13.2. Strålebehandling

Strålebehandling kan benyttes for lokoregional sykdomskontroll og palliasjon.

Tidligere ikke strålebehandlet pasienter

Vurderes som i primær situasjon, se Strålebehandling, i kapittel Generelt om behandling av lokalisert sykdom og kurativ behandling.

Rebestråling

Det er lite evidens for rebestråling av PEC ved residiverende hode-/halskreft eller second primaries i hode/hals regionen. Svulster som skal rebestråles bør helst være små. Chen og medarbeidere fant at den enenste prediktive parameter for lokalt residiv etter rebestråling var volumet av PTV. For pasienter med svulster mindre en 27 cm³ var 2 års lokal kontroll 80% (Chen et al., 2011). Faktorer man må ta hensyn til er tid fra primær strålebehandling, tidligere gitt stråledose, grad av overlapp med tidligere strålevolum, grad av stråleforandringer/fibrose etter tidligere behandling og hvor stort volum man tenker å bestråle. Pasienter med sekvele som osteoradionekrose (ORN), eksponert benvev, uttalt fibrose på hals og uttalt dysfagi, egner seg ikke (Cacicedo et al., 2014; C. C. Wang, 1994). Når det gjelder tid fra tidligere strålebehandling, anbefales det at det har gått minimum 6 måneder, men det finnes ingen velbegrunnet nedre grense (Cacicedo et al., 2014).

Ved kurativt siktemål bør stråledose optimalt være 60-70 Gy (Strojan et al., 2015).

Hyperfraksjonering bør overveies for å redusere risikoen for senbivirkninger. Mye brukt er 1.5 Gy x 2 x 20, 10 fx/uke, gitt kontinuerlig, eventuelt med 1 ukes pause halvveis (De Crevoisier et al., 1998; Spencer et al., 2008). Det optimale fraksjonsregimet for rebehandling er foreløpig uavklart (Y. S. Kim, 2017). Vanligvis defineres CTV med 5 mm margin til GTV; elektive lymfeknuter utelates.

Rebestråling anbefales gitt i kliniske protokoller på grunn av manglende dokumentasjon (C. C. Wang, 1994).

Palliativ strålebehandling

Ikke alle pasienter er kandidater for kurativ behandling verken i primær situasjon eller ved lokoregionalt residiv. På grunn av lokalisasjon og betydelig morbiditet ved lokal ukontrollert sykdom, vil man likevel ofte tilstrebe så god lokal kontroll som mulig selv i en palliativ totalsituasjon. Dette medfører at man har en noe høyere aksept for toksisitet av den palliative lokalbehandlingen hos pasienter i god allmenntilstand og relativt lengre forventet levetid.

Det finnes ikke randomiserte fase III studier til hjelp ved valg av fraksjonering/dose i palliativ situsjon. En rekke fraksjoneringsmønstre og doser er beskrevet i litteraturen (Shahid Iqbal et al., 2018). Både pasientrelaterte faktorer (inkludert geografi og hvorvidt pasienten kan være ambulant) og tumor-relaterte faktorer (bestrålt volum, tidligere bestråling) har betydning for valg.

Tradisjonelt har man i Norge benyttet mye kontinuerlig terapi (som 2 Gy x 20-25, 2,5 Gy x 15-20, 3 Gy x 10-15), men regimene er forbundet med relativt høy toksisitet i slimhinner, og tar lang tid (Agarwal et al., 2008).

Det er sett adekvate responser på mer splittet terapi for eksempel Quad-Shot (Corry et al., 2005), 6Gy x 5/2f/uke (Porceddu et al., 2007) eller danske 4 Gy x 10-14/2 f/uke (Maare et al., 2014), hvor målet er å holde seg under «mukosittnivå» samtidig som man vurderer pasienten underveis og har mulighet til å oppnå en relativt høy biologisk dose.Ved dårlige pasienter kan regimer 4(-5) Gy x 5 (over en uke) være aktuelle for å bruke minst mulig tid. Eventuelt inntil 8 Gy x 1-2 (max 1f/uke) for å kontrollere tumorassosiert blødning.

Anbefalinger:

• Svulster som skal rebestråles bør helst være små.
• Områder som skal rebestråles bør ikke bære preg av kronisk stråleskade/fibrose.
• Pasienter med sekvele som osteoradionekrose (ORN), eksponert benvev, uttalt fibrose på hals og uttalt dysfagi, egner seg ikke.
• Ved kurativt siktemål bør stråledosen optimalt være 60–70 Gy. Mye brukt er 1.5 Gy x 2 x 20, 10 fx/uke gitt kontinuerlig, ev. med 1 ukes pause halvveis (De Crevoisier et al., 1998; Spencer et al., 2008). Det optimale fraksjoneringsregime for rebehandling er foreløpig uavklart.
• Vanligvis defineres CTV med 5 mm margin til GTV – elektive lymfeknuter utelates.