9.2. Strålebehandling

Det viktigste ved strålebehandling er å sørge for adekvat dekning av makroskopisk tumorvev med risikoområder (lokal mikroskopisk ekstensjon og ev. subklinisk regional sykdom). All stråle­behandling må baseres på CT-doseplan, primært for å beregne og avlevere dose. Dernest for å redusere sjansene for «geographic miss» og for å redusere strålebelastning til risikoorganer.

Inntegning

For inntegning av de respektive volum anbefales å følge terminologien nedfelt i Teknisk dokument nummer 14 fra Direktoratet for stråleverns og atomsikkerhet (Faglige anbefalinger for nomenklatur for volumer i stråleterapi, 2019).

GTV (Gross Tumor Volume): Dette er den palperbare eller synlige/ demonstrerbare utstrekning av malign vekst (i øyeblikksbilde). GTV består av primærtumor (GTVp) og metastatiske lymfeknuter (GTVn). CTV (Clinical Target Volume): Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk sykdom (i øyeblikksbilde). CTV modifiseres i forhold til naturlige barrierer, som f.eks. luftsøyle, intakt ben/brusk og muskel fascier, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon (Grégoire et al., 2018). Det understrekes at GTV og CTV er anatomiske volum (definert i forhold til pasienten).

PTV (Planning Target Volume): Dette er også et geometrisk volum med en Setup Margin (SM) som tar hensyn til variasjon i pasientopplegging, organbeveglighet og feltinnstilling. SM vil være karakteristisk for hver enkelt institusjon, og bør være basert på institusjonens kvalitetssikringsprogram.

For inntegning av lymfeknuteregioner (Nivåer I – Xb, figur 9.1) mtp. elektiv bestråling, henvises det til Gregoire et al (Gregoire et al., 2014) og Biau et al (Biau et al., 2019).

Inntegning av målvolum ved primær strålebehandling av PEC

CTV til høyrisikovolum (CTV1/CTV<dose>) omfatter primærtumor (GTV-p) og makroskopisk involverte lymfeknuter (GTV-n) med 5 mm konsentrisk margin. CTV til intermediærrisiko volum (CTV2/ CTV<dose>) inneholder CTV høyrisikovolum og det volum utenfor CTV1 som har høyest risiko for subklinisk spredning. Omfatter som utgangspunkt CTV1 med 5 mm konsentrisk margin. I tillegg kommer områder med mulig risiko for subklinisk sykdom, CTVe (elektiv, lavrisiko volum, CTV3).

Inntegning av målvolum ved postopertiv strålebehandling av PEC

Postoperativ strålebehandling gis vanligvis ved T3/4 og/eller N+ sykdom, samt ved ufri (< 1 mm)/knapp (1 – 3 mm) margin eller perinodal vekst (ENE) (Simon et al., 2018). Det kan også være aktuelt med postoperativ strålebehandling i andre situasjoner.

CTV omfatter makroskopisk og/eller mikroskopisk non-radikalt opererte områder og selve tumorseng (primær/lymfeknute) med tilpasset margin (Biau et al., 2019).  Elektive lymfeknuter vurderes individuelt. I den grad det er mulig kan det være til god hjelp og fusjonere preoperative CT/MR bilder med CT doseplan for definisjon av tumorseng.

Fraksjonering

Primær strålebehandling ved PEC

Standard fraksjonering har vært 2 Gy x 35, i alt 70 Gy til PTV, over 7 uker.

I 2006 publiserte Bourhis og medarbeidere en metaanalyse vedrørende non-standard fraksjonering av ØNH-kreft (Bourhis et al., 2006). Non-standard fraksjonering ga bedre tumorkontroll og overlevelse enn standard fraksjonering. Effekten var større for primærtumor enn for lymfeknutemetastaser. Effekten var også større for yngre pasienter og pasienter med god funksjonsstatus. 5 års overlevelse var best for hyperfraksjonert behandling (8 % bedre enn standard fraksjonering), en del lavere for akselerert fraksjonering (1.7 – 2.0 %, p = 0. 02). Tilsvarende funn er gjort i en Cochrane analyse (Baujat et al., 2010).

Effekten av hyperfraksjonering er av samme størrelsesorden som konkomitant radiokjemoterapi.

På bakgrunn av DAHANCA 6 & 7 (Overgaard et al., 2003), kan behandlingen gis akselerert, dvs. 6 fraksjoner per uke.

I dag gis behandlingen med  «Simultaneous Integrated Boost (SIB)» (SIB, 6 fx/uke), med kompensasjon for kortere  og lengere behandlingstid (ift. standard fraksjonering).

PTV høyrisiko (PTV1/PTV_68): 2.00 Gy x 34 = 68 Gy
PTV intermediærrisiko (PTV2/PTV_60): 1.76 Gy x 34 = 60 Gy
PTV lavrisiko (PTV3/PTV_50): 1.47 Gy x 34 = 50 Gy

Postoperativ strålebehandling ved PEC

Behandlingen gis med 5 fraksjoner per uke, 1, 2 eller 3 dosenivåer avhengig av risikofaktorer med eller uten konkomitant kjemoterapi.

I:
PTV_64: 2.00 Gy x 32= 64 Gy
PTV_60: 1.88 Gy x 32= 60 Gy
PTV_54: 1.69 Gy x 32 = 54 Gy

II:
PTV_60: 2 Gy x 30= 60 Gy
PTV_54: 1.8 Gy x 30 = 54 Gy

III:
PTV_50: 2 Gy x 25= 50 Gy

Risikoorganer

I aktuell region må det tas hensyn til risikoorganer. Lavest mulig dose til risikoorganer skal tilstrebes.

For inntegning av risikoorganer, henvises det til Brouwer et al. (Brouwer et al., 2015).

Veiledende toleransedoser for risikoorganer i hode/hals-regionen (Kirkpatrick, van der Kogel, & Schultheiss, 2010; Lambrecht et al., 2018).

Anbefalinger:

• For inntegning av de respektive volum, anbefales det å følge terminologien nedfelt i Teknisk dokument nummer 14 fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet.
• Strålebehandling bør gjennomføres med invers doseplanlegging.
• Boost-dosen bør gis integrert.
• For inntegning av lymfeknutenivåer mtp. elektiv bestråling, henvises det til Biau et al. (Biau et al., 2019).
• For inntegning av risikoorganer, henvises det til Brouwer et al. (Brouwer et al., 2015).
• Se også oppdatert anbefaling for inntegning av risikoorganer i CNS

Partikkelterapi av hode-/halskreft

Med partikkelterapi menes strålebehandling med partikler som protoner og karbonioner. Fordelen med partikkelbestråling er presis dosefordeling. Dette gjør det mulig å begrense dose til normalt vev, og dermed redusere risikoen for bivirkninger. Alternativt kan dosen til tumor økes, mens dosen til normal vev holdes på samme nivå som ved fotonterapi.  Strålebehandling med karbonioner gir en ytterligere gevinst med økt relativ biologisk effekt (RBE) per absorbert fysisk stråledose (Gy), sammenliknet med fotonterapi.  Data tyder på at det kan være spesielt gunstig for stråleresistent sykdom, som f. eks. langsomt voksende spyttkjertelkarsinomer (bl.a. adenoid cystisk karsinom) (Mendenhall & Li, 2013; Pommier, Combs, & Kamada, 2013).

Det er vist at protonterapi kan være nyttig for svulster nær skallebasis, som f. eks. bihulesvulster (Mendenhall & Li, 2013; Pommier et al., 2013). Hvorvidt protonterapi også bør tilbys andre anatomiske lokalisjoner i hode-hals er ikke avklart. Det pågår ulike studier for å avklare nytten. Inntil resultatene foreligger, bør protonterapi gis i klinikse studier/protokoller.

Partikkelterpi er per i dag ikke tilgjengelig i Norge. Årlig sendes ca. 50 pasienter til behandling i utlandet. Kun et fåtall av pasientene har hode-/halskreft.

I løpet av 2024 vil protonbehandling bli tilgjengelig i Norge.