia: The Royal Children’s Hospital; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/adolescent-medicine/australian-standards-of-care-and-treatment-guidelines-for-trans-and-gender-diverse-children-and-adolescents.pdf
- Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative. 7. utg. World Professional Association for Transgender Health; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Norwegian.pdf
- Socialstyrelsen. God vård av barn och ungdomar med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-6.pdf
- World Health Organization. Constitution of the World Health Organizatioen. New York: World Health Organization; 1946. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/about/who-we-are/constitution
Sist faglig oppdatert: 23. juni 2020 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2020). Helsehjelpen skal være til barnets beste. Helsetjenesten og helsepersonell skal sørge for at barn/unge med kjønnsinkongruens får oppfylt sine pasientrettigheter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 23. juni 2020, lest 27. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kjonnsinkongruens/pasientrettigheter-og-helsehjelp-til-personer-med-kjonnsinkongruens/helsehjelpen-skal-vaere-til-barnets-beste-helsetjenesten-og-helsepersonell-skal-sorge-for-at-barn-unge-med-kjonnsinkongruens-far-oppfylt-sine-pasientrettigheter